周京國
撰寫 | 周京國（川北醫學院附屬醫院 ）
編輯 | 柳海霞 實習編輯 |
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高尿酸血癥（HUA）的流行總體呈現逐年升高的趨勢，常與高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等傳統的代謝性心血管危險因素伴發，因此長期以來HUA僅僅被認為是代謝異常的一種標志。但近年來多個前瞻性大規模臨床研究結果顯示，HUA是心血管疾病、糖尿病的獨立危險因素，也是全因死亡、總心血管事件和缺血性卒中的獨立危險因素。HUA可增加糖尿病腎病的風險，是急慢性腎衰竭的強有力的預測因素。在此背景下，風濕免疫、腎臟、內分泌代謝、心血管、神經、泌尿和中醫科等學科專家組成的HUA相關疾病診療多學科共識專家組，經過充分討論制定出《中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識》，并于發布在《中華內科雜志》2017年第3期上，該專家共識旨在推動多學科協作，指導和規范HUA相關疾病的臨床實踐。
HUA的定義
HUA 具有兩層含義，一種是理化性質上的定義，另一種是流行病學上的定義。既往 HUA定義的依據是流行病學數據，即正常嘌呤飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性 >420 μmol/L， 女 性 >360 μmol/L。 而 理化性質上的定義，也稱為絕對HUA，正常人體血液pH值為7.35~7.45，處于微堿性，而尿酸在這樣的酸堿環境下，濃度一旦超過 420 μmol/L（不分男女），便會析出尿酸鈉結晶而沉積在關節腔和其他組織中，繼而引起痛風性關節炎和 / 或其他相關組織損傷。因此，本共識將血尿酸水平 >420 μmol/L 定義為 HUA，更具有臨床意義。
HUA的流行病學特征
血尿酸水平受年齡、性別、種族、遺傳、飲食習慣、藥物、環境等多種因素影響，我國目前尚缺乏全國范圍的 HUA 流行病學調查資料。來自不同時間、地區的資料顯示，目前我國 HUA 呈現高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內陸的流行趨勢，原因可能與人群飲食結構、平均壽命的延長和醫療保健水平的不斷提高有關。
HUA及痛風的診斷
共識明確提出，正常飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水平>420 μmol/L 即可診斷為 HUA。同時指出，年齡 <25 歲、具有痛風家族史的 HUA 患者需排查遺傳性嘌呤代謝異常疾病。關于痛風的診斷既往多采用 1977 年美國風濕病學會（ACR）痛風分類標準。近年來，關節 B 超檢查和雙能 CT 檢查逐漸普及，共識建議采用 2015 年ACR/ 歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）提出的 ACR/EULAR 痛風分類標準，新標準不僅可用于痛風急性發作期的診斷分類，同時也可應用于間歇期痛風患者的分類，能夠真正有效地將痛風從其他疾病中區分出來，從而更好地進行臨床研究和藥物臨床試驗。新的標準將影像學診斷納入評分體系中，體現了對新的影像技術的肯定，但由于關節超聲檢查易受操作者技術水平影響，超聲及雙能 CT 的迅速推廣也給痛風的診斷帶來新的挑戰。因此，規范、可靠的影像學診斷十分必要。
HUA的危害性
尿酸來源部分由人體飲食攝入，部分由體內分解代謝的嘌呤化合物在肝臟中產生，三分之二通過腎臟排泄，其余由消化道、皮膚汗腺等排泄。正常情況下，體內尿酸產生和排泄保持動態平衡，凡導致尿酸生成過多和 / 或排泄減少的因素均可導致HUA。
HUA 的危害性越來越受到重視。當血尿酸超過飽和濃度，尿酸鹽晶體析出可直接黏附、沉積于關節及周圍軟組織、腎小管和血管等部位，趨化中性粒細胞和巨噬細胞；細胞與晶體相互作用后釋放致炎因子、金屬蛋白酶9、水解酶等，導致關節軟骨、骨質、腎臟以及血管內膜等急慢性炎癥損傷，故普遍認為 HUA 是多種心血管危險因素及相關疾病（代謝綜合征、2 型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、慢性腎病等）的獨立危險因素。共識明確指出，HUA 是痛風發生的最重要生化基礎和最直接的病因，痛風性關節炎患者首先遵循 HUA 管理原則。
HUA和痛風的多學科聯合診治
