2019年3月27-30日，第十五屆國際心臟病學和心血管外科大會（UCCVS）在土耳其安塔利亞隆重召開。當地時間3月28日，土耳其心臟和健康基金會（HHFT）與長城國際心臟病學會議（GW-ICC）舉辦了2場聯合論壇專場，以肥厚型心肌病為主題，展開了相互交流與切磋。
本論壇由鄭州大學第一附屬醫院心血管病醫院院長董建增教授帶隊，來自鄭州大學生命科學學院王楚楚副教授、鄭州大學第一附屬醫院趙曉燕教授、鄭州大學第一附屬醫院徐家偉教授、鄭州大學第一附屬醫院陶海龍教授4位中方專家受邀在該聯合論壇發表學術演講。
中外專家合影
會上，鄭州大學第一附屬醫院陶海龍教授以《射頻導管消融治療梗阻性肥厚型心肌病研究進展》為題展開了闡述，并分享了該院心臟中心獨到的治療經驗。
陶海龍教授發表演講
梗阻性肥厚型心肌病的定義
肥厚型心肌病（HCM）是一種以心肌肥厚為特征、具有遺傳特性的心肌疾病，以非對稱性的左心室壁增厚為特征，病變多累及室間隔部位，導致左室流出道梗阻，常以勞力性呼吸困難和心絞痛為主要表現，患者發生心律失常、暈厥、心衰、心源性猝死等惡性事件風險增加。
HCM分為梗阻性和非梗阻性兩大類。其中約2/3的HCM患者存在顯著的左室流出道梗阻，表現為左室流出道壓力階差（LVOTG）在靜息時≥30mmHg或激發狀態下≥50mmHg，稱為梗阻性肥厚型心肌病（HOCM）。安靜時LVOTG正常，激發或運動狀態下LVOTG≥30mmHg，被定義為隱匿性HOCM。
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梗阻性肥厚型心肌病的治療
梗阻性肥厚型心肌病的傳統治療方法有藥物治療、外科肥厚心肌切除術、酒精間隔消融等。近年來，隨著射頻導管消融技術的不斷進步，射頻消融已成為治療HOCM的一種新選擇。
1.藥物治療
β受體阻滯劑是治療HOCM的一線藥物，主要機制為減慢心率和降低心肌收縮力；若β受體阻滯劑治療無效或不能耐受時，改用鈣離子拮抗劑。丙吡胺是一種具有較強負性肌力作用的Ⅰa類抗心律失常藥物，可延緩肥厚心肌進展，但效果欠佳。
2.外科肥厚心肌切除術
外科肥厚心肌切除術曾作為非藥物治療的“金標準”用于臨床，但其手術創傷較大，且可能損傷心臟傳導系統，部分患者后續仍可再次出現心肌肥厚等情況。
3. 酒精間隔消融
酒精間隔消融（ASA）相較于外科手術而言，可減少創傷，但這種方法依賴于有合適的間隔動脈，由于解剖原因約有5%~15％的HOCM患者無法實施該治療。如果乙醇向非間隔支動脈滲漏，可導致嚴重和廣泛的心肌壞死，后果是災難性的。此外，酒精間隔消融術后并發癥較多且發生率較高，如一過性房室傳導阻滯、持續性房室傳導阻滯、持續性室速、非治療性心肌梗死等。由于上述多種原因所限，導致該方法并未得到廣泛推廣。圖1顯示的是不同治療方法降低靜息狀態下LVOTG的對比。
圖1 不同治療方法降低靜息狀態下LVOTG的對比
4.射頻導管消融
近年來，射頻導管消融技術迅猛發展，消融技術和消融器械不斷更新。三維標測系統可以準確重建心室的解剖模型，從而識別出肥厚梗阻的部位。同時心腔內超聲建模可以標測出“SAM征”與間隔接觸部位，對梗阻心肌精準定位，以接觸部位為消融靶點，在術中實時監測消融效果和“SAM征”的變化情況，可減少消融損傷面積，最大程度避免導管消融對房室傳導系統的損傷，這些技術的進步使得射頻消融治療梗阻性肥厚型心肌病成為可能。
德國醫生Lawrenz等觀察了19例HOCM患者實施心內膜射頻消融術（ERASH）的效果。患者平均年齡60.7±12歲，平均LVOTG為87.4mmHg，結合心臟核磁使用三維標測系統行射頻導管消融（9例左室間隔消融，10例右室間隔消融），平均射頻放電31.2，最大消融功率54.7W，消融范圍2cm2。6個月后超聲監測發現，LVOTG顯著下降（圖2、圖3）。
圖2 治療前后LVOTG變化情況
圖3 治療前后靜息狀態下LVOTG變化情況
Sreeram等學者于2011年在JACC上發表了一項射頻消融治療兒童梗阻性肥厚型心肌病的研究。該研究共入選32名藥物治療和外科手術失敗的HOCM患者，平均年齡11.1歲（2.9±17.5歲），在超聲引導下使用三維標測系統行左室解剖模型重建后實施射頻導管消融，平均射頻放電27，平均透視時間24min，消融功率60W，平均消融時間120s。平均隨訪48個月，最長達144個月。結果顯示，LVOTG由術前的78.5±26.2mmHg降至36.1±16.5mmHg，在隨訪過程中超聲監測發現，LVOTG呈持續降低趨勢（圖4）。
圖4 消融前、后LVOTG變化
鄭州大學第一附屬醫院心臟中心采用CartoSound心腔內三維超聲技術引導行射頻消融治療已完成近20例，近期觀察治療效果良好。術中通過導管準確標測希浦系統，對SAM對應室間隔區域進行消融，消融功率35W，每點放電時間<>
圖5 肥厚型心肌病合并房顫的射頻消融
根據目前的臨床研究報道，射頻導管消融治療梗阻性肥厚型心肌病損傷范圍小，成功率相對較高，手術并發癥少。對于藥物治療效果差，不適合或不能耐受外科手術、酒精間隔消融的患者，可作為可行的替代治療方法。
