在治療患者的過程中，醫(yī)療人員時(shí)常面臨著難以決斷和大量的不確定性，臨床實(shí)踐指南是以優(yōu)化患者醫(yī)療為目的，基于對證據(jù)的系統(tǒng)回顧以及對各種治療選擇利弊的評估后給出的推薦意見。KDOQI的慢性腎臟病（CKD）營養(yǎng)臨床實(shí)踐指南發(fā)表于2000年，且當(dāng)時(shí)的推薦意見沒有分級。
在近20年后的今天，有關(guān)CKD患者的營養(yǎng)評估以及診斷、預(yù)防、治療等理念已發(fā)生了變化，原有指南的內(nèi)容已不適用于當(dāng)下，亟待更新為此，美國腎臟病基金會與美國營養(yǎng)與飲食協(xié)會合作組成多學(xué)科、多組織協(xié)作小組開展了KDOQI CKD營養(yǎng)臨床實(shí)踐指南更新的工作，并在2018年5月24日的ERA-EDTA年會上對新指南的部分內(nèi)容進(jìn)行了介紹。
新指南的總目標(biāo)是為CKD患者提供醫(yī)療營養(yǎng)治療的指南，包括評估、預(yù)防和治療三個方面，指南所涉及的范圍包括蛋白質(zhì)能量消耗、肌肉萎縮，礦物質(zhì)及電解質(zhì)異常和其他與腎臟病相關(guān)的代謝異常，指南覆蓋的人群年齡在19歲及以上CKD1~5期及移植患者，共計(jì)包括主要營養(yǎng)元素、微量營養(yǎng)元素和電解質(zhì)及其他（飲食模式等）三個子分題。
主要營養(yǎng)元素
評估
7點(diǎn)主觀綜合性營養(yǎng)評估是評估營養(yǎng)狀態(tài)（維持性透析）的有效且可靠工具（1B）；營養(yǎng)不良炎癥評分是評估營養(yǎng)狀態(tài)（維持性透析和腎移植）的一種有效且可靠的工具，是7點(diǎn)主觀綜合性營養(yǎng)評估法的一種替代方法（2C）。
注冊營養(yǎng)師應(yīng)進(jìn)行常規(guī)、全面的營養(yǎng)評估，負(fù)責(zé)患者營養(yǎng)照護(hù)過程中的主要工作，其中包括但不限于：飲食或營養(yǎng)相關(guān)記錄、生化檢查資料、醫(yī)療檢查和操作、人體測量、營養(yǎng)相關(guān)理學(xué)檢查結(jié)果及個案史（專家意見）。
對于CKD患者，建議使用3天飲食記錄（包括透析和非透析治療日/周末和工作日）作為首選的飲食評估方法（2C）：建議24小時(shí)飲食回顧、飲食頻率問卷和標(biāo)化蛋白分解率（nPCR）/標(biāo)化蛋白氮表現(xiàn)率（nPNA）或可作為飲食評估的替代方法（2D）。
盡可能使用間接測熱法，其仍是臨床實(shí)踐中確定能量需求的金標(biāo)準(zhǔn)（專家意見）：在無法進(jìn)行間接測熱法時(shí)，推薦使用疾病特異性預(yù)測能量方程作為維持性透析成年患者靜息能量消耗的評估方法，因?yàn)檫@些患者存在諸如慢性炎癥、高血糖、甲旁亢等影響代謝率的因素（1C）。
除了年齡、性別等傳統(tǒng)因素，維持性透析（血透或腹透）患者還存在甲旁亢、高血糖及慢性炎癥等影響能量代謝的因素，在給予總能量處方時(shí)應(yīng)將這些因素也考慮進(jìn)去：能量的需求依賴于患者的健康狀況，因而存在變化，能量需求還會因患者所處慢性腎臟病的不同分期及其相應(yīng)的治療（透析vs移植）而存在差異。
蛋白質(zhì)營養(yǎng)需求
對于CKD3 ~5期成年患者，推薦蛋白質(zhì)攝入量為0.55~0.6 g/d，以減少進(jìn)展至終末期腎臟病（ESRD）或死亡風(fēng)險(xiǎn)，并維持生活質(zhì)量（QoL）（1C）：推薦極低蛋白飲食（0.28~0.43 g/d）并補(bǔ)充酮類類似物（以滿足蛋白需求），以降低ESRD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（1B）。
