本期默家醫(yī)訊作為知識(shí)的搬運(yùn)工為大家簡(jiǎn)要介紹日本2017年AR指南：
K. Okubo et al. Japanese guidelines for allergic rhinitis 2017. Allergology International 66 (2017): 205-219.
The Japanese Society of Allergology日本變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)
與哮喘和特應(yīng)性皮炎一樣，過(guò)敏性鼻炎也是一種過(guò)敏性疾病，而在這三種疾病中，過(guò)敏性鼻炎是唯一的I型過(guò)敏性疾病。過(guò)敏性鼻炎包括花粉癥，這是一種難治性疾病，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響生活質(zhì)量（QOL）。因此，需要有一個(gè)指南以幫助我們了解過(guò)敏性鼻炎并使用這些知識(shí)來(lái)制定治療方案。
在日本，日本變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)于1993年舉辦專(zhuān)題討論會(huì)之后制定了第一個(gè)指南。當(dāng)前的第8版于2016年發(fā)布，目前已被廣泛使用。
2017版日本AR指南中：
1) 吸納循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（EBM），增補(bǔ)了最新收集的證據(jù)/文獻(xiàn)；
2) 包括對(duì)兒童和孕婦的診斷/治療和處方的評(píng)估，具有廣泛的臨床應(yīng)用；
3) 描述循證的逐步治療策略；
4) 闡述生活質(zhì)量概念和成本效益分析；
5) 被廣泛應(yīng)用于各種臨床用途，如鼻竇炎患兒、兒童過(guò)敏性鼻炎、口腔過(guò)敏綜合征、過(guò)敏反應(yīng)的治療措施，以及孕婦的治療措施；
6) 文末尾加入了關(guān)于日本過(guò)敏性鼻炎的問(wèn)答部分。
過(guò)敏性鼻炎是鼻粘膜的I型過(guò)敏反應(yīng)性疾病，其特征在于陣發(fā)性重復(fù)打噴嚏、流水樣鼻涕和鼻塞。各種出版物中最常用的疾病名稱(chēng)包括過(guò)敏性鼻炎、鼻過(guò)敏癥、鼻超敏反應(yīng)和花粉癥。花粉癥是由花粉抗原引起的季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎，常伴發(fā)過(guò)敏性結(jié)膜炎。
a. 急性
b. 慢性
a. 綜合型（鼻超敏反應(yīng)）
- 過(guò)敏性：常年性鼻炎，季節(jié)性鼻炎
- 非過(guò)敏性：血管舒縮性（特發(fā)性）鼻炎，伴嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征的鼻炎
b. 鼻溢液型：味覺(jué)性鼻炎，感冒性鼻炎，老年性鼻炎
c. 充血型：藥物性鼻炎，心理性鼻炎，懷孕性鼻病，激素性鼻炎和感冒性鼻炎
d. 干燥型：鼻子干燥
a. 物理
b. 化學(xué)
c. 輻射
a. 萎縮性鼻炎
b. 特異性肉芽腫性鼻炎
過(guò)敏性鼻炎癥狀I(lǐng)的嚴(yán)重程度分類(lèi)
將無(wú)法控制的嚴(yán)重癥狀分類(lèi)為最嚴(yán)重癥狀，因?yàn)樗鼈兛赡馨l(fā)生在重花粉擴(kuò)散期間
?選擇更嚴(yán)重的一項(xiàng)，打噴嚏或鼻溢液
過(guò)敏性鼻炎癥狀I(lǐng)I的嚴(yán)重程度分類(lèi)：癥狀的嚴(yán)重程度
?日常生活問(wèn)題：工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)、睡眠、外出等問(wèn)題
1. 與患者溝通
2. 清除和避免抗原
- 螨蟲(chóng)：清潔，除濕，鋪防螨墊等
- 花粉：面罩，眼鏡等
3. 藥物治療
- 化學(xué)介質(zhì)受體拮抗劑（抗組胺藥，白三烯受體拮抗劑，抗前列腺素D2 /血栓素A2藥物）（鼻噴劑，口服藥）
- 肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑（鼻噴劑，口服藥）
- 糖皮質(zhì)激素（鼻，口服藥）
- 自主神經(jīng)藥物（擬交感神經(jīng)藥）
- 其他
4. 特異性免疫治療（常規(guī)，快速方法，舌下）
5. 手術(shù)治療
- 凝血壞死（射頻電凝，激光手術(shù)，三氯乙酸化療等）
- 切除術(shù)（鼻腔矯正手術(shù)，廣泛性鼻甲切除術(shù)，鼻息肉切除術(shù)等）
