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第七章   下肢觸診
一、 下肢觸診的解剖基礎(chǔ)
下肢借肢帶與軀干相連。下肢作為人體的支撐和運(yùn)動(dòng)器官，可做立、走、跑、跳、踢、蹬等運(yùn)動(dòng)。除具有與上肢的共同規(guī)律外，在形態(tài)結(jié)構(gòu)上還有一系列的特征。如：骨骼粗大，關(guān)節(jié)輔助結(jié)構(gòu)多、復(fù)雜而堅(jiān)韌，肌肉粗大發(fā)達(dá)。穩(wěn)固性大于靈活性，適應(yīng)于各種姿勢(shì)下動(dòng)、靜力學(xué)的需要，從而維持身體在三維空間的平衡。下肢的界限是：上界前方以腹股溝和髂嵴前份與腹部分界，外后方髂嵴后份和髂后上棘至尾骨尖的連線，與腰部、骶尾部分界；內(nèi)側(cè)以股溝與會(huì)陰部分界。下肢可分為臀區(qū)、股、膝、小腿、踝和足部，各部又分若干區(qū)。
二、 下肢運(yùn)動(dòng)的觸診
（一）髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)
下肢整體的運(yùn)動(dòng)是由髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及足部各關(guān)節(jié)的活動(dòng)共同完成。下肢主要是載重的器官，運(yùn)動(dòng)遠(yuǎn)不如上肢靈活。髖關(guān)節(jié)由髖臼與股骨頭構(gòu)成，髖臼周緣有纖維軟骨構(gòu)成的髖臼唇，以加深髖臼的深度。關(guān)節(jié)囊很堅(jiān)韌，上方附著于髖臼的邊緣，向下附著股骨頸，在后面包圍頸的內(nèi)側(cè)三分之二，故股骨頸骨折有囊內(nèi)、囊外之分。韌帶少而堅(jiān)韌，對(duì)維持人體姿勢(shì)起很大的作用。關(guān)節(jié)囊下壁薄弱，股骨頭易從下方脫位。
1髖關(guān)節(jié)的收展運(yùn)動(dòng)
髖關(guān)節(jié)的外展運(yùn)動(dòng)是下肢向外離開正中面運(yùn)動(dòng)，范圍在０o～60o，極度外展時(shí)，髖向支持側(cè)傾45o，脊柱亦向支持側(cè)彎曲。極度外展時(shí)，股骨頸和大轉(zhuǎn)子將碰撞髖臼緣發(fā)生交鎖，故大腿需外旋，大轉(zhuǎn)子才不起阻礙作用。長(zhǎng)期鍛煉及運(yùn)動(dòng)員和舞蹈家，外展可達(dá)120o～130o。參于外展的肌肉為臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌，梨狀肌和臀大肌上緣纖維起輔助作用，臀中肌為主要的外展肌。髖的內(nèi)收是下肢從任一外層位朝向身體正面的運(yùn)動(dòng)，當(dāng)一側(cè)下肢離開原來的位置跨越支持腿的前面或后面向?qū)?cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)，最大的內(nèi)收范圍為0o～30o。內(nèi)收大腿的肌肉主要是內(nèi)收肌群，大收肌是最強(qiáng)大的內(nèi)收肌。此外，閉孔內(nèi)、外肌、股方肌等也是內(nèi)收輔助肌。
2髖的屈、伸運(yùn)動(dòng)
髖的屈曲是大腿前面貼近軀干的運(yùn)動(dòng)，伸膝時(shí)主動(dòng)屈曲達(dá)80o，被動(dòng)屈曲達(dá)120o；膝屈曲時(shí)，由于胭繩肌松弛，主動(dòng)屈曲120o，被動(dòng)屈曲超過140o。屈髖的肌有髂腰肌、股直肌、闊筋膜張肌、縫匠肌和恥骨肌。髂腰肌是強(qiáng)有力的屈髖肌，臀中肌、臀小肌前纖維、長(zhǎng)收肌、股薄肌也是屈髖的輔助屈肌。伸髖是下肢伸于額狀面后方的運(yùn)動(dòng)，因受髂股韌帶等的限制，伸髖范圍比屈髖范圍小，主動(dòng)伸一般為20o，強(qiáng)力被動(dòng)伸可達(dá)30o。屈膝狀態(tài)下伸髖比伸膝時(shí)伸髖范圍小。伸髖肌有臀大肌、臀中肌后纖維、大收肌、腘繩肌等。臀大肌是最有力的伸肌。
3髖的旋轉(zhuǎn)
髖內(nèi)旋肌少于外旋肌，主要有臀中肌、臀小肌和恥骨肌，外旋肌主要有臀大肌、梨狀肌、股方肌、閉孔內(nèi)、外肌以及股二頭肌、縫匠肌等。其內(nèi)旋肌約為外旋肌的1／3。故內(nèi)旋范圍小，約0o～30o，外旋范圍大，約為０o～60o。因外旋肌力強(qiáng)大，下肢較多處于外旋位。