本共識特別強調在HUA 以及痛風患者治療過程中必須做到多學科聯合治療。（1）應關注高危人群：高齡男性、肥胖、一級親屬中有痛風史者、患有心血管疾病、腎臟疾病人群，應定期監測血清血尿酸（SUA）濃度。同時盡量避免各種危險因素：飲食因素；其他疾病治療過程中的藥物因素如小劑量阿司匹林、利尿劑、環孢素 A、麥考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇均可抑制尿酸在腎小管的排泄導致 HUA。同時在高危人群中強調非藥物治療，包括正確生活方式指導。共識指出，健康飲食、戒煙限酒、堅持運動和控制體質量、大量飲水、適當堿化尿液等生活方式改變可預防HUA，這些需要專科醫師、體檢中心、營養師、慢病管理團隊等多學科聯合進行。（2）確診的HUA 或痛風患者應積極篩查并發癥或合并癥，及時制定多學科聯合治療方案：腎病患者須避免使用損害腎臟藥物并定期監測腎功能；腎石癥患者須堿化尿液，必要時給予溶石或手術治療；合并高血糖、血脂紊亂、高血壓者須同時積極降糖、調脂、降壓治療，盡量選擇有利于尿酸排泄的藥物，如對于高膽固醇血癥或動脈粥樣硬化合并HUA 患者，優先考慮阿托伐他汀；對于高甘油三酯血癥合并 HUA 的患者，優先選用非諾貝特；高血壓合并 HUA 患者降壓藥物優選氯沙坦、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑等。
降尿酸治療的起點和目標值
共識在總結國內外痛風治療指南和大量痛風及HUA治療臨床研究的基礎上，對降尿酸藥物治療的指征、SUA控制的目標以及藥物的選擇給出了清晰的建議，并強調了痛風治療的長期性和SUA定期復查的重要性。HUA的治療應根據不同的危險因素進行分層管理。共識根據痛風是否發作、危險因素、SUA濃度等分為三種情況：第一種情況是當有痛風發作且發作頻繁時（≥2次）或者痛風性關節炎只發作1次，但合并有其他相關危險因素（年齡＜40歲、有痛風石或關節腔尿酸鹽沉積證據、尿酸性腎結石或腎功能損害≥G2期、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、卒中、冠心病、心力衰竭）中的一項，不論尿酸水平如何，都需要進行降尿酸治療，尿酸控制目標值應＜360 μmol/L，如果出現痛風石、慢性痛風性關節炎、痛風性關節炎發作頻繁，患者尿酸控制目標值應＜300 μmol/L；第二種情況是痛風性關節炎只發作1次，或者沒有急性發作但合并有其他相關危險因素（尿酸性腎結石或腎功能損害≥G2期、高血壓、糖尿病、血脂異常、卒中、冠心病、肥胖、心力衰竭），當尿酸濃度超過480 μmol/L，應啟動降尿酸治療，尿酸控制目標值同第一種情況；第三種情況是如果沒有危險因素，也沒有痛風發作，但尿酸＞540 μmol/L，也建議啟動降尿酸治療，尿酸控制目標值應＜420 μmol/L。共識指出，這三種情況都不應將血尿酸降至180 μmol/L以下。共識指出對HUA和痛風患者，在尿酸測定之后，必須要針對患者的具體情況進行評估，不同的尿酸水平在不同的人群對器官的損害水平是不同的。在治療上遵循個體化、分層、達標、長程管理的原則，逐步調整劑量以避免短期內血尿酸水平波動過大誘發痛風急性發作。共識指出應該根據患者SUA水平的不同和是否合并心血管危險因素或心血管及代謝性疾病的狀態給予積極的分層治療。在今后的臨床實踐中靈活應用，可有效預防和降低HUA對機體各臟器的危害。
降尿酸藥物的選擇
共識分別對目前臨床上使用的兩類降尿酸藥物：抑制尿酸合成的藥物和促進尿酸排泄的藥物進行了詳細的介紹，包括起始劑量、最大劑量以及在腎功能不全患者中的使用情況。特別提到使用過程中需注意藥物不良反應，強調亞裔人群使用別嘌呤醇時發生嚴重超敏反應的風險明顯高于白種人。共識還對近年來國外上市的尿酸酶以及降尿酸藥物的聯合使用等做了簡要述評，給出適用情況及可能的不良反應。
HUA在中國呈現高流行、年輕化趨勢，同時HUA也是多種心血管事件危險因素及相關疾病的獨立危險因素，本共識是我國首個HUA相關疾病的多學科專家共識，強調從系統醫學角度全面認識該疾病，結合中國國情和國內診療實踐特點，多學科協作、內外兼治，連續、全程、系統地管控HUA及其相關疾病，對HUA的診斷標準、藥物選擇、控制目標及預防的核心策略均給予明確闡述，對中國HUA的規范化管理具有積極的推動意義。
【摘自：中華醫學信息導報2017年第13期】
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