（五）治療
（1）一般治療
包括合理的營養，充分的透析，維持血鈣、血磷于合理范圍，糾正低血鈣和代謝性酸中毒等，是SHPT治療過程中必須要做到的基礎治療措施。對所有患者都需要經常監測血生化改變，通過調整透析方案、飲食控制和磷結合劑長期保持血鈣、血磷在靶目標范圍非常重要。
（2）活性維生素D（骨化三醇/阿法骨化醇）
治療機理是活性維生素D通過與腸道和甲狀旁腺的維生素D受體的結合，達到升高血鈣、抑制PTH合成和分泌。初始用藥應參照K-DOQI指南和我國專家共識[7]：CKD3期，iPTH >70pg/ml；CDK4期，iPTH >110pg/ml；CDK5期，iPTH >300pg/ml，應使用活性維生素D治療。日本透析醫學會的SHPT指南認為CDK5期在iPTH 60-180pg/ml時患者死亡率最低，即推薦iPTH >180pg/ml，就可以開始治療[5]。
治療前必須檢查iPTH和鈣、磷水平。當血鈣偏低（<9-10mg/dl）、iPTH升高時是使用活性維生素D的最佳時機。治療過程中應嚴密監測鈣、磷水平，保持鈣磷乘積Ca×P<55mg2/dL2，要強調安全治療，防范骨外轉移性鈣化。關于iPTH的合理治療靶目標，在CKD不同期的要求見表18-3-3，初始治療應該基于血清鈣、磷水平并預測治療期間不會明顯升高和加重血管鈣化。
表18-3-3. CKD不同階段iPTH、鈣、磷控制的靶目標
活性維生素D的使用方法包括小劑量持續療法：主要適用于輕度SHPT或中重度SHPT維持治療階段。用法：0.25ug，每天一次。大劑量沖擊療法：主要用于中重度SHPT，iPTH>300~500pg/ml，每次1-2 ug，每周2-3次口服或靜脈注射。治療中劑量調整：① iPTH降低至目標范圍，減少原劑量的25-50%。②iPTH無明顯下降，增加原劑量的50%，或由小劑量改為沖擊治療。③治療4-8周后iPTH仍無下降，并出現鈣磷乘積升高，考慮骨化三醇治療抵抗，應該停止治療。
活性維生素D治療的監測：①CKD3、4期患者：治療的3月內至少每月監測血鈣、血磷1次，以后每3月1次。iPTH：治療的6月內至少每月1次，以后每3月1次；②CKD5期患者：治療的1-3月內至少每2周監測血鈣、血磷1次，以后每月1次。iPTH：治療的前3月內至少每月1次，達到目標范圍后，每3月1次。由于活性維生素D治療容易發生高鈣、高磷血癥，需要增加血清鈣和磷監測頻度，也可以配合低鈣透析液避免高鈣血癥發生。
阿法骨化醇和骨化三醇的療效類似，也有報告阿法骨化醇由于不經過腸道吸收，可以減少高鈣血癥，由于阿法骨化醇需要經過肝臟代謝轉變為1,25(OH)2D3，肝功能異常的患者應該慎用大劑量沖擊療法。
（3）活性維生素D衍生物
為了減少活性維生素D治療產生的高血鈣和高血磷，近年來，出現了新型的維生素D類似物，也稱活性維生素D衍生物，它們有同樣刺激維生素D受體，抑制PTH的作用，而因為僅作用在甲狀旁腺，不激活全身維生素D受體，較少導致高血鈣和高血磷，主要產品有1α(OH)2D2(doxercalciferol)、19-去甲21,25(OH)2D2 (paracalcitol，帕立骨化醇)和22-氧化鈣三醇( 22-oxacalcitriol)。較多文獻已顯示此類藥物使PTH下降50%需要的時間明顯縮短，而且臨床發生高血鈣和高血磷較骨化三醇少。
