PCI治療在冠狀動脈粥樣硬化治療方面取得了巨大成功，但臨床發現冠心病的死亡率不降反升，這提示了冠心病大血管病變往往可能合并有其他微血管病變存在。
來源｜醫學界心血管頻道
微血管病變在評估、診斷、治療中均存在一定困難，且關注遠遠低于大血管病變。在我國，只有6.3%的冠脈微血管病變案例獲得了正確的治療。那么什么是冠脈微血管病變，它的發病機制都有哪些？有沒有更好的檢測方法以及治療手段？“醫聊圈”特邀請河北醫科大學第三醫院姜志安教授帶來《冠脈微循環病變》的精彩講解，以下是小編整理的重要內容。
微循環是冠心病診療不可忽視的關鍵！
冠脈微循環是指直徑＜150 μm的微動脈、毛細血管和微靜脈構成的微循環系統。它是冠狀動脈主要的阻力血管床和心肌代謝場所，冠狀動脈造影并不能直接檢測出冠脈微循環障礙。
微循環障礙通常從以下幾方面發生：
· 冠脈微血管病變
冠心病危險因素在引起冠脈大血管發生病變的同時或之前，也會對微血管發生結構上的破壞，從而造成微血管功能障礙導致心肌微循環灌注不足。
· 冠脈微循環阻塞
冠脈粥樣硬化不穩定斑塊自行破裂或在PCI、溶栓治療過程中破碎的斑塊或小血栓堵塞冠脈遠端發生冠脈微栓塞（CME），從而造成微血管阻塞影響心肌微循環灌注。
· 冠脈微循環痙攣
由于各種原因導致微血管床收縮，從而導致微循環障礙，心肌灌注不足。
值得注意的是，血小板聚集、血栓脫落、嗜中性粒細胞的聚集都可引起微血管栓塞。
臨床中常見的冠脈微血管病變有哪些？
1. 大血管病變合并微血管病變
臨床上最容易被忽略卻廣泛存在的現象：大動脈狹窄解除后，心絞痛癥狀仍然存在，提示了冠心病大血管病變往往可能合并有其他微血管病變存在。
2. 微血管心絞痛（X綜合征）
心臟X綜合征具有以下三種特征：心絞痛癥狀、運動試驗ST段壓低、冠脈造影正常（無狹窄、麥角新堿不能誘發冠脈痙攣）。
微血管心絞痛重要特征是冠狀動脈血流儲備受限；這類患者占心絞痛總數的10% - 15%；多見于圍絕經期女性，可能與精神心理疾病相關；10%-30%的心絞痛癥狀患者接受CAG檢查提示冠脈正常。
3. 冠心病合并糖尿病
不論是冠脈造影正?；蛴忻鞔_冠脈狹窄者合并糖尿病均伴隨明顯微血管灌注異常。
4. WISE研究
女性冠心病患者病變更為彌散，尤其是微血管。
什么藥物具有改善微血管的功能？
現在治療冠心病的藥物對于冠脈微血管病變作用并不大，β受體阻滯劑更是禁用于微循環痙攣所致心絞痛，硝酸酯類藥物不能有效擴張微小冠脈，鈣離子拮抗劑治療微血管心絞痛的療效尚未證實。鉀離子通道開放劑ATP敏感型對小血管心絞痛有療效，但是在針對中國患者的治療中發現，這類藥物引起持續性頭痛副反應的發生率高于硝酸酯類藥物，且對青光眼患者及嚴重肝、腎疾病患者禁用。
中藥或許是治療冠脈微血管病變的新希望
以麝香保心丸為代表的心血管中成藥，是非常有前途的治療冠脈微血管病變的新藥物。臨床主要用于心肌缺血引起的心絞痛、胸悶及心肌梗塞。在冠心病常規治療基礎上加用麝香保心丸，能夠起到擴張微小血管、改善心肌微循環，改善內皮功能的作用。
臨床研究顯示，長期服用麝香保心丸（至少6個月）可明顯降低臨床事件（包括全因死亡、心腦血管疾病死亡、卒中、心衰、心血管原因住院或急診等）發生率，不良反應輕微。
此外，由上海市科學技術委員會支持，中山醫院葛均波院士以及華山醫院范維琥教授領銜的“隨機、雙盲、多中心、安慰劑平行對照評估麝香保心丸治療慢性穩定性冠心病”循證醫學研究受試者隨訪已經結束，正式進入數據統計階段。該研究預期將獲得麝香保心丸治療慢性穩定性冠心病的療效、安全性及對遠期心血管事件影響的科學評價，并進一步使麝香保心丸的安全性和有效性評價建立在強大的臨床循證證據基礎之上。姜志安教授對該研究結果也充滿期待。
答疑解惑
站友：冠脈介入，球囊擴張導致脂酯擠向遠端，導致的無復流，用替羅非班有用嗎？怎么處理？
姜教授：替羅非班治療無復流是有效的。也可應用硝普鈉，反復應用100 ug-200 ug/次，待血壓穩定不再下降后，再給予第二個、第三個劑量反復多次使用，替羅非班、硝普鈉都是處理微循環病變的有效藥物。
站友：對于緩解變異性心絞痛，非二氫吡啶類CCB優于二氫吡啶類的嗎？
姜教授：對于變異性心絞痛非二氫吡啶類CCB要優于二氫吡啶類，一般可選擇地爾硫卓來治療變異性心絞痛，選用緩釋制劑90 mg，效果不明顯時，可增加劑量，最大劑量可達360 mg。
站友：我們一些PCI術后微循環障礙患者，常規用藥不是很理想，目前有沒有更好的方法？
姜教授：對于微循環障礙要以預防為主，有微循環的患者，術前可給予麝香保心丸類中成藥，如果術中仍發生微循環障礙，在術中就要處理微循環，不能等到術后去處理。
站友：患者胸痛就ST段抬高，緩解后就回落，持續5分鐘左右自行緩解，考慮是微循環障礙還是冠脈痙攣？應該怎么處理？
姜教授：一般考慮冠脈痙攣，大血管的痙攣是會發生上訴情況，患者有可能是變異性心絞痛，囑其戒煙，應用治療冠脈痙攣的“金三角”藥物——鈣拮抗劑、硝酸酯、他汀類藥物；可行冠脈造影，進一步排除是否在狹窄的基礎上發生痙攣
站友：微循環障礙目前有沒有好的方法去檢測或者判斷出來？
姜教授：目前沒有很簡單的方法可檢測出來，但是在臨床上也可以不單純依靠儀器也可以診斷微循環障礙，如介入時，患者穩定性心絞痛，冠脈狹窄90%，右冠動脈近端無分支，進行PCI術，沒有發現夾層、分支閉塞等解釋冠脈并發癥的原因，血流三級，這種情況考慮微循環障礙，要在術中處理冠脈微循環障礙。