（二）膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)
膝關(guān)節(jié)為人體最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，由股骨下端、脛骨上端和髕骨構(gòu)成。關(guān)節(jié)囊附著股骨、脛骨和髕骨的關(guān)節(jié)面周緣，輔助結(jié)構(gòu)較多。囊外有髕韌帶、脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌和腘斜韌帶；囊內(nèi)有前、后交叉韌帶，膝橫韌帶，內(nèi)、外側(cè)半月板。這些對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)固起決定作用。膝關(guān)節(jié)屬屈戊關(guān)節(jié)，主要作屈伸運(yùn)動(dòng)，在半屈位時(shí)，還可作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。
1髕骨的作用
髕骨是埋于股四頭肌腱中的一個(gè)籽骨，可保護(hù)股骨和脛骨關(guān)節(jié)面免受損傷。在伸膝過程中起杠桿作用，增加股四頭肌的力距，提高股四頭肌的效應(yīng)。髕骨可保護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性，防止產(chǎn)生膝內(nèi)翻和膝外翻。髕骨損傷或切除后，膝的功能將受影響。
2膝的屈伸
伸膝是小腿后面遠(yuǎn)離大腿后面的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)范圍從130o～0o，或從任一屈曲到0o。膝的伸肌為股四頭肌，它是人體中最強(qiáng)有力的肌肉之一，比屈肌強(qiáng)3倍，是下肢支撐體重強(qiáng)有力的肌肉。屈膝為小腿后面接近大腿后面的運(yùn)動(dòng)，其運(yùn)動(dòng)范圍可因髖關(guān)節(jié)的屈伸而變化。髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，膝主動(dòng)屈曲達(dá)140o，伸髖狀態(tài)下，膝主動(dòng)屈曲達(dá)120o左右。膝的被動(dòng)屈曲可達(dá)160o左右。屈膝肌有股二頭肌、半腱肌、半膜肌，輔助屈肌有腘肌、股薄肌、縫匠肌和腓腸肌等，其肌力約為伸肌的三分之一。
3膝的旋轉(zhuǎn)
膝在屈曲狀態(tài)下，小腿可圍繞垂直軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，膝屈曲為直角，小腿下時(shí)，內(nèi)旋范圍約30o，外旋范圍達(dá)40o。膝外旋稍大于內(nèi)旋，受交叉韌帶的影響，之N。交叉韌帶損傷可引起小腿旋轉(zhuǎn)異常。內(nèi)旋肌有縫匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌、腘肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭等，外旋肌有股二頭肌、闊筋膜張肌和腓腸肌外側(cè)頭。
三、 下肢觸診的病理基礎(chǔ)
(一)髖關(guān)節(jié)的觸診
髖關(guān)節(jié)病變異常導(dǎo)致周圍皮膚及軟組織的改變。例如髖關(guān)節(jié)的急性炎癥，常有周圍軟組織充血、腫脹、皮膚發(fā)紅。而在某些慢性髖關(guān)節(jié)疾病，除有軟組織的萎縮外。還有可能發(fā)現(xiàn)竇道或瘢痕。這些體表改變有助于髖關(guān)節(jié)疾病的診斷。正常嬰兒的大腿一般有三條基本的皮膚折襞，分別位于腹股溝，大腿內(nèi)側(cè)及髕骨上方。Putti發(fā)現(xiàn)單側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位的嬰兒，患側(cè)大腿皮膚折襞升高，加深。此外，還會(huì)增加兩條較淺顯的皮膚折襞。這些皮膚折紋變化從后面觀察并作比較更清楚。髖部損傷患者，觀察其傷肢的姿勢(shì)，有時(shí)常可比較正確地判定損傷的性質(zhì)。例如在髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，由于股骨頭向不同的方向脫位，息肢的姿勢(shì)亦有所不同。股骨頭向后上脫位，患肢呈屈筋、屈膝、大腿內(nèi)收內(nèi)旋位；股骨頭向前下脫位，患肢呈屈筋、屈膝、大腿外展和外旋位；在股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折中，除外展嵌入型股骨頸骨折和無移位的股骨粗隆間骨折外，常可呈現(xiàn)患肢的外旋姿勢(shì)。