代表性藥物如帕立骨化醇注射液，在血液透析時靜脈注射，每次0.04至0.1 μg/kg。在初始治療/劑量調整期間需要密切監測血清鈣、磷濃度（每周2次），待建立維持治療目標范圍的穩定劑量后，每月監測1次。PTH水平應至少每3個月檢測一次，在劑量調整期間應更密切監測。需經常調整劑量以達到PTH的治療目標。監控鈣磷乘積維持在<65mg2/dL2水平。如發現鈣磷乘積升高至65mg2/dL2以上，則立即降低劑量或暫停治療，直至指標恢復正常。當iPTH水平降低幅度大于30%但不足60%，或iPTH水平處于1.5至3倍正常上限值范圍內，藥物劑量需要長期維持。通常根據建議劑量調整方案，每2至4周調整2-4μg[27]。
2003年發表的一項包括67399名接受長期血液透析患者的歷史性隊列研究結果顯示，帕立骨化醇治療患者（n=29,021）的死亡率比骨化三醇治療患者（n=38,378）在35個月的隨訪終點時低16%，這一差距的顯著性出現在治療12個月時，并隨著時間延長不斷增加（p<0.01）[28]。
（4）擬鈣劑-西那卡塞
擬鈣劑（又稱鈣敏感受體激動劑，商品名西那卡塞）可降低患者血鈣，同時顯著降低PTH水平，抑制甲狀旁腺增生，有利于應用含鈣的磷結合劑，也可以和維生素D類藥物聯合使用，尤其適合于活性維生素D治療無效的重度SHPT患者。
擬鈣劑屬苯烷基胺類化合物，能模仿甚至增強細胞外鈣離子對甲狀旁腺細胞的作用。1998年Antonsen[29]首先報告了此藥（NSP R2568）在維持性血液透析伴SHPT患者中的療效，研究顯示，1次口服NSPR2568 即可顯著降低血中PTH水平，且呈劑量依賴性，患者血鈣值也有所下降，透析對療效無影響。鹽酸西那卡塞（cinacalcet）是第2代擬鈣劑，具有比上一代更高的生物活性，對鈣敏感受體可以產生變構激活作用。還發現其對長期培養的人類甲狀旁腺細胞有直接抑制作用，可以調控甲狀旁腺細胞增殖周期，從而影響甲狀旁腺腺體的體積，因此也被稱為“可逆性化學性切除甲狀旁腺”，成為近年臨床研究熱點，現在認為西那卡塞不僅可以有效降低PTH，同時也可以減小增生的甲狀旁腺的體積[30]。在日本等發達國家，由于此藥的上市已經明顯減少了甲狀旁腺切除術比例。
西那卡塞一般耐受性良好，首次服用劑量25mg/日，兩個最常見的不良反應是低鈣血癥和胃腸道副作用。低鈣血癥一般無癥狀，需要監測血鈣水平，必要時監測心電圖了解有無QT間期延長。低鈣血癥可以通過調整透析液鈣含量或使用含鈣的磷結合劑、活性維生素D或降低西那卡塞的劑量緩解。目前臨床主要用于治療慢性腎臟病血液透析患者的SHPT及各種原因引起的甲狀旁腺腫瘤患者的高鈣血癥。
OPTIMA研究[31]結果顯示，透析患者的SHPT傳統治療加西那卡塞組治療23周與傳統治療組相比，血鈣、血磷和PTH更容易達到KDOQI要求指標，鈣達標分別為76%和33%（P<0.01）；磷達標分別為63%和50%（P<0.01）；鈣磷乘積達標分別為77%和58%（P<0.01）；iPTH達標分別為71%和22%（P<0.01）。同期的ACHIEVE研究[32]是經過洗脫期（3周）、篩選期（3周）按1∶1分配至活性維生素D和活性維生素D加西那卡塞組，經過16周劑量滴定期，以期達到KDOQI指標，然后固定治療11周。結果活性維生素D加西那卡塞組與僅用活性維生素D組比較，iPTH降低≥30%者分別占68%和36%（P<0.01）；iPTH≤300pg/ml者分別占44%和23%（P<0.01）；iPTH為150~300pg/ml且鈣磷乘積<55 mg2/dL2者分別為21%和14%（NS）。
