長海醫(yī)院胸心外科，上海，200433
目的：總結(jié)171例胸主動脈瘤行血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的臨床資料和經(jīng)驗(yàn)，探討手術(shù)適應(yīng)癥和方法。
臨床資料和方法：2006年1月～2012年1月采用DSA下動脈血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療各類胸主動脈瘤171例。男性156例，女性15例，年齡20～85歲，平均52.9歲。其中破口位于降主動脈的急性Standford A型主動脈夾層1例、慢性Standford A型夾層6例，破口位于升主動脈的慢性Debaky Ⅱ型主動脈夾層2例；急性Standford B型夾層82例、慢性43例；弓降部主動脈穿透性潰瘍10例，弓降部真性動脈瘤10例，假性動脈瘤14例（2例為食管異物刺破主動脈所致），創(chuàng)傷性主動脈弓離斷3例，瘤頸≤2.0cm 98例，19例瘤頸≤0.5cm。術(shù)前合并高血壓病116例，腎功能不全（肌酐>150mmol/L）28例，肺功能不全行氣管插管5例，冠心病5例，支架“象鼻”術(shù)后再發(fā)夾層10例，血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后再發(fā)夾層3例，瘤體破裂致大量血胸6例。術(shù)前行常規(guī)檢查評估各臟器功能，對瘤頸≤2.0cm患者術(shù)前常規(guī)采用磁共振血管造影檢查頸動脈血流情況。手術(shù)在全麻（40.3%）或腰麻或局麻下進(jìn)行，覆膜支架入路均采用經(jīng)股動脈切開；149例患者覆膜支架定位采用主動脈造影標(biāo)識，22例患者采用經(jīng)左鎖骨下動脈置管標(biāo)識、椎體骨標(biāo)識或原支架標(biāo)識的無造影定位方法。同期手術(shù)包括：升主動脈－頸動脈旁路術(shù)1例、頸－頸動脈轉(zhuǎn)流術(shù)2例、頸－鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流術(shù)7例、左鎖骨下動脈封堵術(shù)11例、左頸總動脈“煙囪”技術(shù)1例，冠狀動脈支架術(shù)2例。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，并給予藥物降壓、通便等治療。術(shù)中封閉左鎖骨下動脈或行頸動脈轉(zhuǎn)流患者術(shù)后第一日即給予阿司匹林100mg口服抗凝。
結(jié)果：10例患者急診手術(shù)，余均為擇期手術(shù)。其中11例置入2只覆膜支架，28例覆膜支架遠(yuǎn)端接裸支架，5例腹主動脈區(qū)置入裸支架，2例腎下腹主動脈置入覆膜支架，3例髂總動脈置入覆膜支架，2例升主動脈置入術(shù)中改裝開窗覆膜支架。16例覆膜支架直接完全封閉左鎖骨下動脈，2例封閉左頸總動脈，11例采用室缺封堵器封堵左鎖骨下動脈。全組病例無圍術(shù)期死亡，無截癱、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，術(shù)后存在Ⅰ型內(nèi)漏2例，無需進(jìn)一步處理。術(shù)后6個(gè)月和每年定期隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～6年，隨訪期間無近、遠(yuǎn)期死亡。遠(yuǎn)期并發(fā)Ⅳ型內(nèi)漏2例，均經(jīng)血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)成功修復(fù)。
結(jié)論：1、動脈血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是治療各類胸主動脈的安全、有效的方法。對于累及升主動脈和弓部的夾層還應(yīng)以外科手術(shù)為主，血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把握病例選擇，手術(shù)僅限于局限的升主動脈夾層或單一破口位于弓降部的慢性A型夾層。2、術(shù)前應(yīng)充分了解病人合并癥、腦血管灌注情況、瘤頸長、瘤體部位和病變累及范圍，根據(jù)病人的病變特點(diǎn)制定手術(shù)方案，選擇合適覆膜支架，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。3、對于短瘤頸病例，不應(yīng)為追求增加錨定區(qū)域而輕易損失左鎖骨下動脈血流，應(yīng)通過各種雜交方法重建弓部分支動脈血流，作者經(jīng)驗(yàn)大部分瘤頸1.5cm病例亦可通過覆蓋一半左鎖骨下動脈開口而保持其血流通暢。4、術(shù)中同期用室缺封堵器封堵左鎖骨下動脈開口可有效避免0瘤頸患者術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生。5、對于術(shù)前合并腎功能不全的病例，可采用左鎖骨下動脈置換標(biāo)識或椎體骨標(biāo)識的無造影定位方法，不僅有效避免造影劑對病人腎功能的損害，而且亦能達(dá)到準(zhǔn)確定位覆膜支架的目的。6、腰麻應(yīng)做為血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)麻醉的首選方法，盡管術(shù)中血壓控制困難，但創(chuàng)傷小，特別對于老年或肺功能不全患者，可有效避免因全麻氣管插管引起的術(shù)后肺功能不全。7、心血管外科醫(yī)生因能精確掌握胸部主動脈的解剖結(jié)構(gòu)，能安全、有效開展胸主動脈瘤的血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，特別采用“雜交”方法治療一些復(fù)雜胸主動脈瘤，心血管外科醫(yī)生具有絕對優(yōu)勢。
聯(lián)系客服
