作者：張振生 天津德倍爾口腔
CEREC生物再造（biogeneric）功能由艾伯特·梅爾（Albert Mehl）教授開發，通過掃描存取數千顆自然牙齒建立牙齒特征點生物仿真牙體模型，根據患者不同牙齒形態特征分析設計咬合面，可使設計生成的修復體與殘存牙齒、臨牙相互適應，使之成為最接近患者口腔自然牙齒特征的修復體，示例見圖1~6。
圖2 去除腐質，備洞
圖3 瓷睿刻（CEREC）軟件收集相關影像數據
圖4 生物再造功能生成的修復體
圖5 瓷嵌體制作完成
圖6 瓷嵌體粘接修復完成
在生物再造參考設計技術中，主要據參考牙齒形態來生成修復體，參考牙一定是同級別（即前牙參考前牙，后牙參考后牙），可參考對頜牙或對側同名牙（圖7~9）。
圖7 25需要修復，可以參考15的外形
圖8 設置參考模式，軟件會自動識別設置的參考牙位
圖9 25修復體即按照15的外形生成修復體
在點選復制模式下，首先復制初始完好的牙齒形態，之后將其直接轉移應用到新生成的修復體上。該功能可用于在繼發齲治療過程中，對原有牙冠形態的恢復或美容貼面修復之前想保留前牙外形時。由于保留了功能性的牙體形態，不需要做太多調整，因此可加快設計過程（圖10、11）。
圖10 復制蠟型或牙齒外形
圖11 修復體可以保留原外形或稍調改
該軟件實現了二維圖片的三維化展現，可以給患者提供3D模式的數字化微笑設計，既可以評估分析對比之前、mock-up、修復體各個階段的設計效果，也可以進行即時調整與改動，方便、省時、可控（圖12~19）。
圖12 術前
圖13 制定治療方案，擬使用CEREC制作瓷貼面
圖14 口腔內修型，確定外形
圖15 進行數字化微笑設計比對
圖16 在軟件上進行修復體設計
圖17 待瓷貼面設計完，可以繼續進行數字化微笑設計比對，或進一步修改
圖18 瓷貼面粘接完成
圖19 修復完成
對牙齒修復來講，咬合是永遠不可回避的問題，如何在數字化修復中讓修復體的咬合更接近口腔真實的情況？這就涉及到數字化印模過程中將患者的咬合狀況完全轉移到電腦里進行模擬重建。這樣可減少牙齒劈裂、避免口頜系統功能紊亂，同時在設計階段就已經考慮到動態咬合干擾點，可減少手工調整量并保留牙齒外形。軟件里會涉及Arms、Base、Bonwill Angle、Sagital、BennettAngle等參數，如果利用面弓與架或以后能生產出電子面弓與架，就可以精確地確定各種參數，動態咬合調整的意義就會更大（圖20~22）。
圖20 動態咬合功能，參數為平均值
圖21 可以分析動態咬合的范圍
圖22 可以對存在的咬合高點進行調整
綜上瓷睿刻（CEREC）的軟件特點，可見其強大的功能，口腔醫師經過培訓學習可輕松地掌握操作，并為患者制作出越來越精確精美的全瓷修復體。
從美學角度定位椅旁CAD/CAM即刻修復
——劉峰主任醫師
劉峰主任醫師：椅旁CAD/CAM技術從產生到現在，已經經歷了三十年的時光。在這個漫長的歲月里，椅旁CAD/CAM從一種前沿的、試驗性的高端技術，一步步地成長、成熟、發展、普及，到現在已經被越來越多的口腔醫師所接受。
椅旁CAD/CAM設備和技術在世界各國、各地區的接受程度也具有區域差別，而這個分布特點與前面講過的DSD的分布有所區別，這也從一個側面反映了各國家、各地區口腔醫學發展的特點和方向。