ADVANCE[33]研究是西那卡塞加小劑量活性維生素D治療SHPT，將360名行血液透析合并SHPT的患者隨機分為兩組：一組西那卡塞加小劑量活性維生素D治療；一組使用靈活劑量的活性維生素D治療，通過52周的觀察發現，中、重度SHPT的透析患者使用西那卡塞加小劑量活性維生素D治療不但更有利于各項指標達標，而且可以減緩血管和瓣膜鈣化的進程。
ECH0[34]研究顯示，此藥更適合應用于甲狀旁腺切除后的持續性SHPT和SHPT復發時，可以有效緩解SHPT癥狀，降低血鈣磷乘積及iPTH等生化指標。西那卡塞的出現使很多患者免除了甲狀旁腺切除手術風險，但最近1項來自英國的研究提出對于晚期SHPT治療，外科手術效果要優于西那卡塞，特別是在控制PTH和堿性磷酸酶水平這兩方面手術下降的更快。另1項德國的研究表明手術治療在療效/費用比上要優于西那卡塞，應用西那卡塞9個月或者帕立骨化醇12個月后，藥物治療費用就超過了手術治療費用[35]。
最近世界衛生組織對帕立骨化醇和馬沙骨化醇這類活性維生素D受體衍生物（也稱選擇性維生素D受體激動劑）重新分類，與擬鈣劑一起，從維生素D制劑劃分出來歸類于其它“抗甲狀旁腺制劑”[36]。也有學者主張用“維生素D類似物”的統稱，用于指較少升高血鈣的選擇性的活性維生素D，由于它們都具有降低PTH的同時減少心血管鈣化的風險而得到更多的推薦。
（5）甲狀旁腺切除術/甲狀旁腺介入治療
美國腎臟病基金會（K/DOQI）[2]及日本透析醫學會指南[6]均推薦甲狀旁腺切除術（parathyroidectomy,PTX）作為藥物治療無效的SHPT治療手段，其目的是預防患者骨病、骨骼畸形和心血管鈣化等并發癥，改善臨床預后。PTX不僅可以迅速降低血清PTH水平，而且可以快速緩解骨骼和關節疼痛、皮膚瘙癢等癥狀，提高生活質量，患者術后長期隨訪也證實PTX有助于改善營養不良、失眠、抑郁、腫瘤樣轉移性鈣化、貧血等，是目前公認的可以有效提高透析患者生存率的治療方式[37，38]。
甲狀旁腺外科/介入治療指征：我國及KDOQI的CKD-MBD指南都提出，CKD3-5期患者，應用藥物治療無效的患者應該及時行PTX。PTX手術指征[8]：①iPTH持續>800pg／mL；②藥物治療無效的持續性高血鈣和/或高血磷；③以往對活性維生素D等藥物治療抵抗；④頸部高頻彩色超聲顯示：至少一個甲狀旁腺增大，直徑大于lcm并有豐富的血流信號。
PTX術前定位：CT和MRI在甲狀旁腺直徑大于1cm者才能顯示，并不常用于SHPT的定位診斷，高頻彩色多普勒超聲和99mTc-MIBI雙時相核素顯像是SHPT術前影像學定位診斷的主要方法。超聲可用來估計甲狀旁腺的體積、大小和位置，加之甲狀旁腺屬于頸部小器官，操作簡便、易行，是SHPT的甲狀旁腺定位首選方法。但在檢查中要注意SHPT的特殊性，一個正常的甲狀旁腺重30-40mg，SHPT患者的一個增生的甲狀旁腺可能重達2-3g。雖然通常都是4個腺體，但甲狀旁腺數目還是有相當大的變異性。多達13%的受試者有多余的甲狀旁腺，其中一些患者有6個或更多腺體[39]。
