近些年，隨著靶向藥物的開發及多學科討論的應用，轉移性結直腸癌的整體預后得到明顯改善，尤其針對肝轉移和肺轉移的治療逐漸形成規范。
隨著患者生存期的延長和診斷技術的進步，結直腸癌患者出現腦轉移的概率逐漸增加。本文將從結直腸癌腦轉移的臨床特征、轉移機制、診斷治療等方面分別進行綜述，以期為結直腸癌腦轉移的臨床診治提供參考。
臨床病理特征和轉移機制的探索
回顧性病例分析顯示，結直腸癌腦轉移的平均發病年齡為59~63歲，多表現為異時性腦轉移，腦轉移的發現距離原發病灶確診的中位間隔時間為22.6~29.2個月，自然病程只有4~6周，通常成為患者的直接死因。而左半結腸、RAS基因突變的患者更易發現腦轉移。
HER2在乳腺癌和胃癌中是一個比較重要的預后及療效預測因子。已有研究證實HER2陽性的乳腺癌更容易發生腦轉移。由于結直腸癌患者整體的HER2陽性率低，約為3%。但有研究分析了37例大腸癌原發灶和腦轉移手術標本，結果顯示原發灶的HER2陽性率為8%，腦轉移病灶中HER2的陽性率為12%，并且腦轉移灶和原發灶HER2表達的一致率高達89%。
因此，類似于乳腺癌，HER2可能在結直腸癌的腦轉移發生過程中同樣起著一定的作用。
診斷方法
臨床治療方式的選擇有賴于對腦轉移灶的數目及分布的準確評估，因此神經影像學對腦轉移的診斷至關重要，首選頭顱增強磁共振成像（MRI），因其對較小（直徑＜2 cm）的腦轉移灶有絕對檢出優勢。
對于生存期較長的部分患者，尤其合并肺轉移的患者，推薦把頭顱增強MRI列為一項常規復查項目，以期做到早期篩查腦轉移。
治療方式的選擇
結直腸癌腦轉移因多發生在疾病晚期，大多合并顱外轉移及全身系統疾病，生存預期短，因此治療的首要目的是控制局部病灶，緩解癥狀，其次是延長生存、預防復發。越來越多的證據支持對特定的患者采取手術、放療、藥物治療等積極治療方式可以改善患者的預后。
手術
目前手術治療實體瘤的單發腦轉移已成為金標準，相對接受單純全腦放療，對單發腦轉移進行手術切除后序貫全腦放療可以顯著改善腫瘤的局部控制情況及長期生存情況。
韓國一項回顧性病例分析中，6例結直腸癌腦轉移的患者接受了初始的手術治療，其中5例同時合并顱外轉移的進展，但手術切除仍可以延長患者的中位生存期至15.2個月。雖然樣本數量少，但仍然可以從中看到手術治療的優勢。結直腸癌的腦轉移存在其特殊性，通常作為一個晚期事件，且絕大多數合并顱外轉移的進展，尤其是肺轉移，因此一定程度上限制了手術的應用。
但是，結直腸癌的肺轉移通常進展偏慢，因此治療方式的選擇要充分評估患者的預計生存期，不能盲目將存在顱外轉移進展列為手術絕對禁忌。對預計生存期超過半年的患者應積極考慮手術治療可能。
放療
對于結直腸癌腦轉移患者術后是否序貫全腦放療目前尚無定論。
有研究顯示，術后聯合全腦放療相比單純手術可以改善患者生存。對于廣泛腦轉移，存在難以控制的全身系統疾病或者一般狀況極差，但是沒有明顯的神經系統癥狀的患者，單獨全腦放療仍是合理的治療手段。