- 與患者溝通翼管神經(jīng)切斷術(shù)和后鼻神經(jīng)切斷術(shù)
清除室內(nèi)塵螨
1. 對(duì)于室內(nèi)清潔，請(qǐng)使用排氣循環(huán)式清潔器。清潔房間為每周2次，20 s/m2
2. 盡可能避免使用紡織沙發(fā)\地毯和榻榻米
3. 在床墊、床和枕頭上鋪抗螨蟲(chóng)墊
4. 保持50％濕度、20-25℃室溫
避免使用雪松花粉
1. 收集花粉資訊。
2. 在重花粉擴(kuò)散期不外出
3. 在重花粉擴(kuò)散期關(guān)上門(mén)窗
4. 在重花粉擴(kuò)散期外出時(shí)，戴上面罩和眼鏡
5. 外出時(shí)避免穿羊毛外套
6. 回家時(shí)，進(jìn)家門(mén)前抖掉衣服和頭發(fā)上的灰塵。洗臉，漱口，擤鼻子
7. 經(jīng)常清潔房間
減少寵物（特別是貓）抗原
1. 盡可能不飼養(yǎng)寵物
2. 將寵物放在室外，讓它們遠(yuǎn)離臥室
3. 清潔寵物及其環(huán)境
4. 把地毯換成地板
5. 增加通風(fēng)并清潔房間
? 白三烯受體拮抗劑（抗白三烯）
由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的肽白三烯對(duì)鼻粘膜的血管平滑肌具有有效的緩解作用，能夠增強(qiáng)血管通透性，并刺激對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞遷移的影響。
日本現(xiàn)已有普侖司特和孟魯司特可用，它們對(duì)鼻塞有效。它們的作用隨著給藥時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。在打噴嚏和鼻溢液方面，它們可以在4周內(nèi)達(dá)到與抗組胺藥相當(dāng)?shù)男Ч?/span>
主要適應(yīng)癥是治療中度或輕度鼻塞型，混合型鼻塞的患者。未發(fā)生嗜睡的不良反應(yīng)。
1. 抑制鼻粘膜的血管擴(kuò)張和通透性，改善鼻塞。
2. 對(duì)于鼻塞比第二代抗組胺藥更有效。
3. 抑制嗜酸細(xì)胞性浸潤(rùn)和鼻分泌，可改善打噴嚏和鼻溢液。
4. 口服給藥后1周可觀察到效果，4周達(dá)到峰值。
? 糖皮質(zhì)激素
日本現(xiàn)已有丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、糠酸氟替卡松和dexamethasone cipecilate可用。所有這些藥劑少量即具有很強(qiáng)的局部作用、易于降解。因此，它們幾乎沒(méi)有全身不良反應(yīng)。
它們對(duì)打噴嚏、水性鼻溢液和鼻粘膜腫脹非常有效，并可在1-3天內(nèi)發(fā)揮作用。可能會(huì)發(fā)生輕微的鼻刺激感、干燥感和鼻出血。
1. 強(qiáng)效
2. 起效相對(duì)較快
3. 很少有不良反應(yīng)
4. 對(duì)鼻過(guò)敏的3種癥狀同樣有效
5. 僅對(duì)給藥部位起效
? 常年性過(guò)敏性鼻炎的治療
*即使癥狀有緩解也不要立即停藥，而是要確認(rèn)穩(wěn)定幾個(gè)月后再逐漸減少劑量。
抗LTs藥物 = 白細(xì)胞三烯受體拮抗劑，抗PGD2/TXA2藥物 = 前列腺素D2 /血栓素A2受體拮抗劑
? 花粉癥的治療
應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度和疾病類(lèi)型選擇治療方法。然而，花粉癥的嚴(yán)重程度隨著花粉擴(kuò)散量顯著變化。因此，在開(kāi)始治療之前，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院訪視時(shí)的癥狀、花粉擴(kuò)散高峰期的癥狀以及花粉擴(kuò)散量來(lái)確定病情嚴(yán)重程度。
根據(jù)花粉癥嚴(yán)重程度選擇治療方法
*主要療法適用于全面花粉擴(kuò)散期。因此，在花粉擴(kuò)散量較小的年份，可根據(jù)嚴(yán)重程度變更為季節(jié)性治療
抗LTs藥物 = 白細(xì)胞三烯受體拮抗劑，抗PGD2/TXA2藥物 = 前列腺素D2 /血栓素A2受體拮抗劑
1. 手術(shù)收縮和調(diào)整鼻粘膜
電凝，冷凍手術(shù)，激光手術(shù)，80％三氯乙酸化療。激光手術(shù)的特征在于可以適用于各種不同的手術(shù)、儀器和目標(biāo)，例如用激光束灼燒表面（CO2，半導(dǎo)體），蒸發(fā)到深層（半導(dǎo)體，磷酸氧鈦鉀[KTP]），并廣泛用于切除粘液膜（KTP）。
2. 鼻腔矯正手術(shù)以改善鼻腔通氣
粘膜下鼻甲切除術(shù)，下鼻甲切除術(shù)，鼻中隔成形術(shù)，高橋手術(shù)法，廣泛鼻甲切除術(shù)和鼻息肉切除術(shù)。