PTX術式選擇：SHPT的手術方式主要有三種術式：甲狀旁腺次全切除術（subtotal parathyroidectomy,sPTX）；甲狀旁腺切除術 自體移植（parathyroidectomy autotransplantation，PTX AT）；甲狀旁腺全切術并且不移植（total parathyroidectomy,TPTX）。PTX AT是目前多數文獻推薦的術式，但因為也有較高的移植物復發率，也有人主張TPTX，sPTX由于有很高的術后復發率多數文獻不主張用于SHPT，近年由于擬鈣劑的上市使SHPT更容易控制，而PTX術后發生的甲狀旁腺功能低下，可能導致低轉運骨病問題顯得突出，故又有做近乎全切的甲狀旁腺次全切除術（Near totalparathyroidectomy,N-tPTX）的主張，其甲狀腺殘留量更合適。不管那一種術式，成功手術后都可以達到血鈣、血磷快速下降，瘙癢、骨痛等癥狀迅速緩解，骨骼畸形停止發展，營養不良改善，生活質量提高的目的。對于手術的療效和安全性主要是觀察術后持續性SHPT發生率和并發癥的發生。
甲狀旁腺介入治療有兩種，一種是超聲引導下經皮無水酒精注射術[40]，也稱化學性甲狀旁腺切除術；另一種是超聲引導下經皮射頻或微波熱消融術[41]，也稱物理性甲狀旁腺切除術。無水酒精注射術由于術后復發率高已逐漸被淘汰，而熱消融術是新近發展的一項超聲介入技術，由于組織損失小、降低PTH效果理想逐漸得到的認可，近年我國較多醫院開展了超聲下甲狀旁腺熱消融技術，但此技術僅相當于sPTX的療效，主要的優點是微創，治療對象應以PTX術后持續SHPT和復發SHPT為主，以及因為高齡、心肺功能不佳難以勝任開放手術的患者，其遠期療效還有待于長期評估[40]。
PTX術后的復發率報道差異很大，多數報道為10-30%，究其原因一方面與外科術者技術有關，另一方面是持續SHPT和術后SHPT復發概念混亂所致，持續性SHPT是指術后iPTH>150pg/ml；SHPT復發指術后1周內iPTH<100pg/mL（也有認為iPTH<60pg/mL），以后隨訪中逐漸上升，超過150pg/ml。理想的PTX應該使持續性SHPT的比例降低到10％以內，以避免再次手術。需要強調的是不同于原發性甲狀旁腺功能亢進的手術特點是一定要處理三個以上的甲狀旁腺腺體，否則達不到改善甲狀旁腺功能亢進的目的。
PTX術后并發癥包括圍手術期并發癥和遠期并發癥。圍手術期并發癥包括外科并發癥和內科并發癥：外科并發癥包括切口感染、血腫和喉返神經損傷等；內科并發癥包括低鈣血癥和術后持續SHPT等；通常PTX圍手術期并發癥病情急、病情重，危及生命，需立即處理，應加強醫護人員教育培訓并制定相應處理流程。中日友好醫院PTX術后低鈣血癥的治療原則:①鼓勵術后患者開放高鈣磷飲食，如奶、海鮮、豆類和肉類等；②術后1周內每日至少監測一次血清鈣、磷，當血清鈣<1.8mmol/L或出現抽搐, 立即給予90mg元素鈣（每支葡萄糖酸鈣含90mg元素鈣）以90-180mg/h的速度靜脈泵入。靜脈泵鈣結束后，立即查血清鈣，若血清鈣仍<1.8mmol/L，繼續泵入90-180mg元素鈣。一般需要連續靜脈泵鈣劑3天；③當血清鈣在1.8～2.1mmol/L,每天口服補充元素鈣1～2g（碳酸鈣1.5g,每日三次,兩餐間口服） 活性維生素D（骨化三醇或阿法骨化醇，0.5～1μg，每日三次，最大量可達4μg/d）治療；④當血清鈣>2.2mmol/L,可逐漸減量活性維生素D和鈣劑；⑤當血清鈣>2.6mmol/L,鈣劑/活性維生素D減半量或停用。當術后iPTH<60pg/ml時,選擇先減活性維生素D再減鈣劑的原則[42]。
