從柴胡桂枝干姜湯的應用淺談經方“半表半里”概念
張月華
內蒙古烏海市海南區人民醫院中醫科；內蒙古烏海 016000
摘要：目的：從柴胡桂枝干姜湯的應用解析經方的“半表半里概念”。方法：以柴胡桂枝干姜湯的六經辨證歸屬解讀經方的“半表半里”概念。結果：按照六經辨證柴胡桂枝干姜湯為半表半里陰證。結論：半表半里是經方的重要概念之一。半表半里的陽證為少陽病，半表半里的陰證為厥陰病。
關鍵詞：柴胡桂枝干姜湯；半表半里
中圖分類號:R222.2 文獻標識碼:B 文章編號:
半表半里是經方的重要概念之一。明確提出“半表半里”一詞，始自于宋代成無己的《注解傷寒論》。《傷寒論》中對“半表半里”的相關論述見于148條：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。張仲景在創造性地提出半表半里病位的同時，也明確指出了半表半里的治法，即不可汗、不可下，只能“和”之。胡希恕老先生認為，表陽證即太陽證，表陰證即少陰證，里陽證即陽明證，里陰證即太陰證，半表半里陽證即少陽證，半表半里陰證即厥陰證。要研究柴胡桂枝干姜湯證治，關鍵要辨析本方證是半表半里陽證還是半表半里陰證。
1 對半表半里證治的理解
正邪相爭學說是中醫的重要理論之一。如“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”的觀點已被大家熟知。在《傷寒論》中，也大量采用了正邪相爭學說。機體發病與否，是正氣與邪氣斗爭的結果。如邪氣與正氣相爭于表，則表現為表證。“發熱惡寒，發于陽也”是太陽病，治以麻黃湯、桂枝湯類辛溫解表劑；“無熱惡寒，發于陰也”是少陰病，治以麻黃附子甘草湯、桂枝加附子湯等強壯解表劑。
對于正邪相爭于表，正不能勝邪的，則邪氣入里。如《傷寒論》第97條所述：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。”也說明疾病的相傳是由表入里、由淺入深。《傷寒論》成書前，《傷寒論》之前以表、里分病位，即認為病不在表，即在里。故治療時，常汗之不愈則下之，《傷寒論》一書中就批判了這樣的陋習。事實上，在表、里之外，還有一個病位在半表半里的情況。
六經辨證由八綱辨證發展而來，表、里、半表半里為病位，寒熱、虛實為病性，陰陽為主綱，在半表半里的病位上，存在著陰、陽不同的證。將六經與八綱一一相應，則半表半里的陽證為少陽病，半表半里的陰證為厥陰病。以三陽病為例，太陽為表，陽明為里，少陽為半表半里，以三陰病為例，則少陰為表，太陰為里，厥陰為半表半里。
對于少陽半表半里，歷代提出諸如“少陽樞機”，甚至還有三陽合病（太陽、少陽、陽明合病）治從少陽的觀點等，都表明了半表半里病位承上啟下的重要性。
正因為病邪傳入半表半里的原因是“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”，即正不勝邪，故在半表半里的治療，就需要顧護正氣，防止邪氣進一步深入，故少陽病的方劑小柴胡湯中，有人參、大棗、甘草、生姜。厥陰病的方劑柴胡桂枝干姜湯中有桂枝、干姜、甘草，烏梅丸中有干姜、當歸、人參等。
2 柴胡桂枝干姜湯證當屬半表半里陰證
《傷寒論》原文147 條指出：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，
渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”⑴從文中可以看出，雖是傷寒，但用汗法不解，又認為里陽證用下法仍不解，汗下致津液傷損，見胸脅滿、往來寒熱、心煩，已是半表半里證。
那么，是半表半里的陽證？還是半表半里的陰證？陽證則口苦、咽干、目眩；陰證則小
便不利、渴而不嘔；故知證屬半表半里陰證，仲景便用柴胡桂枝干姜湯和解半表半里，溫化
水飲。
《傷寒論》原文148 條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，
大便鞕，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也，脈沉亦在里也，汗出為陽微。假令純陰
陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。”⑵
從原文可知，此為半在里半在外的陽微結證型，有用小柴胡湯的可能。正如《傷寒論》
230 條所載：“陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”成無己說：“陽明病，胸滿，不大便，舌苔黃者為熱邪入腑，可下；若脅下鞕滿，雖不大便而嘔，舌上白苔者，為邪未入腑，在表里之間，與小柴胡以和解之。”馮世綸教授認為，“若津液傷得嚴重，出現陽微結，下寒明顯，則呈半表半里陰證”，⑵半表半里陰證之陽微結當用柴胡桂枝干姜湯。
3 討論 半表半里為諸臟器所在，病邪郁結則往往影響某一臟器、或某些臟器，所以證情復雜多變，不似表證、里證為證單純，故不似表證、里證那樣可以提出簡明的概括性提綱。如少陽病的提綱癥“口苦、咽干、目眩”亦只是提出簡明的概括特征，對于半表半里的陽證來說，這個提綱是不能完全概括的。同樣，對于厥陰病而言，厥陰病的提綱條文“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。同樣是不能完全概括的。因此，臨床有時候并不能夠根據條文提綱來判斷是否屬于半表半里證。這時可以采取排除法，即排除了病位在表、在里，就可以判斷出是半表半里之證，再進一步結合寒熱、虛實的情況，可以判斷出是偏于陽證的少陽病還是偏于陰證的厥陰病，然后再進一步辨方證。
參考文獻
[1]胡希恕．胡希恕傷寒論講座[M]．北京：學苑出版社，2008．7
[2] 馮世綸．胡希恕研究柴胡桂枝干姜湯方證三十年解讀. 中國中醫藥報，2015，6
[3] 田雨和. 柴桂干姜湯與厥陰陽微結.中國中醫藥報,2015 ,6
