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在慢性腎臟病（chronic kidney diseases，CKD）長期的病程中常常導(dǎo)致甲狀旁腺增生，過多分泌甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone,PTH），進(jìn)而發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（Secondaryhyperparathyroidism，SHPT）。其中，鈣磷代謝紊亂、活性維生素D缺乏、甲狀旁腺細(xì)胞鈣敏感受體表達(dá)減少以及成纖維細(xì)胞生長因子23（Fibroblast growth factor 23 ,FGF23）增高等是CKD患者誘發(fā)SHPT的重要因素。 由于CKD患者骨骼對PTH有抵抗作用等原因，臨床上通常對終末期腎臟病患者的PTH目標(biāo)定的比較高。在不同CKD的分期階段最佳的血清 PTH水平目標(biāo)范圍尚不清楚，但已經(jīng)認(rèn)識到PTH過高或者過低都與患者死亡率增高相關(guān)，因此，需要早期監(jiān)測和動(dòng)態(tài)評估血清全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone,iPTH）水平。2009年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南將CKD5期（包括透析患者）的血清iPTH目標(biāo)范圍設(shè)定為正常值上限的2-9倍，即130~600ng/L ，但實(shí)際上循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充足，為C級證據(jù)。而2012年日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)對CKD5期患者的血清iPTH水平推薦為較低的80~240ng/L，認(rèn)為這是最利于患者長期存活的iPTH水平。

盡管不同國家指南有差異，但我們應(yīng)該重視在長期的治療過程中動(dòng)態(tài)觀察血清PTH的變化，及時(shí)糾正導(dǎo)致SHPT的低血鈣、高血磷和酸中毒狀態(tài)，合理應(yīng)用SHPT治療藥物，如藥物治療失敗應(yīng)考慮甲狀旁腺切除手術(shù)治療。  

活性維生素D：維生素D是一組脂溶性類固醇衍生物，其中具有生物活性的1,25（OH）2D3是維持鈣磷平衡和骨骼代謝的主要激素之一。維生素D主要作用于腸道、腎臟和骨骼等靶器官，調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷平衡和骨骼代謝。腎臟是合成維生素D活性代謝產(chǎn)物1,25(OH)2D3的主要器官，慢性腎功能不全患者腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降至60 ml/·(min·1.73m2)-1時(shí)，1α羥化酶減少，1,25(OH)2D3生成減少。一項(xiàng)對1026例CKD各個(gè)分期的成人患者的橫斷面研究顯示：血清25-羥維生素D（25(OH)D）的缺乏與GFR呈負(fù)相關(guān)。

美國的一個(gè)單中心研究資料顯示:71%的CKD3期患者和83%的CKD4期患者均存在血清25(OH)D水平低下。此外，97%的維持性血液透析患者血清25(OH)D低于理想水平。 CKD患者長期維生素D缺乏會(huì)導(dǎo)致PTH基因表達(dá)增加和甲狀旁腺細(xì)胞增生，1,25(OH)2D3缺乏可直接對甲狀旁腺作用導(dǎo)致甲狀旁腺亢進(jìn)癥的發(fā)生。活性維生素D缺乏以及腎小管功能喪失，導(dǎo)致磷排泄障礙進(jìn)而發(fā)生高磷血癥。此外活性維生素D缺乏能夠降低腸道鈣吸收和腎小管鈣再吸收，導(dǎo)致低血鈣。長期低鈣、高磷血癥刺激PTH分泌和甲狀旁腺腺體增生，發(fā)生SHPT。高磷血癥反過來抑制維生素D合成，并通過刺激24羥化酶促進(jìn)維生素D降解，加重活性維生素D缺乏。

同時(shí)，高磷血癥還降低甲狀旁腺對于活性維生素D和鈣離子的敏感性。鈣磷代謝紊亂、維生素D缺乏、甲狀旁腺軸功能失調(diào)還會(huì)導(dǎo)致心血管和軟組織鈣化，促進(jìn)了心血管疾病的發(fā)生。因此，CKD患者補(bǔ)充維生素D非常重要，1,25(OH)2D3通過維生素D受體（VDR）發(fā)揮作用，所以也稱維生素D受體激動(dòng)劑（VDRAs）。活性維生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌，通過增加甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖，促進(jìn)腸道鈣吸收增加血清鈣水平，間接抑制甲狀旁腺分泌PTH。 活性維生素D包括非選擇性活性維生素D（如骨化三醇、阿法骨化醇、度骨化醇）和選擇性活性維生素D（如帕立骨化醇、馬沙骨化醇），是治療SHPT最常用的藥物。治療SHPT可通過靜脈或口服兩種途徑，間斷使用活性維生素D的劑量最好不要超過7-8ug/w。(1，未完待續(xù))

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