美國糖尿病學會
糖尿病治療指南（2018）指南選讀
糖尿病腎病的診治
第一部分 指南建議
篩查
對于病程≥5年的1型糖尿病、所有的2型糖尿病和合并高血壓的患者，至少每年監(jiān)測尿白蛋白（如尿白蛋白/尿肌酐）和估算腎小球濾過率（eGFR）。（B級證據(jù)）
治療
優(yōu)化血糖控制以減少糖尿病腎病風險或延緩糖尿病腎病的進展。（A級證據(jù)）
優(yōu)化血壓控制以減少糖尿病腎病風險或延緩糖尿病腎病的進展。（A級證據(jù)）
對于非透析依賴的糖尿病腎病患者，每日蛋白攝入量建議為0.8g/kg/d。對于接受透析治療的患者來講，可考慮稍高的蛋白質攝入。（B級證據(jù)）
對于合并高血壓的非妊娠糖尿病患者，若存在輕度的尿白蛋白/尿肌酐升高（30-299mg/g），建議使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）控制血壓（B級證據(jù)）。若患者尿白蛋白/尿肌酐≥300mg/g或eGFR＜60ml/min/1.73m2，強烈建議使用ACEI或ARB治療（A級證據(jù)）。對于使用ACEI，ARB或利尿劑的患者，建議定期監(jiān)測血肌酐和血鉀水平以了解其變化。（B級證據(jù)）
對于已經使用ACEI或ARB治療的合并蛋白尿的患者，需要繼續(xù)監(jiān)測尿白蛋白/尿肌酐以了解患者對治療的反應和糖尿病腎病的進展情況。（E級證據(jù)）
對于不合并高血壓，尿白蛋白/尿肌酐正常，eGFR正常的糖尿病患者，不建議將ACEI或ARB作為糖尿病腎病的一級預防藥物。（B級證據(jù)）
若eGFR＜60ml/min/1.73m2，開始評估和管理潛在的慢性腎臟病相關的并發(fā)癥。（E級證據(jù)）
若eGFR＜30ml/min/1.73m2，建議轉診至腎內科進一步評估腎臟替代治療的情況。（A級證據(jù)）
對于腎病原因不明，臨床處理棘手或快速進展的腎病患者，需要立即轉診到腎內科醫(yī)師處進一步診治。（B級證據(jù)）
第二部分 指南精讀
1.何為糖尿病腎病？
答：糖尿病腎病由于糖尿病所導致的慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD），約20-40%的糖尿病患者罹患糖尿病腎病。就不同的糖尿病類型來講，糖尿病腎病通常發(fā)生在具有10年或以上病史的1型糖尿病患者，而2型糖尿病患者在發(fā)病之初就可能已經存在糖尿病腎病。在美國，糖尿病腎病是導致終末期腎臟病的首要原因。另外一方面，合并糖尿病腎病的患者也有更高的心血管疾病風險。
糖尿病腎病的重要特點是白蛋白尿。臨床上篩查患者是否存在白蛋白尿的辦法為隨機尿尿白蛋白/尿肌酐（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）測定。一定時間段或24小時的尿蛋白測定不僅操作繁瑣，也不能更好的提高預測的準確性。正常UACR＜30mg/g，≥30mg/g為尿白蛋白排泄增加。由于尿白蛋白排泄本身有一定的波動，建議3-6個月的時間段內三次UACR測定有兩次異常才能認為患者存在蛋白尿。即使沒有腎病，若患者存在如下情況本身會導致UACR升高：24小時內運動，感染，發(fā)熱，充血性心力衰竭，顯著高血糖，月經，顯著高血壓。因此，若患者存在上述情況，解讀UACR的報告需要謹慎。
除了UACR，評價糖尿病腎病的另外一個指標是估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），推薦使用CKD-EPI公式進行計算（http://www.dkdep.nih.gov）。盡管eGFR最好的診斷閾值尚有爭論，通常將eGFR＜60ml/min/1.73m2認為異常。
2.如何診斷糖尿病腎病？
答：對于糖尿病患者，沒有其他原發(fā)性腎臟損害的臨床表現(xiàn)和體征，出現(xiàn)白蛋白尿和/或eGFR下降可臨床診斷為糖尿病腎病。
典型的糖尿病腎病特征為：長病程的糖尿病，合并視網(wǎng)膜病變，有白蛋白尿而無血尿，具有逐漸進展的特點。近年來，隨著糖尿病患病率的增加，越來越多的糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)不典型，如2型糖尿病患者可在沒有視網(wǎng)膜病變的情況下出現(xiàn)慢性腎臟病的表現(xiàn)；1型和2型糖尿病患者均可在沒有白蛋白尿的情況下出現(xiàn)eGFR下降。值得注意的是：沒有視網(wǎng)膜病變的1型糖尿病患者極不容易出現(xiàn)糖尿病腎病，而對于2型糖尿病來講，眼底病變和糖尿病腎病的關聯(lián)性弱于1型糖尿病。
3.在哪些情況下，糖尿病患者出現(xiàn)的腎臟疾病需要考慮其他原因的腎病？
答：糖尿病患者也可出現(xiàn)其他原因的腎病，因此，糖尿病患者出現(xiàn)腎病不一定都是糖尿病腎病。若患者出現(xiàn)如下情況建議腎內科就診以排除糖尿病以外原因所導致的腎病，如：活動性尿沉渣（紅細胞或白細胞或細胞管型），迅速進展的白蛋白尿或腎病綜合征，沒有視網(wǎng)膜病變（1型糖尿病）。
