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——下文摘自《脊柱外科解剖與手術技巧》第42章
經皮內鏡下椎間盤摘除術通常是經椎間孔(IVF)進行的。對于L5-S1椎間盤，有些少見的病例難以找到經IVF進入突出物的路徑，因為解剖變異：高髂峭，關節突較大，較大的翼狀部和狹窄的椎間孔。可以使用椎板間入路行椎間盤切除術。這里描述的是IVF和椎板間入路的相關解剖，這兩個路徑為經皮內鏡下椎間盤切除術所使用的常用路徑。
IVF是經椎間孔入路的門戶。它由兩個活動的關節構成椎間盤和關節突關節(圖42-1A)。椎間孔的大小隨椎間盤的節段和退變的程度發生著動態的變化。
L1-L4椎間孔的形狀很像倒置的梨子，而L5的椎間孔更呈卵圓形。L2-L3的椎間孔上下徑最大。越近尾端，椎間孔的長徑越小，L5-S1間的椎間孔最小。椎間孔的前后徑從L1-L2的7mm到L5-S1的9mm，有所變化。
椎間孔的邊界為（圖42-1A）
頂：頭側椎骨的椎下跡，黃韌帶外側游離緣；
底：尾側椎骨的椎上切跡，下位椎體的后緣。
前側壁：相鄰惟體和它們之間的椎間盤的后方，后縱韌帶(PLL)的外側擴長部，以及前縱靜脈竇。
后側壁：關節突關節的上下關節突和黃韌帶的外側延伸部。
內側壁：硬膜。
外側壁：覆蓋腰大肌的筋膜。
圖42-1 椎間孔(IVF)的解剖。A.IVF的骨性解剖。
IVF內容物包括(圖42-1B)
出口神經根和硬膜鞘。
淋巴管
節段動脈。
內外靜脈叢的交通靜脈。
腦膜(竇椎)神經返支。
脂肪組織。
韌帶。
圖42-1 椎間孔(IVF)的解剖。B.經過IVF的結構。神經組織幾乎占據了椎間孔上部的30%～50%，但椎間孔下部沒有重要組織，允許安全地置入工作通道，進行經皮內鏡下外側椎間盤摘除術(PELD)
神經根或背根神經節占據了椎間孔的上部。這些神經組織可能占據椎間孔上部的30%～50%。椎間孔下部可以安全地置入工作通道。手術醫生應當在術前通過CT和MRI掃描圖像復習椎間孔的解剖。重要的是觀察椎間孔的矢狀位MRI，在椎間孔的下部有無異常的較大血管，假如存在這種血管結構，就不能提供一條通向椎間盤的安全走廊；但是，PELD的成功并不依賴于辨識這些椎間孔內組織。
1.安全三角區
安全三角區是指位于出口和行走神經根之間的接近突出椎間盤的安全地帶。Kambin在1991年描述了這個安全三角區，此區的環形前緣為出口神經根，下方是下位椎體的終板，后方為下位脊椎的上關節突，內側為過往神經根(圖42-2)。插入內鏡套管的最安全區域是三角區的內側(圖42-2)。
圖42-2 Kambin的安全三角區。安全區(三角狀外形)由出口神經根(斜邊)、尾側脊椎(底邊)和過往神經根或硬膜(高)所組成。插圖：放置套管的最好位置是在三角區的內側面
選擇的插入點，要能夠透視看清安全區域的解剖標志，便于放入工作套管。Mirkovic及其同事研究了L2-S1的椎間孔解剖，定義了安全的工作區，介紹了最大的工作套管。安全三角區的平均尺寸為寬18.9mm、高12.3mm、斜邊23mm。使用6.3mm的直徑時，套管放在椎弓根的中心線上，頭側稍傾向椎間盤中心線。使用7.5mm的直徑時，套管放在椎弓根的內1/3線上，頭側稍傾向椎間盤中心線，可以獲得進入椎間盤的最大安全通道(圖42-3)。
圖42-3 Mirkovic及其同事在尸體上研究了工作套管的安全直徑6.3mm的套管可以安全地放入椎弓根內側，頭端朝向椎間盤的中線。在內側可以偏心放置大一些的套管
Wimmer和Maurer在另一個尸體研究中發現，從L1-L2到L3-L4水平，放置套管的最大安全距離平均為8mm。而從L4- L5到L5-S1水平，由于椎間盤退變，最大安全距離減少到7mm。實際上，如將套管在安全區偏心放置。可以放置更大直徑的套管，椎間隙得以撐開。最近，Choi在一項尸體研究中觀察到，安全三角的尺寸由以下決定：高度由側方的硬膜囊形成，而不是椎弓根的內側；底部由下位脊椎的上終板形成；斜邊由脊神經形成。椎間孔的平均尺寸是寬13.41mm、高26.8mm、斜邊長25.49mm。這個三角形在上腰椎是直角，而在下腰椎為鈍角。因此，與上腰椎比較，下腰椎可以放入更大直徑的套管。
