自2007年非酒精性脂肪肝病（NAFLD）亞太工作組出版NAFLD評估與管理指南以來，我們對NAFLD的臨床特征和自然病史的了解已有提高，對NAFLD的評估和治療也有進展。 因此，根據新的證據，及時更新指南。

本文介紹了亞太工作組在NAFLD方面的建議。該活動得到胃腸病學與肝病學雜志基金會的支持。各位成員對特定的興趣領域內的文獻進行了系統的綜述，從而為NAFLD患者的臨床評估和管理的不同方面提出建議。然后通過面對面會議和電子郵件通信對其內容和報告進行討論。本文中的報告遵循GRADE方法。證據和建議的最終評級由多數票決定。

這些指南涵蓋了NAFLD管理的各個方面，包括診斷、篩查、評估和治療。雖然大多數證據來自被鑒定為有代謝紊亂風險并排除了其他肝臟疾病的成年人的研究，本文件還包括兩個特殊人群。兒童和青少年的NAFLD正變得越來越普遍，并且由于脂肪性肝病持續時間長，可能會產生毀滅性的后果。此外，慢性病毒性肝炎在亞太國家非常普遍，由于乙型肝炎和丙型肝炎伴隨的脂肪肝具有長期的臨床意義并涉及患者保健，這里其影響進行了重新評估。

    對定義的需求：因為脂肪肝和脂肪性肝炎有數種原因，而每種具有不同的管理意義和臨床結局，臨床實踐和流行病學研究需要一個明確的可重現的NAFLD定義。兩種或多種病原學因素常相互作用。以影響脂肪肝的發病率、嚴重程度和結局，這是一項未解決的定義上和語義上的挑戰。

建立“否定性”NAFLD定義：目前建立的NAFLD “否定性”定義需要：（a）存在影像學或組織學的肝臟脂肪變性的證據，和（b）不存在導致肝脂肪積累的其他原因，如大量飲酒、丙型肝炎、藥物使用、或遺傳性疾病。

雖然“在大多數患者中”，NAFLD與代謝性危險因素如肥胖、糖尿病和血脂異常有關已經得到廣泛認可，但這不能將營養過度（相對于現有肥胖）認為關鍵因素，這也不能解釋亞洲群體中近25%的脂肪肝患者并不存在肥胖。然而，絕大多數這類“非肥胖NAFLD”患者存在胰島素抵抗。在這方面，還要注意的關鍵是，糖尿病家族史（遺傳易感性）和糖尿病前期以及患有糖尿病通常與NAFLD有關。最后，現在已經清楚地表明，減少10％的體重（超重者）可完全逆轉非酒精性脂肪性肝炎（“NASH”）病理學的所有因素，包括肝纖維化。這與過度營養在NAFLD因果關系中的作用相吻合。

經提議的NAFLD“肯定性”定義：來自歐洲的綜述文章傾向于對NAFLD進行更肯定性的定義，如同2007年最初的亞太指南。“國際疾病分類第十一條修訂（ICD-11）”的體檢定義為：“NAFLD是在沒有過量飲酒的情況下與營養過生相關的以脂肪肝（定義如前）為特征的疾病。”

在此，我們推薦如的定義如下：非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是脂肪性肝病的一種形式（如前所述 - 見2007版指南和2012版美國指南），可以合理地歸因于過度營養及其并發癥，如體重增加、中樞性肥胖、胰島素抵抗、葡萄糖不耐受、致動脈粥樣硬化性血脂異常和動脈高血壓（代謝綜合征），特別是在遺傳易感個體中。對于NAFLD的嚴格定義，必須排除大量（或過量）飲酒和其他疾病。 然而，需要認識到營養過剩和通常引起脂肪性肝病的其他肝臟疾病（包括丙型肝炎，乙型肝炎，酒精相關性肝病和血色素沉著病）之間的相互作用。（A1）

NAFLD的病理亞型和結局：大多數NAFLD病例顯示脂肪變性不伴肝臟炎癥或肝臟炎癥微小。對此情況， AASLD青睞的術語是非酒精性脂肪肝（NAFL），由于這一術語似乎含糊不清，目前尚未被ICD-11采用。具體來說，所有NAFLD病例都有脂肪肝，無論是否存在脂肪性肝炎（NASH）。相反，如果病理已知，NAFLD類別的術語應為：“無NASH的NAFLD”或“單純性脂肪變性”、“NASH”、以及“伴或不伴纖維化或肝硬化”。

10?25％的NAFLD病例顯示脂肪性肝炎（NASH）。標志是明顯的肝細胞損傷（特別是氣球樣變性、凋亡）和大量的肝臟炎癥。相比僅有脂肪變性的病例，NASH更可能與肝纖維化相關。盡管NASH在導致纖維化上可能有重要意義，但是在臨床結局研究中，肝纖維化（有或沒有NASH）的存在預測肝硬化的進展。肝細胞性肝癌（HCC）是NAFLD的一種并發癥，但不僅限于進展為肝硬化的病例（包括“隱源性肝硬化”）。此外，患者是否必須先有NASH再進展至NAFLD相關的HCC，這一點目前尚不清楚。

  “非酒精性”的標準：女性每天不超過1個標準飲酒量（如70g酒精/周），男性每天不超過2個標準飲酒量（如140g酒精/周），這一標準被美國國立研究院（NIH）NASH臨床研究網絡（CRN）采用，并被臨床研究廣泛采納。2007年指南中討論了這一標準與亞太地區人群的關聯性。提議的酒精攝入量是基于每日飲酒量和肝硬化風險的證據得出的。“臨界”值被設定低于顯而易見的“閾值水平”，以避免在進展至肝硬化時酒精性肝病和肥胖之間、2型糖尿病和代謝綜合征之間重疊問題。飲酒量在安全水平的患者有肝病表現，可能有長期慢性過量飲酒史，也可能有肝硬化。因此，長期酒精攝入很重要，需要被納入病史采集中。

未完待續，謝謝繼續關注！

本文摘譯自2017年版《亞太地區非酒精性脂肪性肝病診療指南》