繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）是慢性腎臟病（CKD）患者的常見并發癥之一
CKD 是一個全球性的健康問題，呈現出發病率高、并發癥多、致殘率和致死率高的特點[1]。而 SHPT 是 CKD 患者最常見的并發癥之一。
SHPT 多發生于 CKD4 期以上的患者，是機體對鈣、磷、活性維生素 D 代謝紊亂的一種適應性反應。2017 版改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-MBD）指南指出，對于 CKD3a-5D 期患者，CKD-MBD 治療應根據血磷、血鈣、甲狀旁腺激素（PTH）等一系列測定結果綜合考慮。
指南中指出對于 CKD 5D 期需要降 PTH 治療的患者，建議使用擬鈣劑、骨化三醇或維生素 D 類似物，或聯合擬鈣劑和骨化三醇或維生素D類似物治療[2]。由此可見，對于 CKD 患者 SHPT 的治療指南肯定了擬鈣劑的潛在獲益，并推薦其作為治療 SHPT 的一線用藥。
擬鈣劑在血液透析患者SHPT中的應用
在甲狀旁腺組織中，擬鈣劑通過作用于鈣敏感受體（CaSR），直接抑制 PTH 的分泌和甲狀旁腺細胞的增殖。與活性維生素 D 相比，擬鈣劑不會增加腸道對鈣和磷的吸收，從而避免了活性維生素 D 等藥物可能引起的血鈣和血磷升高。
在我國約 60% 的維持性透析患者有不同程度的 SHPT 表現，而這些患者中 PTH 控制的達標率僅為 55% 左右。現有的臨床研究證據顯示，擬鈣劑在血液透析患者中發揮著重要作用：
擬鈣劑可有效降低SHPT血液透析患者血清PTH水平；
擬鈣劑有效抑制血液透析患者的異位鈣化；
擬鈣劑改善血液透析患者骨代謝水平。
2018 年《擬鈣劑在慢性腎臟病患者中應用的專家共識》指出，在血液透析患者中使用擬鈣劑可控制 SHPT，擬鈣劑尤其適用于 SHPT 患者伴發高鈣血癥、合并明顯血管鈣化或使用活性維生素 D 治療效果不佳時[3]。
注射用擬鈣劑依特卡肽（Etelcalcetide）在血液透析患者SHPT中的應用
目前擬鈣劑藥物包括鹽酸西那卡塞、依特卡肽和伊萬卡賽（Evocalcet）。2004 年西那卡塞作為第一種口服擬鈣劑在美國批準上市，其療效及安全性得到充分肯定。胃腸道不適是其最常見的不良反應，在服用西那卡塞的患者中約 15％~30％ 會出現惡心和(或)嘔吐癥狀[4]。
依特卡肽作為注射用鈣敏感受體激動劑，通過其末端的半胱氨酸基團與鈣敏感受體胞外區域第 482 位上的半胱氨酸結合形成二硫鍵而激活CaSR[5]。2017 年 JAMA 發表了依特卡肽和西那卡塞的頭對頭 III 期臨床研究，該研究納入 683 例患者，隨機注射依特卡肽 5mg（n=340）每周 3 次或者口服西那卡賽 30 mg（n=343）每天 1 次，持續 26 周。
結果顯示，在第 20～26 周測定患者 PTH 水平時，隨機接受西那卡塞的 343 例患者中的 198 例(57.7%)和隨機接受依特卡肽的 340 例患者中的 232 例(68.2%）PTH 濃度降低超過 30%。隨機接受依特卡肽的 178 例患者(52.4%) PTH 濃度降低超過 50%，而西那卡塞組為 138 例患者(40.2%)。西那卡塞和依特卡肽組中血鈣降低發生率分別為 59.8% 和 68.9%。
另外，依特卡肽組中有 18.3% 的患者報告存在惡心癥狀，13.3% 的患者出現嘔吐；西那卡塞組 22.6% 的患者出現惡心癥狀，13.8% 的患者出現嘔吐[6]。依特卡肽組較西那卡塞組出現更少的胃腸道不良反應，可能得益于其靜脈給藥途徑的優勢。
總結
CKD-MBD 對 CKD 患者預后的影響正日益引起臨床醫生的重視。擬鈣劑因為其顯著降低 PTH 水平且同時降低血鈣和血磷而成為 SHPT 治療新的有效手段。口服擬鈣劑西那卡塞因其胃腸道不良反應導致患者依從性低，新一代靜脈擬鈣劑依特卡肽即將上市，從而為臨床醫生提供新的治療選擇。
作者：馬敏琳
文章轉載自：復星健康醫生端
參考文獻：
［1］李貴森. 2019 年《中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南》解讀. 診斷學理論與實踐, 2020, 19(3): 229-231.
［2］Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD?MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease?Mineral and Bone Disorder (CKD?MBD)[J]. Kidney Int Suppl, 2017, 7(1): 1?59.
［3］余學清等. 擬鈣劑在慢性腎臟病患者中應用的專家共識. 2018, 34(9): 703-708.
［4］Palmer SC, Nistor I, Craig JC, et a1. Cinacalcet in patients with chronic kidney disease: a cumulative meta-analysis of randomized controlled trials[J]. PLoS Med, 2013, 10(4): e1001436.
［5］Shawn T Alexander, ext al. Critical Cysteine Residues in Both the Calcium-Sensing Receptor and the Allosteric Activator AMG 416 Underlie the Mechanism of Action. Mol Pharmacol,2015 Nov;88(5):853-65.
［6］Geoffrey A Block, et al. Effect of Etelcalcetide vs Cinacalcet on Serum Parathyroid Hormone in Patients Receiving Hemodialysis With Secondary Hyperparathyroidism: A Randomized Clinical Trial. JAMA,2017 Jan 10;317(2):156-164.