Min和其同事通過尸體解剖，描述了椎間孔的出口，認為安全工作區實際上并不呈三角形，而更像梯形，其邊界是上關節突、旁邊的出行神經根和椎間隙的平行線(圖42-4)。從上腰椎到下腰椎，斜邊的角度逐漸減少，底部尺寸隨之增加。作者也建議在做纖維環盲切之前，先在鏡下直接觀察一下纖維環。出口神經根比硬膜更靠近入口在下腰推手術時，放置套管應更加偏心。套管應足夠貼近關節突，避免損傷神經。
圖42-4工作區呈梯形從腰椎的上緣向下緣移動，傾斜角逐漸變小，底部的尺寸逐漸增加；因而，套管應該放置在椎間孔的后方，緊貼下位腰椎的關節突關節
與下腰椎相比，在L1-L2和L2-L3水平，硬膜囊靠在椎弓根內壁上。上腰椎的椎間盤也比下腰椎更凹陷。手術醫生在做上腰椎手術時，套管應該放置得陡一些，靶向椎間盤內側(6-9cm)。套管應該保持于椎弓根中心線的外側，避免損傷硬膜囊(圖42-5)。
圖42-5 上下節段腰椎間盤的進入點是不同的。A.下節段腰椎間盤突出的標準入路是20°～30°，在椎弓根內側線上的纖維環入口。B.在上腰椎平面，進入角要陡一些，纖維環的入點在椎弓根中心線外側，以免損傷硬脊膜
手術前應評估椎間孔的形態，因為關節突肥大和椎間盤突出會導致安全工作區間縮小。出現安全區的解剖變異、先天性神經根異常、低位神經根、異常的大血管等，會使安全區不再安全。這個時候，采用局部麻醉進行手術很重要，可以在放置套管時隨時觀察患者的疼痛反應，判斷患者的身體反應(足和足趾活動)。
2.內鏡下解剖
與關節鏡及其他內鏡相比，脊柱內鏡沒有非常確定的腔隙。因此，手術醫生必須在病變部位分離，創造出一個潛在間隙。因為手術經過一個存在重要神經結構的骨窗，術前必須確定病損的靶點和進入病變部位的路徑。手術醫生應該能夠從鏡下識別出重要的神經結構，并與其他組織相區分。用靛藍進行椎間盤造影，可以將病變椎間盤與其他結構區分開來。
如果手術是經椎間孔入路到達椎間盤外，會首先遇到纖維環周圍組織。應根據纖維環周圍組織和硬膜的特征來進行區分。纖維環周圍結構為覆蓋部分脂肪的松弛的編織纖維。纖維環周圍的脂肪比硬膜外脂肪固定(圖42-6A和B)。一旦這些纖維環周圍的脂肪被射頻刀頭清除后(圖42-6C)，纖維環的表層和PLL的外側擴張部就可以見到，但PLL不能被區分出來(圖42-6D)。通常采取由內向外技術，先全部進入椎間盤的后部，在椎間隙內造出空間把突出的椎間盤拖入這個空間，再通過套管將其吸出。這項技術可能有助于控制突出物。從鏡下看，髓核組織像松散的棉花。與纖維組織比較，髓核是堅韌的它位于纖維層內，不能被射頻刀頭熔化。
圖42-6A 纖維環周圍的松散的編織纖維組織，上面覆蓋固定的脂肪。B.硬膜外脂肪保持移動性，隨呼吸出入導管。C.可屈曲的雙極射頻刀頭用以凝固硬膜外血管和脂肪。D.清除了脂肪并進入纖維環后，可以看見藍色的椎間盤碎片、準備取出它。E.藍色的椎間盤碎片已經被髓核鉗取出。F.可以識別的完全減壓的過往神經根和搏動的硬膜囊
在L5-S1，適宜使用椎板間PELD，因為這個部位的解剖結構特殊。Ebraheim及其同事發現，L5--S1間的椎板寬度和距離最大，椎管內的自由空間也是最大的，因為椎管內僅有硬膜囊和骶神經根，黃韌帶厚2～6mm，跨過椎板間隙。這個間隙的黃韌帶最薄，僅僅是硬膜外腔的柵欄。黃韌帶是一個有活性的韌帶，它有重要的生物力學作用，是硬膜囊的有效屏障。因而，必須保留黃韌帶的完整性。在這個平面，有寬的椎板間隙和薄的黃韌帶，使工作套管易于進入和操控。撤出工作套管后，黃韌帶的裂口自動閉合，恢復保護屏障的功能。
另外，S1神經根的解剖特性是非常重要的特征。在尸體解剖中，腰部神經根的起點和椎間盤的關系已經得到研究。S1神經根從L5-S1椎間盤水平之上發出的占75%，而25%的S1神經根從不低于L5-S1椎間盤。S1神經根和硬膜囊的夾角較其他腰椎節段相對小一些。
所有這些特點都表現在L5-S1椎間盤突出。因此，這個部位的最常見的突出是腋下型突出，它把神經根推到關節下方，在硬膜囊和神經根間產生一個潛在的腔隙(圖42-7A)。這個節段的肩上型突出不太常見，假如存在，神經根被推向中線，也可以接近椎間盤(見圖42-7B 和 C)。
圖42-7 L5-S1的椎管內椎間盤突出的病理解剖。A.腋下型，突出物的內側緣是硬膜囊，外側緣是S1神經根。B和C.肩上型，突出物的內側緣是S1神經根外側緣是S1椎弓根