1畸形
脊柱力線的改變常受骨盆的影響。而骨盆力線又常取決于髖關(guān)節(jié)的情況。因此，髖關(guān)節(jié)的病變常可從骨盆及脊柱力線上反映出來。脊柱力線的改變主要表現(xiàn)在腰段的側(cè)凸和前凸畸形。而骨盆則主要是傾斜。
1）腰脊往前凸畸形：除脊柱本身病變外，腰脊柱前凸畸形常因髖關(guān)節(jié)屈曲畸形所致。(1)髖關(guān)節(jié)屈曲畸形患者在直立時(shí)，總是代償性地加大腰前凸和拾高臀部而非髖部畸形。若令患者屈曲髖關(guān)節(jié)，則可消除腰脊柱的前凸畸形。(2)雙側(cè)先天性筋關(guān)節(jié)脫位的患者。由于軀干的重心必須借助于腰脊柱前凸的增加，才能落于髖臼后上方的股骨頭上，因此腰脊柱前凸畸形亦為其重要體征。
2）骨盆傾斜和腰脊柱側(cè)凸畸形：髖關(guān)節(jié)外展畸形患者，直立時(shí)欲保持雙下肢的平行，骨盆就向患側(cè)傾斜，導(dǎo)致患肢較健肢長(zhǎng)。反之，若髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形，骨盆則向健側(cè)傾斜，而導(dǎo)致患肢較短。由于筋關(guān)節(jié)的外展或內(nèi)收及畸形所引起的骨盆傾斜，必然會(huì)導(dǎo)致脊柱的側(cè)凸改變。
2壓痛
先讓患者用一指指出疼痛部位，然后檢查。檢查者用手切診時(shí)應(yīng)輕輕按壓髖部，由四周逐漸至疼痛中心。注意軟組織的柔韌度和彈性。并經(jīng)常詢問患者有無疼痛及疼痛程度。除疼痛中心外，還應(yīng)注意股三角、大粗隆及髖部有否異常。軟組織韌度增加，常提示關(guān)節(jié)周圍有炎性浸潤(rùn)。彈性增加可能有關(guān)節(jié)積液，必要時(shí)應(yīng)作關(guān)節(jié)穿刺來證實(shí)。
3腫塊
在髖部切摸到突出的骨性隆起，應(yīng)想到是否為髖關(guān)節(jié)后脫位；在恥骨或閉孔部有異常骨性隆起，可疑為髖關(guān)節(jié)前脫位，在髖部切摸到軟性腫塊，應(yīng)疑為滑囊炎或膿腫。
4叩擊痛
髖關(guān)節(jié)病變或股骨頸及粗隆間骨折。用拳叩擊足跟或直接叩擊大粗隆時(shí)，都可能出現(xiàn)明顯的傳導(dǎo)痛。
5聞診
關(guān)節(jié)在活動(dòng)時(shí)，有時(shí)會(huì)隨運(yùn)動(dòng)發(fā)出節(jié)律性的響聲，稱“彈響筋”或“彈響股”。這種彈響一般是來自髖關(guān)節(jié)內(nèi)，其原因尚不甚清楚。有人認(rèn)為是骸腰肌于髖關(guān)節(jié)前方向外側(cè)滑移或因關(guān)節(jié)盂緣韌帶松弛，股骨頭撞擊髖臼盂的結(jié)果。常見于運(yùn)動(dòng)員，當(dāng)髖部自主伸直至最后之25o時(shí)，從髖關(guān)節(jié)發(fā)出一尖銳的響聲。另一種是來自筋關(guān)節(jié)外，多見于青壯年。造成的原因，一般認(rèn)為系因緊張肥厚之闊筋膜張肌與大粗隆摩擦引起響聲。此種彈響髖，在作髖關(guān)節(jié)自動(dòng)伸屈及行走時(shí)，可在大粗隆上方摸到一條狀物快速滑過大粗隆，隨之發(fā)出響聲。
（一） 髖關(guān)節(jié)動(dòng)量檢查
1髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及肌肉檢查
1）正常髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍：屈曲：伸膝時(shí)90o，屈膝時(shí)135o～145o。伸直0o。過伸：15o～30o。內(nèi)收：20o～30o。外展：30o～45o。內(nèi)旋：30o～40o。外旋：40o～50o。
2髖部運(yùn)動(dòng)肌肉檢查方法
