中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組
下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥是動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病,是全身動(dòng)脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn),病變特點(diǎn)是以累及大中動(dòng)脈為主,呈多節(jié)段分布,有癥狀的下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥發(fā)病率可達(dá)0. 6%～9. 2% ,已成為血管外科的常見病。
1 流行病學(xué)
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率約10%。隨著年齡的增長(zhǎng),其發(fā)病率呈上升趨勢(shì), 70 歲以上人群的發(fā)病率在15%～20%。2000 年泛大西洋協(xié)作組(Transatlantic InterSociety Consensus, TASC)報(bào)告歐洲人口間歇性跛行的發(fā)生率為0.6%～9.2% ,其中約5% ～10%發(fā)展為嚴(yán)重下肢缺血( critical limb ischemia, CLI) 。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥與高血脂、高血壓、糖尿病和吸煙等危險(xiǎn)因素密切相關(guān), 約60%～80%的下肢動(dòng)脈動(dòng)脈硬化閉塞癥病人至少有一支冠狀動(dòng)脈病變,約12%～28.4%合并頸動(dòng)脈狹窄。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的預(yù)后較差,其中間歇性跛行病人5年病死率約30% ,而靜息痛、潰瘍和壞疽的下肢缺血病人5年病死率達(dá)70% ,主要死亡原因是冠心病和腦血管疾病。
2 臨床表現(xiàn)
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要臨床癥狀是下肢涼、麻木、無力、間歇性跛行和靜息痛、肢體缺血性潰瘍、壞疽等。
2. 1 臨床分期(表1) 國(guó)內(nèi)外臨床常用的分期方法有兩種,即Fontatine法和Rutherford法。
Fontaine分期如下
Ⅰ期:輕微癥狀期。多數(shù)病人無癥狀或者癥狀輕微,例如患肢怕冷,行走易疲勞等。此時(shí)讓病人行走一段距離再檢查,常能發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失。
Ⅱ期:間歇性跛行期。間歇性跛行是動(dòng)脈硬化性閉塞癥的特征性表現(xiàn)。跛行時(shí)間越長(zhǎng),行走距離越短,則動(dòng)脈病變程度越重。臨床上常以跛行距離以200m做為間歇性跛行期的分界, Ⅱ期常常被劃分為Ⅱa期(絕對(duì)跛行距離> 200m)和Ⅱb期(絕對(duì)跛行距離≤200m) 。
Ⅲ期:靜息痛期。病變進(jìn)一步加重,休息時(shí)也有缺血性疼痛,即靜息痛。靜息痛是患肢趨于壞疽的前兆。疼痛部位多在患肢前半足或者趾端,夜間和平臥時(shí)容易發(fā)生。疼痛時(shí),病人常整夜抱膝而坐,部分病人因長(zhǎng)期屈膝,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬。
Ⅳ期:即潰瘍和壞疽期。患肢缺血加重出現(xiàn)肢端潰瘍,嚴(yán)重者發(fā)生肢體壞疽,合并感染加速壞疽。
2. 2 重癥下肢缺血( critical limb ischemia, CL I) 是下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥發(fā)展的嚴(yán)重階段,持續(xù)發(fā)作的靜息痛至少2周,需要鎮(zhèn)痛藥物,趾端或受壓部位潰瘍、壞疽,踝部動(dòng)脈收縮壓< 50 mmHg(1mmHg = 01133kPa)或者趾動(dòng)脈收縮壓< 30 mmHg,被定義為重癥下肢缺血。
3 診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)符合下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)。
(2)缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。
(3)踝-肱指數(shù)(ABI) <0.9。
(4)趾-肱指數(shù)( TBI) : < 0.70。
(5)影像檢查證據(jù):彩色多普勒超聲檢查為無創(chuàng)的初步檢查方法,可作為篩查。
確診和擬定外科手術(shù)或腔內(nèi)治療方案,根據(jù)需要進(jìn)一步行磁共振血管造影(MRA) 、血管造影(CTA) 、數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢查。
根據(jù)TASC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將股腘動(dòng)脈病變分為A、B、C、D 4級(jí),對(duì)臨床治療及預(yù)后具有指導(dǎo)意義(見表2) 。
4 治療
下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥是全身病變的局部表現(xiàn),綜合治療方式包括消除危險(xiǎn)因素、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、藥物治療、血管腔內(nèi)治療、手術(shù)治療等。不能單憑影像檢查結(jié)果作為選擇臨床治療方法的依據(jù),一定要根據(jù)臨床癥狀和病人的全身情況選擇治療方案。下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥是全身病變的局部表現(xiàn),應(yīng)綜合治療,包括消除危險(xiǎn)因素的常規(guī)治療、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、血管腔內(nèi)治療、手術(shù)治療以及試用基因治療等多種方式,應(yīng)結(jié)合病人的臨床癥狀、全身情況、TASC分級(jí)選擇治療方案。
癥狀較輕的病人可選藥物治療,癥狀較重的間歇性跛行或CLI病人應(yīng)以手術(shù)或血管腔內(nèi)治療為主。綜合治療方案如下。