以椅旁CAD/CAM系統最成熟的代表――CEREC系統的設備/醫療機構保有比例為例，目前全世界接受度最高的國家是瑞士，大約17%~18%的醫療機構擁有并使用該技術；其后是德國和美國，超過15%，加拿大、澳大利亞等國家超過10%，英國、荷蘭、奧地利等國家接近10%。從這些數據看，歐美發達國家是應用椅旁CAD/CAM最主要、相對最成熟的國家，當然從整體10%～15%的比例看，即使在這些國家也僅僅是一部分醫師常規應用這項技術。
而在意大利、法國、日本等國家，采用椅旁CAD/CAM技術的醫師還很少，目前還都不到5%，這一方面和設備在一些國家的售價較高直接相關（比如日本），一方面也可能和這些國家的審美更趨向于個性化有關。
椅旁CAD/CAM技術最初是針對后牙修復的，從嵌體、高嵌體到全冠，最初就是實現后牙的功能修復，還談不上很高的美學效果。隨著設備硬件、設計軟件、研磨材料的陸續、交替改進，修復后的美學效果逐漸達到可以令人接受的狀態，于是椅旁CAD/CAM技術開始被應用在前牙區。近年來CAD軟件中已經開始引入“微笑設計”的理念和技術，雖然還很初級，但標志著椅旁CAD/CAM技術已經將達到前牙區更好的美學效果作為未來發展的重點。
目前的椅旁CAD/CAM即刻修復非常依賴臨床醫師的能力。CAD軟件生成一個良好的后牙修復體并不困難，但僅僅依賴CAD軟件生成一個完美的前牙修復體幾乎是不可能的，絕大部分前牙設計都需要醫師通過各種編輯手段修改、完善修復體外形，或者切削以后再進行修形、打磨，甚至回切、加瓷。因此，臨床醫師若想順利地完成椅旁CAD/CAM的即刻修復，必須加強對天然牙解剖形態的熟悉和了解，強化塑造牙體形態的基本功，必要時學習加瓷、上釉的基本技能，才有可能獲得比較好的治療效果。當然，如果能夠配備專門的技師配合，也是解決這一問題的辦法，但并不是每位臨床醫師都能獲得這樣的工作條件。
制約椅旁CAD/CAM修復美學效果的另一個因素是材料。用于椅旁修復的材料傳統上以玻璃陶瓷為主，近年來將陶瓷、樹脂優勢加以融合的混合物材料越來越多，這些材料中主要是單色材料，有一些材料也提供平行多層材料或者立體多層材料等。采用單色材料制作簡單，但修復體顏色單一，只能依靠天然牙顏色的透過獲得一定程度的顏色過渡，雖然可以依靠外染色等方式獲得一定的個性化效果，但無法實現顏色層次等高度個性化的美觀效果；多層色材料如果應用得當，可以創造出和天然牙類似的顏色分布和顏色層次效果，但設計加工難度很大，如果應用不當美學效果反而會大打折扣；切削后回切、個性修飾雖然可以獲得更好的美學效果，但加工制作明顯復雜，時間延長，有可能就失去了椅旁即刻修復的便利優勢。
綜上所述，目前大部分椅旁CAD/CAM即刻修復的美學效果，達到最高水準的個性化要求存在比較大的困難。如果患者對美觀要求有非常高的期望值，目前仍需請高水準的技師配合制作個性化的修復體。
即便現實如此，椅旁CAD/CAM即刻修復帶來的舒適性、便利性仍然可以獲得絕大部分患者的認可和非常高的滿意度；即使目前我們可用的設備的能力仍然還比較有限，但所有認真學習并已經開始掌握椅旁CAD/CAM技術的醫師，都從中體會到了掌控整個設計制作過程的樂趣，感受到了克服困難、超越自己的成長體驗，并且和自己的患者一起獲得了許許多多成功的喜悅。
我們今天所做的一切工作，都是為我們在未來更快捷、更準確獲得更優秀的修復體做積累和準備。
（來自《中國醫學論壇報·今日口腔》第69期03~06版）