(1)屈曲運(yùn)動(dòng)：屈髖肌主要有髂腰肌、縫匠肌、股直肌、大收肌等。仰臥位，檢查者一手握踝上或足，另一手握于膝部，膝、髖關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲，使大腿盡量向腹壁貼攏。髂腰肌功能檢查  患者仰臥或坐位，患肢屈膝、屈髖，使筋關(guān)節(jié)至大腿同軀干間的角度稍小于90o。檢查者握踝部牽拉或加壓于膝部，令患者作抗阻力屈筋運(yùn)動(dòng)。
(2)背伸運(yùn)動(dòng)：伸髖主要有臀大肌，臀中肌后方纖維，胞繩肌等。俯臥位，檢查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢盡量提起，直到骨盆開始從檢查臺(tái)面升起為止。正常人髖關(guān)節(jié)有15o～30o的過伸。臀大肌檢查  患者俯臥位，患肢在伸膝位作下肢的抗阻力后伸運(yùn)動(dòng)。檢查者一手可觸診臀大肌的收縮。
(3)內(nèi)收運(yùn)動(dòng)：內(nèi)收肌主要有內(nèi)收大肌，內(nèi)收長(zhǎng)、短肌等。仰臥位，雙下肢伸直。檢查者一手握踝部令患者作抗阻內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，另一手可置于內(nèi)收肌處觸模內(nèi)收大肌的收縮。
(4)外展運(yùn)動(dòng)：外展肌主要有臀中肌、臀小肌及闊筋膜張肌。側(cè)臥位患側(cè)在上，檢查者一手按于膝外側(cè)令患者作抗阻力外展，另一手指觸模臀中肌收縮情況。
(5)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：內(nèi)旋肌主要有臀中、小肌及闊筋膜張肌的前方伸展部；外旅肌主要有閉孔內(nèi)、外肌，梨狀肌，臀大肌下部。檢查髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)有兩種方法，但都應(yīng)首先囑患者肌肉放松，取仰臥位。一種是下肢伸直，用手滾動(dòng)其大腿。另一法是先將膝關(guān)節(jié)屈曲90o，以小腿作為杠桿作內(nèi)旋或外旋。臀中肌肌力檢查：病員俯臥，患肢屈膝，小腿作抗阻力外旋動(dòng)作，檢查者用手指觸模臀中肌收縮。外旋肌力檢查  患者俯臥屈膝位，檢查者握小腿，令其用小腿作抗阻力內(nèi)旋動(dòng)作。本試驗(yàn)中，因臀大肌之肌力在外旋髖關(guān)節(jié)中起主要作用，故又主要查明臀大肌是否有麻痹。
3下肢長(zhǎng)度周徑測(cè)量
1）下肢長(zhǎng)度：測(cè)量下肢長(zhǎng)度，可將兩下肢置于對(duì)稱位進(jìn)行同健肢比較性目測(cè)。例如：仰臥位，雙下肢完全伸直并攏，比較髕骨及內(nèi)踝或足跟高度。仰臥位，屈髖屈膝，兩下肢并攏，比較大腿或小腿高度。另外還可按相應(yīng)的骨性隆突為標(biāo)志，將兩下肢置于相同而且對(duì)稱的位置上作尺測(cè)。例如：(1)由髂前上棘至內(nèi)踝尖長(zhǎng)度，為下肢總長(zhǎng)度，又稱相對(duì)長(zhǎng)度，為臨床常用的方法。正常人兩下肢測(cè)量誤差不超過1cm。還可對(duì)下肢進(jìn)行分段測(cè)量其長(zhǎng)度。例如：大腿長(zhǎng)度：自髂前上棘量到外側(cè)膝關(guān)節(jié)縫。小腿長(zhǎng)度：自膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙或腓骨頭骨至外踝尖。(2)由臍孔量至內(nèi)踝尖，由于臍孔非骨性標(biāo)志，測(cè)量易發(fā)生較大誤差，故臨床很少采用。(3)病員兩下肢長(zhǎng)短差別較大者，可采用木塊在縮短的下肢足下墊高，直到兩髂前上棘在同一水平位為止。然后測(cè)量其所墊高度，即為患肢實(shí)際縮短之長(zhǎng)度。
2）大腿周徑：在下肢周徑測(cè)量中，最常測(cè)量而且具有較大臨床意義的是測(cè)量大腿周徑。大腿周徑主要是衡量肌肉是否萎縮及其萎縮程度。必須將兩側(cè)大腿的相同部位進(jìn)行比較才具有實(shí)際意義。
（二） 髖部特殊試驗(yàn)
1屈髖攣縮試驗(yàn)或稱托馬斯(Thomas)征
患者仰臥，把健側(cè)髖關(guān)節(jié)盡量屈曲，使大腿靠近腹壁，使腰椎緊貼床上，再讓患肢伸直。若不能將患肢平放于床面上或患肢平放床面上時(shí)腰椎又離開床面，出現(xiàn)代償性腰椎前凸即為陽性，說明該髖有屈曲畸形。患肢大腿與床面所成之角度即該髖關(guān)節(jié)屈曲畸形之角度。
2單腿獨(dú)立試驗(yàn)或稱屈登倫堡(Trendelenburg)試驗(yàn)