3. 手術(shù)改善鼻溢液
翼管神經(jīng)切除術(shù)和后鼻神經(jīng)切除術(shù)。
? 孕婦注意事項(xiàng)
妊娠期間常會(huì)發(fā)生充血性和過(guò)敏性鼻炎，并且癥狀通常會(huì)加重。應(yīng)考慮妊娠和哺乳期女性用藥對(duì)胎兒和嬰兒的影響。特別是在妊娠早期至器官形成之間的4.5個(gè)月，只有在獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才可以進(jìn)行治療。對(duì)于鼻塞，熱療、沐浴、蒸毛巾和面罩都是有效的。如果妊娠第四個(gè)月后需要使用藥物，應(yīng)使用最低量的局部藥物，如DSCG、鼻噴霧細(xì)胞穩(wěn)定劑、鼻噴霧抗組胺藥和鼻內(nèi)用類(lèi)固醇。
? 兒童注意事項(xiàng)
過(guò)敏性鼻炎在男嬰中很常見(jiàn)，往往伴發(fā)特應(yīng)性皮炎和哮喘。雖然不如特應(yīng)性皮炎和哮喘常見(jiàn)，但過(guò)敏性鼻炎有可能自愈。嚴(yán)重鼻癢和鼻塞常會(huì)引起揉鼻和面部運(yùn)動(dòng)及變化（眼睛下方黑環(huán)[黑眼圈]和鼻尖上橫線）。由于兒童具有較大的腺樣體、腭和扁桃體，因此應(yīng)特別謹(jǐn)慎以防各種感染。兒童過(guò)敏性鼻炎通常是難治性的，需要長(zhǎng)期治療。因此，應(yīng)避免不負(fù)責(zé)任的治療和頻繁看病。過(guò)敏性鼻炎可能因感冒綜合癥而加重。螨蟲(chóng)過(guò)敏在兒童中很常見(jiàn)。應(yīng)清除和避免螨蟲(chóng)，并教育兒童遠(yuǎn)離寵物。
成人的藥物療法也適用于兒童。然而，適用于治療兒童過(guò)敏性鼻炎的藥物很少。對(duì)于小學(xué)和初高中生，給予成人的一半劑量。對(duì)于≥6歲的患者，進(jìn)行特異性免疫治療。對(duì)于哮喘并發(fā)癥，應(yīng)仔細(xì)調(diào)整抗原劑量。進(jìn)行手術(shù)以改善鼻腔通氣僅適用于高年級(jí)小學(xué)生。
*作者信息
Kimihiro Okubo1*, Yuichi Kurono 2,Keiichi Ichimura 3, Tadao Enomoto 4,Yoshitaka Okamoto 5, Hideyuki Kawauchi 6,Harumi Suzaki 7, Shigeharu Fujieda8, Keisuke Masuyama 9,The Japanese Society of Allergology
1. Department of Otorhinolaryngology, Nippon Medical School, Tokyo, Japan
2. Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Graduate School of Medical and Dental Sciences, Kagoshima University, Kagoshima, Japan
3. Jichi Medical University, Tochigi, Japan
4. Tottori University Faculty of Medicine, Tottori, Japan
5. Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Graduate School of Medicine, Chiba University, Chiba, Japan
6. Department of Otorhinolaryngology, Shimane University Faculty of Medicine, Shimane, Japan
7. Nasal and Paranasal Sinus Disease and Allergy Institute, Tokyo General Hospital, Tokyo, Japan
8. Division of Otorhinolaryngology, Head & Neck Surgery, Department of Sensory and Locomotor Medicine, Faculty of Medical Science, University of Fukui, Fukui, Japan
9. Department of Otorhinolaryngology, Head & Neck Surgery, University of Yamanashi,Yamanashi, Japan
編輯：潘喆敏 審核：迪麗達(dá)爾
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