4.什么是急性腎損傷？
答：在相對較短的時間內出現(xiàn)血肌酐的迅速升高可診斷為急性腎損傷（acute kidneyinjury，AKI）。糖尿病患者較非糖尿病患者更加容易出現(xiàn)AKI。其他導致AKI的原因有：本身就存在CKD，導致腎臟損傷的藥物（如非甾體抗炎藥），改變腎血流或腎內血流動力學的藥物（如利尿劑，ACEI和ARB）。
5.對于糖尿病腎病，在臨床中應該如何監(jiān)控？
答：對于糖尿病或糖尿病腎病的患者，進行定期的尿白蛋白和eGFR監(jiān)控由于如下作用：及時診斷糖尿病腎病，了解糖尿病腎病的進展情況，了解是否發(fā)生AKI，評估CKD并發(fā)癥的風險，調整藥物劑量，決定腎內科轉診時機。
一旦患者eGFR＜60ml/min/1.73m2，需要調整藥物的劑量，避免腎毒性藥物使用（非甾體抗炎藥和碘造影劑）以及評估潛在的CKD并發(fā)癥。
6.如何評價CKD的并發(fā)癥？
答：一旦患者eGFR＜60ml/min/1.73m2建議按照如下手段篩查CKD的并發(fā)癥：
并發(fā)癥 | 篩查手段 |
高血壓 | 血壓測量，體重 |
容量超負荷 | 病史，查體，體重 |
電解質紊亂 | 血電解質測定 |
代謝性酸中毒 | 血電解質測定 |
貧血 | 血紅蛋白，必要時測鐵相關檢查 |
代謝性骨病 | 血鈣，血磷，PTH，25-OH-Vit D |
7.糖尿病腎病患者需要控制蛋白質的攝入嗎？
答：對于非透析依賴的糖尿病腎病患者，每日蛋白攝入量建議為0.8g/kg/d，更多的蛋白質攝入（蛋白質供能比例＞20%或1.3g/kg/d）會加速eGFR的下降。但是也不推薦低于0.8g/kg/d的蛋白質攝入，因為這既不能改善血糖控制，也沒有顯示出心血管危險因素或eGFR的下降有更多的好處。
由于透析本身會導致蛋白質能量的丟失，因此，建議透析患者適當增加蛋白質攝入以維持適當?shù)募∪夂亢图∪夤δ堋?/p>
8.糖尿病腎病患者如何控制血糖？
答：無論是1型還是2型糖尿病，均有證據(jù)顯示嚴格的血糖控制能延緩白蛋白尿的出現(xiàn)和進展，延緩eGFR下降。對于沒有糖尿病腎病的患者建議控制血糖的水平為：HbA1c＜7%，餐前血糖4.4-7.2mmol/L，餐后最高血糖＜10mmol/L。
目前研究顯示，2型糖尿病至少需要兩年，1型糖尿病至少需要10年的嚴格控糖才能顯示出改善eGFR的效果。因此，對于已經出現(xiàn)顯著糖尿病腎病和并發(fā)癥的患者，HbA1c的控制目標可適當寬松。
9.如何根據(jù)eGFR調整降糖藥物的劑量？
答：見：2型糖尿病的藥物治療（2018）
10.如何控制糖尿病腎病患者的血壓？
答：高血壓是導致糖尿病腎病發(fā)生和進展的重要危險因素，降壓治療能減少白蛋白尿的風險，對于已經出現(xiàn)糖尿病腎病的患者（eGFR＜60ml/min/1.73m2和UACR≥300mg/g），ACEI和ARB能減少進展為終末期腎病的風險。
降壓目標：＜140/90mmHg。這個目標有助于減少心血管死亡和延緩CKD的進展。CKD進展風險高（特別是伴有白蛋白尿的患者）和伴有心血管疾病的患者可以考慮更低的降壓目標（＜130/80mmHg）。
對于具有如下特征的伴高血壓的糖尿病患者，建議將ACEI或ARB作為一線的降壓藥物，如：eGFR＜60ml/min/1.73m2，UACR≥300mg/g。對于這類患者，目前有證據(jù)顯示ACEI和ARB能延緩CKD的進展。
對于微量蛋白尿的患者（30-299mg/g），ACEI或ARB能延緩大量蛋白尿的出現(xiàn)和減少心血管事件，但是不能延緩CKD的進展。
盡管KDOQI指南（2007）曾經建議對于存在大量白蛋白尿且血壓正常的糖尿病患者應該使用ACEI或ARB，對于存在微量白蛋白尿且血壓正常的患者可以考慮使用ACEI或ARB治療。ADA（2018）指出：對于不伴有高血壓的白蛋白尿患者，是目前還沒有相應的臨床試驗證實此時應用ACEI或ARB能夠改善腎臟結局。KDOQI指南（2012）的觀點與ADA上述觀點一致，目前的確沒有長期研究的證據(jù)顯示RAS阻斷藥物對于正常血壓且存在白蛋白尿的糖尿病患者有益。因此，KDOQI（2012）更新了2007年指南的建議：對于發(fā)生糖尿病腎病高風險或進展高風險的患者可以考慮使用ACEI或ARB（不再區(qū)分白蛋白尿的程度）。KDOQI認為如下特征的患者容易發(fā)生或進展為嚴重的糖尿病腎病：雖為微量白蛋白尿但持續(xù)增加者，大量白蛋白尿，腎小球濾過率不斷下降者，血壓逐漸升高者，存在視網(wǎng)膜病變者，血脂和/或血尿酸升高者，有高血壓/大血管疾病/糖尿病腎病家族史者。反之，若患者盡管存在微量白蛋白尿但沒有上述危險因素，患者糖尿病腎病進展的風險相對較小，可以在不使用RAS阻斷藥物的情況下隨訪病情變化。基于KDOQI（2012）的建議，若對此類患者使用ACEI或ARB，那么應該使用多大的劑量呢？由于目前并沒有一個確切靶劑量建議，KDOQI工作組建議：在沒有不良反應的情況下（如高鉀血癥或急性腎損傷），上述藥物的劑量可用到治療高血壓的最大批準劑量。因此，對于血壓正常的白蛋白尿患者是否使用ACEI或ARB治療要根據(jù)患者的具體情況來決定。