囑患者先用健側(cè)下肢單腿獨(dú)立，患側(cè)下肢抬起，患側(cè)骨盆向上提起，該側(cè)臀皺襞上升為陰性。再用患肢獨(dú)立，健肢抬起，則健側(cè)骨盆及臀皺襞下降為陽性。提示髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)或臀中、小肌無力。
3髂、坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線或稱內(nèi)拉通(Neleton)線
髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)最突出部之間作一聯(lián)線，當(dāng)患者側(cè)臥，患側(cè)在上，屈髖在90o～120o，或當(dāng)患者仰臥，髖關(guān)節(jié)處于45o屈曲位時(shí)。正常情況下，該聯(lián)線應(yīng)經(jīng)過大粗隆頂端，或大粗隆頂端最多也不超過該連線lcm。超過以上限度時(shí)，表示大粗隆已上移。
４大粗隆與髂前上棘間的水平距離或稱布瑞安(Bryant)三角
患者仰臥位，自髂前上棘向床面作垂線，再由大粗隆頂點(diǎn)做一水平線，兩線交點(diǎn)與大粗隆頂點(diǎn)間的距離，在正常成人約5cm。若再將大粗隆頂點(diǎn)與髂前上棘作一聯(lián)線，使之構(gòu)成一直角三角形，若直角兩邊等長(zhǎng)(等腰三角形)，則為正常。可與健側(cè)比較，若大粗隆向上或向下移位，則水平距離較健側(cè)增長(zhǎng)縮短或三角形兩直角邊不等長(zhǎng)。
5休馬克(Schoemaker)線與卡普蘭(Kaplan)點(diǎn)
患者仰臥位，雙下肢中立位，兩大粗隆頂端與髂前上棘之間各作一連線，并向腹壁延長(zhǎng)，此線稱休馬克(Schoemaker)線。正常兩延長(zhǎng)線交點(diǎn)應(yīng)在臍部或臍上稱卡普蘭(Kap1an)點(diǎn)。如下移至臍下中線旁，則提示一側(cè)大粗隆上移，說明股骨頭、頸有縮短性病變。
6掌跟試驗(yàn)
仰臥位，患肢伸直，將伸直的手掌心托起患肢足跟，若足發(fā)生外旋為陽性。在無嵌入的股骨頸骨折和移位的股骨粗隆間骨折，常因骨折外旋肌的牽拉作用而使足發(fā)生外旋畸形。
7望遠(yuǎn)鏡征或套疊試驗(yàn)
這是測(cè)定髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的一種方法，常用于小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位的檢查。患者仰臥，檢查者一手固定骨盆，另一手握大腿作來回推拉動(dòng)作。若察覺有軸動(dòng)或見大粗隆隨推拉而上下移動(dòng)即為陽性。
(八)艾利(Allis)征
患者仰臥，兩骸及膝屈曲，兩足跟并齊平行放于床面觀察。若兩膝不等高，即為陽性。這表明髖關(guān)節(jié)后脫位或股骨、脛骨任一骨的短縮。
（九）髂脛束緊張?jiān)囼?yàn)或稱歐伯(Ober)試驗(yàn)
患者健側(cè)臥位，屈曲髖關(guān)節(jié)，以消除腰椎前凸。檢查者立于患者背后，一手固定骨盆，另一手握患肢髖部并屈膝90o。然后外展患側(cè)大腿，同時(shí)伸直，使與軀干處于同一直線。正常時(shí)迅速松手，則因闊筋膜張肌收縮，肢體稍上舉后便漸次墜落。若患肢仍可被動(dòng)地維持于外展位，或強(qiáng)行內(nèi)收時(shí)則引起腰脊校向患側(cè)側(cè)凸，即為陽性，表明髂脛束有攣縮。
(十)蛙式試驗(yàn)或稱雙髖外展試驗(yàn)
嬰兒平臥于檢查桌上，檢查者用手支持兩側(cè)膝部。先將雙筋、膝屈曲至90度，然后再將兩髖關(guān)節(jié)外展、外旋各90o。正常嬰兒，雙膝外側(cè)應(yīng)能觸及桌面。先天性髖關(guān)節(jié)脫位患兒，則患側(cè)出現(xiàn)外展受限或膝部不能觸及桌面，稱蛙式試驗(yàn)陽性。
(十一)彈響試驗(yàn)或歐特拉尼(Orto1ani)試驗(yàn)
膝關(guān)節(jié)力線還可沿矢狀面發(fā)生改變。若膝關(guān)節(jié)不能伸直就稱屈曲畸形，若過度的后伸，即稱為膝反張畸形。
(二)腫脹