對于CKD1~5期、透析及腎移植患者，推薦醫(yī)師不應(yīng)強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)的類型，因?yàn)槟壳吧袩o充足的證據(jù)證明蛋白質(zhì)的類型會影響營養(yǎng)狀態(tài)、鈣或磷的水平或者血脂質(zhì)譜（1B）：建議對于CKD1~4期及腎移植患者，醫(yī)師不應(yīng)強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)的類型，因?yàn)槟壳吧袩o證據(jù)證明蛋白質(zhì)的類型會影響CKD的進(jìn)展（2D）。
微量營養(yǎng)元素
維生素C
維生素C主要來源于新鮮水果和蔬菜（透析患者對水果和蔬菜的攝入受限），在透析中會大量丟失（HDF＞HD和PD）。維生素C缺乏會導(dǎo)致維生素C缺乏癥、氨基酸和葉酸代謝異常。血透患者中的觀察性研究顯示，維生素C水平低是患者死亡的預(yù)測因素。補(bǔ)充維生素C可以改善缺鐵性貧血，大劑量維生素C補(bǔ)充可能導(dǎo)致高草酸血癥。
對于CKD1~5期、透析及腎移植患者，推薦對維生素C補(bǔ)充量進(jìn)行個體化評估，須考慮到營養(yǎng)攝入及狀態(tài)、合并癥、用藥及透析模式等因素（1C）。
對于接受HD、PD治療或者估計(jì)的腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜20 ml/(min·1.73 m2)的維生素C缺乏患者，建議補(bǔ)充維生素C（2C）。
維生素E
維生素E是脂溶性營養(yǎng)元素，具有抗氧化作用。在已知的8種天然維生素E中，α-維生素E是唯一已知滿足人體需要且存在于血漿中的亞型。對于正常成年人，維生素E的推薦每日膳食營養(yǎng)供給量（RDA）是15 mg（22.4 IU），大劑量α-維生素E可導(dǎo)致出血和（或）凝血異常并抑制血小板聚集。
對于CKD1~5期、透析及腎移植患者，推薦進(jìn)行個體化評估以判斷其是否需要補(bǔ)充維生素E，須考慮到營養(yǎng)攝入及狀態(tài)、合并癥、用藥及透析模式等因素（1C）。鑒于維生素E的潛在毒性，不推薦對CKD患者進(jìn)行常規(guī)維生素E補(bǔ)充（專家意見）。
維生素K
維生素K是一種脂溶性維生素，是γ-谷氨酰羧化酶的輔因子，γ-谷氨酰羧化酶可使凝血因子、血管鈣化抑制因子和骨鈣蛋白等維生素K依賴蛋白發(fā)生羧化。體現(xiàn)維生素K活性的是維生素K1和K2兩類復(fù)合物，前者主要存在于綠葉蔬菜中，后者主要由腸道細(xì)菌生成。美國醫(yī)學(xué)會認(rèn)為，對于成年男性和女性，足量的維生素K攝入量是120μg/d和90μg/d。在血透患者中，維生素K的攝入量常較低，血清水平常難以檢測到。血清非羧化蛋白水平常升高。
對于CKD1~5期、透析及腎移植患者，無需常規(guī)監(jiān)測維生素K或其生化替代物水平（2D）：推薦CKD1~5期、透析及腎移植患者飲食維生素K攝入量應(yīng)等同于正常成人飲食中維生素K的攝入量（1B）。
鋅和硒
鋅和硒是基礎(chǔ)微量元素，具有抗氧化及抗炎效果，鋅還是生物膜的組成成分，還可以預(yù)防炎癥過程中自由基誘導(dǎo)的損傷。在一般人群中，目前對于女性和男性的鋅的推薦每日膳食營養(yǎng)供給量分別為8 mg和11 mg，對硒的推薦每日膳食營養(yǎng)供給量為55μg。研究顯示，與正常人群相比，血透患者的鋅和硒缺乏率較高。
對于CKD1~5期、透析及腎移植患者，目前尚無充足的證據(jù)建議補(bǔ)鋅以改善其營養(yǎng)或微營養(yǎng)狀態(tài)或者脂質(zhì)參數(shù)（2D）：對于CKD1~5期及透析患者，目前尚無充足證據(jù)建議補(bǔ)充硒以改善營養(yǎng)、炎癥或者微營養(yǎng)狀態(tài)。
點(diǎn)擊文末右下角的“在看”解鎖更多文章！