近年立體定向放射治療（stereotactic radiotherapy，SRT）的開展在很大程度上改善了腦轉移患者的預后。腦轉移灶通常為體積較小、相對規則的球形，與周圍組織界限較清，這些特點為立體定向放療提供了條件。相對外科手術來說，SRT具有安全、方便，并發癥少、住院時間短的優點，最重要的是可以達到84%~96%的局控率，顯著減少了腦轉移本身導致的死亡率。SRT主要用于直徑不超過3 cm的轉移灶，尤其是直徑小于1 cm的病灶，或是病灶位置較深無法行手術切除者，腦轉移灶的數量并不制約SRT的應用。雖然結直腸癌的腦轉移對放療相對不敏感，但SRT可通過旋轉聚焦照射使局部放射劑量顯著提高，有可能加強轉移灶的局部殺傷力。對于復發患者仍可以再次嘗試SRT，這也是SRT相對全腦放療的優勢之一。
藥物治療（化療及靶向治療）
傳統觀念認為，因血腦屏障、血瘤屏障的存在，只允許脂溶性小分子化療藥物進入腦組織，導致化療通常不作為腦轉移瘤的首選。事實上，腦轉移組織中不存在完整的血腦屏障，并且研究顯示放療也可以改變血腦屏障的通透性。因此除了傳統意義上的亞硝脲類高脂溶性藥物，越來越多的藥物開始嘗試應用于實體瘤的腦轉移。
國內一項研究統計了80例失去手術機會的結直腸癌腦轉移患者，替莫唑胺同步放化療治療組相比單純放療組的患者中位生存期顯著延長至26個月，并且藥物安全性良好。靶向治療的出現改變了結直腸癌的診療模式，貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗和傳統化療的聯合應用很大程度上改善了患者生存。由于抗血管生成藥物有潛在的出血風險，合并腦轉移的患者經常被排除在這些藥物的臨床試驗之外。但鑒于貝伐珠單抗在高級別腦膠質瘤的成功應用，目前臨床上開始嘗試將其應用于腦轉移瘤的治療。2008年已有成功控制腫瘤進展的個案報道。而另外一項回顧性研究總結了5例結直腸癌腦轉移患者，發現貝伐珠單抗聯合化療能夠顯著控制腦轉移的進展，同時延長患者總生存期至26.2個月，且沒有出現腦出血并發癥。因此貝伐珠單抗對于結直腸癌腦轉移的治療有很好的前景，未來可積極開展前瞻性臨床研究進一步證實。
總結和展望
結直腸癌腦轉移發病率極低，通常發生于疾病的晚期，隨著綜合治療手段的提高及患者生存期的延長，有逐漸上升的趨勢。具體轉移機制目前尚不明確。
臨床表現缺乏特異性，早期診斷主要依賴于臨床醫生提高警惕。尤其是左半結腸和RAS突變的患者發生率較高，診斷腦轉移時多合并肺轉移，因此對于結直腸癌晚期患者，當出現肺轉移時應警惕合并腦轉移的發生。
由于結直腸癌腦轉移患者存在很大的個體差異性，因此治療應注重個體化。尤其是初始治療方式的選擇要綜合考慮多方面因素，包括轉移灶的大小、位置和數量，神經系統的癥狀，原發病及顱外轉移的控制情況，既往治療情況、患者的一般狀態以及預計生存期等等。
隨著診療水平的提高，針對腦轉移的治療已從姑息對癥治療發展為以手術為基礎的綜合治療。建議加強神經外科醫師會診，充分評估手術可行性及風險，對于可行手術切除的單一或者寡病灶建議積極切除，術后聯合全腦放療可進一步改善腦轉移局部控制率。SRT在對于具體轉移灶的控制上優于普通的全腦放療，因此對于不適合手術的患者，SRT可作為優先選擇的治療手段。但是不同于結直腸癌合并肝轉移、肺轉移的是，腦轉移距離原發病通常間隔時間長，多數患者同時存在顱外轉移的進展，既往已經過多線化療，故缺少有效的藥物治療。近些年靶向治療很大程度上改善了預后，并逐漸嘗試應用于腦轉移患者。