正常膝關(guān)節(jié)維持在100o的屈曲狀態(tài)，可見髕韌帶兩側(cè)膝眼呈凹陷狀態(tài)，而髕韌帶則尤如象鼻呈現(xiàn)在中央。當(dāng)膝關(guān)節(jié)少量積液時(shí)，其積液常沉積于滑膜囊之前下外側(cè)和前下內(nèi)側(cè)，使髕韌帶兩側(cè)正常凹陷的膝眼消失。若膝關(guān)節(jié)大量積液或積液較多時(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)之積液充滿了整個(gè)滑膜腔的全部隱窩。膨隆的髕上滑囊最為明顯。膝關(guān)節(jié)周圍的不規(guī)則的腫脹，如伴有劇痛，甚至呈現(xiàn)靜脈怒張時(shí)，常提示為惡性腫瘤。
（三）肌萎縮
任何膝關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變，都會(huì)因疼痛而減少肢體負(fù)重。一般早期即可出現(xiàn)四頭肌、尤其股內(nèi)側(cè)肌萎縮。因此，股四頭肌萎縮一般常可反映膝關(guān)節(jié)的病變。檢查時(shí)要特別注意同健側(cè)作比較。
二、切診
由于膝關(guān)節(jié)位置表淺，所以膝部的髕骨、股骨踝、脛骨平臺(tái)邊緣、脛骨結(jié)節(jié)、腓骨頭、側(cè)和脛側(cè)附韌帶、髕韌帶、骸支持帶、骸下脂肪墊以及周圍的肌肉和肌膜等都可觸及，通過對(duì)膝部組織的切觸，可以獲得許多可靠而又有價(jià)值的資料。
(一)痛點(diǎn)
膝部不同部位的壓痛點(diǎn)，表示不同的病損。而某些病損則以某特定部位的壓痛表現(xiàn)出來。例如：脛側(cè)副韌帶破裂，雖然在脛側(cè)副韌帶的起止點(diǎn)股骨踝和脛骨鍛內(nèi)側(cè)及韌帶的中央都可有壓痛，但卻以破裂處的壓痛最敏感。半月軟骨損傷，沿膝關(guān)節(jié)間隙可有壓痛，髕下脂肪墊肥厚或損傷，則壓痛點(diǎn)在髕韌帶兩旁的膝眼，若疑為髕骨軟化癥，可先將膝關(guān)節(jié)伸直，放松髕韌帶，以便在將髕骨向內(nèi)或外推移時(shí)切觸髕骨關(guān)節(jié)軟骨面有否壓痛。脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎時(shí)，局部多有明顯壓痛。
（二）腫塊
檢查膝部的腫塊，首先要切摸是囊性還是實(shí)質(zhì)性，并追究其來源。髕前皮下囊性腫塊，應(yīng)視為髕前滑囊積液或慢性滑囊炎。腮窩部囊性腫塊，概稱貝克(Baken)囊腫。此類囊腫常同關(guān)節(jié)腔相通。但若腮窩囊腫伴有博動(dòng)，應(yīng)疑為動(dòng)脈瘤。位于膝關(guān)節(jié)間隙的囊性腫塊，尤其位于膝前外側(cè)，腫塊隨伸膝突出，屈膝消失者，應(yīng)首先考慮半月軟骨囊腫。膝部實(shí)質(zhì)性的腫脹，多來源于股骨下端和脛骨上端的骨質(zhì)，此為腫瘤的好發(fā)部位，來自骨骼的腫瘤具有的共同特點(diǎn)是固定不動(dòng)。雖然不能單憑切診來確定腫瘤的性質(zhì)，但卻可根據(jù)切觸腫塊形狀、堅(jiān)度、切痛、生長(zhǎng)部位，再結(jié)合病史、生長(zhǎng)速度、自覺癥狀等，可幫助判斷其腫瘤的良、惡性質(zhì)。
(三)膝部游離體
膝部游離體可以停留在一定的部位，也可以非常溜滑地以關(guān)節(jié)腔為巢穴活動(dòng)而無恒定的位置。后者常稱之“關(guān)節(jié)鼠”。游離體依其形成和來源，有纖維性、軟骨性和骨軟骨性三種。膝關(guān)節(jié)游離體可以是單獨(dú)一個(gè)，有時(shí)則數(shù)目眾多，甚至以滑膜帶將游離體連成串珠狀。檢查游離體最好是讓患者自己指出其部位。通常患者總是需要一定的關(guān)節(jié)活動(dòng)和手法按摩，方能驅(qū)使關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體滑到表面而被觸及。
(四)滑膜增厚
正常滑膜不能切知，但由于膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)構(gòu)復(fù)雜而豐富，故任何性質(zhì)的慢性炎癥，都能引起滑膜囊壁增厚。不同性質(zhì)的慢性炎癥，其滑膜增厚的程度也有所不同。常見的疾病有滑膜結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性滑膜炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。
三、聞診
(一)彈響聲