值得注意的是，盡管ACEI和ARB對糖尿病腎病有益，但是對于不合并高血壓，尿白蛋白/尿肌酐正常，eGFR正常的糖尿病患者，不建議使用該類藥物來預防糖尿病腎病。
ACEI和ARB的劑量見：糖尿病患者的血壓管理（2018）
11.ACEI或ARB治療糖尿病腎病有什么注意事項？
答：前面已經提到：eGFR＜60ml/min/1.73m2的患者強烈建議使用ACEI或ARB，但是ADA指南（2018）并沒有專門說明什么腎功能情況下不能使用上述藥物，ESC（2012）指南提到：CKD 4-5期的患者需要慎用ACEI或ARB。
對于已經使用ACEI或ARB的患者，若為發(fā)生AKI高風險的患者（腎動脈狹窄或嚴重高血壓或動脈粥樣硬化性血管病），建議在開始用藥3-5天后就復查腎功能。
使用上述藥物后出現(xiàn)如下情況需要停藥：（1）出現(xiàn)難以控制的高鉀血癥；（2）6-8周后盡管血壓控制，但是血肌酐較基線升高超過30%。
2013年美國FDA報道奧美沙坦可以引起“口炎性腹瀉樣腸病”（sprue-like enteropathy），因此對于使用奧美沙坦的患者若出現(xiàn)腹瀉和體重下降需要停用奧美沙坦。
12.合并慢性腎臟病的糖尿病患者應該如何使用他汀類藥物治療？
答：KDOQI（2012）指南建議合并慢性腎臟病（包括腎移植）的糖尿病患者使用他汀或他汀/依折麥布聯(lián)合治療。若患者已經開始透析治療，則不建議使用他汀治療。他汀需要根據(jù)腎功能調整劑量如下：
藥物（mg/d） | 無CKD或CKD1-2期 | CKD 3期 | CKD 4-5期 | 腎移植 |
阿托伐他汀 | 10-80 | 10-80 | 10-80 | 10-20 |
氟伐他汀 | 20-80 | 20-80 | 10-80 | 10-80 |
洛伐他汀 | 10-80 | 10-80 | 10-40 | 10-40 |
普伐他汀 | 10-40 | 10-40 | 10-20 | 10-20 |
瑞舒伐他汀 | 5-40 | 5-20 | 5-10 | 5 |
辛伐他汀 | 5-40 | 5-40 | 5-20 | 5-20 |
13.糖尿病腎病患者在何時需要轉診至腎內科？
答：腎臟病原因不清楚，棘手的臨床情況（貧血，繼發(fā)性甲旁亢，代謝性骨病，難治性高血壓，電解質紊亂），晚期腎病（eGFR＜30ml/min/1.73m2）時建議轉診至腎內科。
（編譯：成都市第三人民醫(yī)院內分泌代謝病科）
20180128第一版
20180129第二版
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指南原文：ADA 10. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S105–18.
本文編譯過程中還參考了如下資料：
1.Rocco MV., Berns JS. KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850–86.
2.National Kidney Foundation. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007;49(2 Suppl 2):S12-154.
3.Valente M, Bhandari S. Renal function after new treatment with renin-angiotensin system blockers. BMJ. 2017;1122:j1122.
4.Townsend MD, Major side effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers. Bakris GL ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on January 28, 2018.)
5.McMurray JJ V, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart. Eur Heart J. 2012;33(14):1787–847.
封面圖片：Wanner C. Diabetic kidney disease in 2017: A new era in therapeutics for diabetic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2018;14(2):78–80