4. 1 減少和消除動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素 包括戒煙、肢體鍛煉、控制高血壓、降血脂、控制血糖等,消除下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的危險(xiǎn)因素。吸煙與動(dòng)脈硬化密切相關(guān),下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的病人首先應(yīng)戒煙。降脂治療使低密度膽固醇(LDL)降至< 2.6mmol/L,可有效延緩動(dòng)脈硬化的進(jìn)展,降低間歇性跛行加重的危險(xiǎn)。糖尿病病人有效的控制餐后血糖是治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的關(guān)鍵。
4. 2 藥物治療 藥物治療適于輕癥病人,以抗血小板、擴(kuò)張血管、改善側(cè)支循環(huán)為主。如果病人沒有禁忌證,有癥狀的下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥病人均應(yīng)行抗血小板聚集治療。阿司匹林是首選的抗血小板聚集藥物,可使下肢缺血率降低20%～30%。美國(guó)FDA推薦將氯吡格雷作為外周動(dòng)脈疾病( PAD)病人降低缺血性疾病的首選藥物。TASC推薦將西洛他唑作為治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的藥物。
4. 3 血管腔內(nèi)成形術(shù)(球囊擴(kuò)張、支架植入)
(1)球囊擴(kuò)張:對(duì)有外科干預(yù)指征的病人,應(yīng)當(dāng)根據(jù)TASC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),選擇治療方法(見表3) 。股腘動(dòng)脈10cm以內(nèi)狹窄或閉塞病變腔內(nèi)治療的成功率> 95% ,完全閉塞病變的再通率也可達(dá)到80%以上。
(2)支架植入:股淺動(dòng)脈容易受壓,故不主張應(yīng)用球擴(kuò)支架,應(yīng)選擇鎳鈦合金自膨支架。對(duì)于嚴(yán)重的鈣化病變、閉塞性病變和球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層的病變,應(yīng)當(dāng)植入支架。有研究證明,股淺動(dòng)脈一期支架植入的遠(yuǎn)期通暢率明顯高于單純球囊擴(kuò)張。
說明:
(1)血管重建是治療重癥下肢缺血的最佳方案。重癥病人,血管腔內(nèi)重建術(shù)和開放手術(shù)對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞癥的近期和遠(yuǎn)期結(jié)果相同時(shí),應(yīng)首選血管腔內(nèi)治療。
(2)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組專家會(huì)議(廣東東莞,2008年)認(rèn)為以上TASC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和治療依據(jù)僅供臨床醫(yī)生參考,不作為臨床絕對(duì)和惟一的治療標(biāo)準(zhǔn)。在疾病治療過程中,需要逐漸積累國(guó)人自己的經(jīng)驗(yàn)。建議在符合基本治療原則基礎(chǔ)上根據(jù)病人具體情況和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇合理的治療方案。
4. 4 外科手術(shù)治療
4. 4. 1 動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 適于局限性動(dòng)脈狹窄或閉塞病變,根據(jù)病變血管直徑?jīng)Q定是否選擇補(bǔ)片成形。該術(shù)式常作為外科手術(shù)中的輔助術(shù)式。其適應(yīng)證人群多適合腔內(nèi)治療。
4. 4. 2 動(dòng)脈旁路術(shù) 對(duì)于TASC分級(jí)C、D級(jí)病變,應(yīng)以手術(shù)治療為主。手術(shù)適應(yīng)證:嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的間歇性跛行、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。禁忌證:動(dòng)脈遠(yuǎn)端無血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的出凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以承受手術(shù)等。
4. 4. 3 旁路材料的選擇 自體大隱靜脈作為下肢動(dòng)脈的搭橋材料比人工血管的長(zhǎng)期通暢率高。原位大隱靜脈旁路術(shù)和倒置旁路術(shù)的通暢率相近。一般認(rèn)為,只要大隱靜脈條件好,應(yīng)當(dāng)作為首先的移植材料。但自體靜脈存在取材有限的問題,對(duì)于膝上病變,也可以選人工血管作為旁路材料。如果自體靜脈條件不好,可行股膕動(dòng)脈人工血管旁路術(shù),但對(duì)于膝下病變,應(yīng)當(dāng)選用大隱靜脈或人工血管與大隱靜脈構(gòu)建復(fù)合旁路術(shù)。最新臨床研究證實(shí),肝素分子綁定的聚四氟乙烯( PT-FE)血管和肝素涂層血管可以提高遠(yuǎn)期通暢率,帶有支撐環(huán)設(shè)計(jì)的人工血管可以防止受壓,而帶有彈性設(shè)計(jì)的人工血管更接近生理,遠(yuǎn)期通暢率相對(duì)較高。
4. 5 圍手術(shù)期的抗凝和抗血小板聚集治療 下肢動(dòng)脈支架或旁路重建術(shù)的圍手術(shù)期需要常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝或抗血小板聚集,或聯(lián)合抗凝和抗血小板聚集治療,主要根據(jù)流出道情況和移植材料而定。對(duì)于腹股溝以下動(dòng)脈行球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)后,推薦服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集藥物維持治療效果。對(duì)于血管移植手術(shù),術(shù)中或術(shù)后早期應(yīng)用肝素及低分子肝素,以后過度抗血小板聚集或抗凝治療。對(duì)于流出道相對(duì)不理想、估計(jì)遠(yuǎn)期通暢率差的病人,可以應(yīng)用VitK拮抗劑進(jìn)行抗凝治療,或聯(lián)合應(yīng)用抗血小板聚集及抗凝治療,對(duì)于此類病人,必須密切監(jiān)測(cè)出凝血功能的變化,警惕出血的風(fēng)險(xiǎn)。
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