在主動(dòng)或被動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)中，出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑脫樣的震動(dòng)，同時(shí)伴隨一明顯的濁音。這種彈響聲在膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月軟骨盤狀變異，尤其伴有破裂時(shí)最為常見。
(二)粗糙的摩擦聲
關(guān)節(jié)軟骨面不光滑或滑膜因炎癥導(dǎo)致增厚，粗糙不平，在膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)，發(fā)出粗糙的摩擦聲。產(chǎn)生這種粗糙摩擦聲的部位，多來源于髕股關(guān)節(jié)和股骨兩鍛側(cè)方。
(三)血管雜音
在膝部發(fā)現(xiàn)腫塊或服窩部發(fā)現(xiàn)博動(dòng)性腫塊，應(yīng)借助聽診器檢查是否有血管雜音。
四、動(dòng)量檢查
（一）膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及肌肉檢查
1正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍
伸直：為0o，可有5o～10o的過伸。
屈曲：120o～150o。
旋轉(zhuǎn)  屈膝時(shí)內(nèi)旋10o，外旋20o。
2運(yùn)動(dòng)肌肉檢查
(1)伸肌：股四頭肌是唯一的伸膝肌，股四頭肌麻痹或肌力不足，將致患者不能主動(dòng)行伸膝活動(dòng)。可讓其仰臥位，屈膝、屈筋，檢查者用一前臂固定大腿于屈筋位，然后令患者主動(dòng)伸膝或用另一手加壓于小腿前下，以衡量股四頭肌的抗阻運(yùn)動(dòng)能力。
(2)屈肌：股四頭肌麻痹的患者，常需要正確估計(jì)其屈肌的肌力。以便考慮是否以屈肌移位替代股四頭肌，重建伸膝功能。屈肌肌力的檢查，常根據(jù)所施阻力的大小和肌腔張力的強(qiáng)弱，以估計(jì)該肌肉的收縮力。患者仰臥，檢查者一手握踝部施加壓力，另一手指置于所要檢測(cè)的屈肌膜即為檢測(cè)股二頭肌肌力的方法。同樣可檢測(cè)內(nèi)側(cè)的半腱肌和半膜肌。
(二)測(cè)量
膝關(guān)節(jié)測(cè)量主要是通過量具，測(cè)量其負(fù)重力線和關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。
1正常膝關(guān)節(jié)中立位：自髂前上棘到第l～2趾縫間的連線。應(yīng)通過髕骨中央。
2膝關(guān)節(jié)生理外翻角：正常為10o以內(nèi)。
3兩膝內(nèi)髁間距或兩側(cè)內(nèi)髁間距。正常情況下二點(diǎn)應(yīng)靠攏，即踝間距和踝間距為0。但因存在個(gè)體差異，最多不超過5cm，否則所謂膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。
4大腿及膝周徑：應(yīng)用健肢作比較測(cè)量。大腿周徑測(cè)量在髕骨上8～10cm處為宜。
5小腿長(zhǎng)度測(cè)量：脛骨點(diǎn)至脛骨內(nèi)踝點(diǎn)之間的直線距離。
（三） 特殊試驗(yàn)
1浮髕試驗(yàn)
患者仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直，股四頭肌完全放松，使髕骨能隨意向兩旁推動(dòng)。檢查者一手加壓于骸上囊，驅(qū)使積液進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。用另一手的示指尖輕柔而快速地點(diǎn)壓髕骨。若能感到髕骨在被指尖點(diǎn)壓而不斷碰撞股骨保，后立即彈回，浮髕 試驗(yàn)即為陽性。關(guān)節(jié)積液量一般超過10ml，就可呈現(xiàn)浮髕現(xiàn)象。
2髕骨摩擦試驗(yàn)
患者仰臥位，下肢肌肉放松。檢查者一手握踝上，另一手置于髕骨上輕握膝部。將膝和髖關(guān)節(jié)作被動(dòng)伸屈活動(dòng)時(shí)，若聽到或感到一種尤如車輪在沙地上滾過似的，較粗糙的摩擦音或摩擦感，為髕骨摩擦試驗(yàn)陽性。陽性表示髕骨軟骨面退行性變。
3關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)
