夫是非之爭也，如歲時然，晝夜更迭，不相一也。昨日是而今日非矣，今日非而后日又是矣。——李贄
這是關于是非評判標準的一句話，判斷是非的標準是不斷變化的，能明辨是非更是困難。其實做學問也有個肯定、否定再肯定反復認識的過程，有時一個問題看似明白，等積累多了之后會發現以前認識的欠缺，把冰山一角而當做問題的全貌。比如前面寫melas還是moyamoya一文，當時認為moyamoya梗死可以表現為melas樣病灶，自己好像很有心得，發現了新大陸，但后來再查文獻，melas就可以表現為moyamoya樣的血管，在這一點上自己的認識就反復糾正。所以做學問不但要勤于思考，還要時時反省，看到自己認識的膚淺，這可以避免狂妄自大。正所謂，學，然后知不足，教，然后知困。
根據部位總結病因，是神經影像愛好者的興趣所在，比如顳葉，就總結出”海馬四件套“，單皰腦炎，自免腦，邊緣葉腦炎和梅毒，是海馬病灶常見病因，簡單明了，易于記憶。除了這四件套，文獻上還總結了其他容易累及顳葉的疾病，現總結如下。
先復習一下顳葉，顳葉是聽覺、語言、記憶、嗅覺、感知力、情感和行為的功能中心。盡管雙側顳葉彼此分開，但通過前聯合、胼胝體和海馬聯合可相互聯系。這些聯系也成為雙側顳葉同時發病的機制之一。雙側顳葉病灶的原因大致分以下幾類:
一，感染性疾病
a 單純皰疹腦炎
太常見，不再舉例。
b 人類皰疹病毒6型腦病 (Human herpes virus 6 encephalopathy）
人類皰疹病毒6 (HHV-6)是親神經病毒， 在免疫缺陷患者，病毒被激活引起腦病癥狀。多數病人為器官移植患者，可表現為精神狀態改變，短記憶喪失和癲癇。
下圖是 一例66歲骨髓移植男性患者，可見雙側顳葉病灶及雙側穹隆柱病灶，符合HHV 6腦病。 影像學上，與單皰腦炎的區別在于，單皰腦炎病灶多不對稱，而且信號異常多出現在亞急性或慢性階段。
c 真菌感染
一例62歲的毛霉菌感染患者，因長期使用糖皮質激素致使免疫缺陷。影像上可見雙側顳葉病灶，為副鼻竇真菌感染的直接播散，真菌的血管破壞導致顳葉出血。
a 邊緣葉腦炎
分為副腫瘤性和非副瘤性邊緣葉腦炎，副腫瘤性邊緣葉腦炎可能是腫瘤和神經系統共同抗原的免疫反應。患者常亞急性起病，表現為人格改變，易怒，抑郁，癡呆，癲癇和近記憶減退。最常見于小細胞肺癌和睪丸生殖細胞腫瘤，60%的患者抗神經元抗體陽性 (如抗 Hu, 抗Ta, 抗 Ma等等)。影像學表現為單側或雙側顳葉內側病灶，也可累及邊緣系統其他部位。
a Alzheimer 病
影像學上以雙顳葉受累，內側顳葉體積縮小，特別是內嗅皮層。
是第二常見的癡呆類型，影像主要表現為額顳葉萎縮，不對稱的顳葉萎縮常是語義性額顳葉癡呆的特征。
四 ，代謝性疾病
a 鳥氨酸氨甲酰基轉移酶缺乏癥 (OTCD)
是 X 連鎖不完全顯性遺傳代謝病,由鳥氨酸氨甲酰基轉移酶 (OTC)基因突變引起。OTCD 的臨床表現不特異，其高氨血癥的毒性表現，極易被臨床誤診為急性肝功能衰竭等。 影像表現為
對稱性島葉和扣帶回病灶，雙側顳葉內側也可累及。
注意廣泛對稱性皮層病灶是與單皰腦炎的鑒別點。
b 肝豆狀核變性
前面的公眾號說到肝豆也可以有皮層病灶，這就是個例子。
五，腫瘤
a 膠質瘤
可通過雙側顳葉直接的聯絡纖維播散，前聯合是最常見的播散通路，而后部，是通過胼胝體播散，視神經膠質瘤也可從視交叉沿著視束播散到雙顳葉。
b 大腦膠質瘤病
癥狀輕微無特異性，常累及多個腦葉，尤其額葉、顳葉多見，可累及基底節和丘腦，病灶范圍較廣，常誤診為腦炎或血管炎。MRS對診斷價值較大。
六 ，腦血管病
a 基底動脈尖綜合征
累及雙側顳葉內側的基底動脈尖綜合征比較少見，但確實存在，如圖。
b CADASIL 是更典型的雙顳葉病灶。
七 ，遺傳性疾病
a 強直性肌營養不良I型(DM-I）
曾經以為雙側前顳葉白質病灶只見于cadasil，后來發現DM-1的影像學也可如此，與cadasil最相似。
b 伴皮層下囊腫的巨腦性腦白質病（Megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts ，MLC)，是一種 MLC1 基因異常的常染色體隱性腦白質病。患兒常有巨頭畸形，認知功能下降和運動功能障礙。MRI 表現為外囊受累明顯，皮層下囊腫通常見于前顳葉和額頂葉。
常源于頭頸部惡性腫瘤放療后，最常見的是鼻咽癌放療后。一例42歲女性放療后的顳葉病灶
。九， 正常表現和頸內動脈虹吸段的搏動偽影
正常情況，雙側海馬在FLAIR相信號相對較高，不要誤當做異常。其次注意頸內動脈虹吸段搏動偽影的影響。
最后是雙側顳葉病灶的病因一覽:
當這篇公眾號要結束時，一門診病人來診。44歲男性，記憶力下降半年。問完病史馬上磁共振和輸血常規檢查。
你考慮什么呢？
天下沒有不散的筵席！