又稱側(cè)方擠壓或側(cè)副韌帶緊張?jiān)囼?yàn)或波勒(Bohler)征，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直。檢查者一手握患肢踝上部，另一手按住膝關(guān)節(jié)，作對(duì)抗性將膝向內(nèi)或向外推頂，使內(nèi)或外側(cè)副韌帶緊張。若在膝內(nèi)或外側(cè)產(chǎn)生疼痛或小腿異常擺動(dòng)，即為陽性，表示側(cè)副韌帶松弛或斷裂。
4抽屜試驗(yàn)
又稱德韋爾(Drawer)試驗(yàn)。病員仰臥，患肢屈膝約80o位置。檢查者雙手抱住膝部下方，向前后推拉。若小腿上端過度向前移位，表示前交叉(前十字)韌帶松弛或斷裂；如小腿上端過度向后移位，則表示后交叉(后十字)韌帶松弛或斷裂。
5重力試驗(yàn)
由于半月軟骨發(fā)生盤狀變異或損傷，可在膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響聲。但對(duì)不能確定彈響聲來源于內(nèi)側(cè)或外側(cè)時(shí)，本法有幫助定位的作用。患者側(cè)臥，檢查者以一手掌托定大腿側(cè)方或墊一枕。令患者主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)，若患肢在上時(shí)，如彈響減弱，則彈響和病損在外側(cè)；如彈響增強(qiáng)，則彈響和病損在內(nèi)側(cè)。若患肢在下時(shí)，如彈響減弱，則彈響和病損在內(nèi)側(cè)；如彈響增強(qiáng)，則彈響和病損在外側(cè)。
6過伸試驗(yàn)
又稱瓊斯(Jones)征。患者仰臥。檢查者一手按定膝部，另一手握小腿上部，將小腿上提，使膝關(guān)節(jié)作被動(dòng)過伸活動(dòng)。若在膝前產(chǎn)生疼痛，則有兩種可能，一是半月軟骨前角受擠壓產(chǎn)生的疼痛，表示半月軟骨前角損傷；另一是骸下脂肪墊增厚，遭受擠壓產(chǎn)生的疼痛，應(yīng)結(jié)合臨床加以區(qū)別。
7研磨試驗(yàn)
又稱阿潑來(Apply)試驗(yàn)。患者俯臥位。檢查者一手按壓固定大腿，另一手握持患肢足部或檢查者將膝部置于大腿后部固定大腿，用雙手握持足部作檢查。將小腿向膝部加壓，同時(shí)將足內(nèi)旋或外旋，并將膝關(guān)節(jié)作屈伸活動(dòng)。如在此過程中出現(xiàn)疼痛，則為陽性。表示內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板破裂。依其疼痛發(fā)生時(shí)膝關(guān)節(jié)角度判定半月軟骨破裂的部位。屈曲最大限度時(shí)應(yīng)疑為后角破裂，90o時(shí)為中央破裂，近伸直時(shí)為前角破裂。為區(qū)別由于韌帶損傷產(chǎn)生的疼痛，還應(yīng)將患足向上牽拉提起，以減輕脛骨平臺(tái)對(duì)半月軟骨擠壓，同時(shí)再行足內(nèi)旋或外旋時(shí)的伸、屈膝活動(dòng)。如此產(chǎn)生的疼痛，應(yīng)疑為韌帶損傷。
8半月板彈響試驗(yàn)
又稱麥克馬瑞(Mc．Murray)征。患者仰臥。檢查者穩(wěn)定膝部，另一手握足跟或踝部，將膝關(guān)節(jié)盡量屈曲。然后將小腿置于各種軸位，行伸屈膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。視其“彈響”出現(xiàn)時(shí)限，以判斷半月軟骨可能損傷的部位。1）小腿內(nèi)收外旋，同時(shí)伸屈膝關(guān)節(jié)，如有彈響聲，說明內(nèi)側(cè)半月軟骨可能有所破裂。2）小腿外展內(nèi)旋，同時(shí)伸屈膝關(guān)節(jié)，如有彈響聲，說明外側(cè)半月軟骨可能有所破裂。3）膝關(guān)節(jié)極度屈曲時(shí)發(fā)生彈響聲，應(yīng)為半月軟骨后角破裂。4）膝關(guān)節(jié)處在90o左右時(shí)發(fā)生彈響聲，應(yīng)為半月軟骨中央破裂。在進(jìn)行此項(xiàng)試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)注意與髕骨摩擦或肌腱彈撥發(fā)出的響聲相鑒別。
9推髕試驗(yàn)
患者仰臥，下肢伸直放松，檢查者用拇食指下推髕骨，并適當(dāng)用力抵住髕骨，囑患者突然用力上拉髕骨，如出現(xiàn)髕骨間劇痛，則為陽性，提示髕股關(guān)節(jié)炎。正常者做此試驗(yàn)亦有輕度疼痛，注意鑒別。