早透析 or 晚透析？
透析時機如何選擇？
圍透析期患者如何管理？
慢性腎臟病( CKD)的定義為：
（1）腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）持續(xù)3個月以上，包括病理學異常，血、尿成分異?；蛴跋駥W異常?；颍?）GFR＜60 ml/min/ 1.73m2持續(xù)3個月以上。CKD是危害人類健康的重大疾病之一，預計2040年CKD引起的早死所致壽命損失年將從2016年的第16位上升至第5位，CKD的社會經(jīng)濟負擔增長居常見疾病首位。
患者透析時機的選擇：早期or 晚期？
圖1.起始血液透析的流程圖
過去認為，早期透析可以改善患者的營養(yǎng)狀況，提高患者生存率、生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2006年，腎臟疾病患者生存質(zhì)量（KDOQI）指南更新，建議當eGFR<15.0 ml/min/1.73m2時考慮RRI。特殊的臨床考慮和某些特異性并發(fā)癥，可能促使患者在ESRD發(fā)生之前就開始透析。
KDOQI血液透析充分性臨床實踐指南2015更新版（后稱“2015 KDOQI指南”）中指出：對于選擇透析治療的患者，其開始維持性透析的決定應當主要基于對尿毒癥相關癥狀和/或體征的評價，包括蛋白質(zhì)能量消耗的證據(jù)、代謝性異常和/或容量負荷過重的情況能否通過藥物治療進行安全糾正，而不是在缺乏癥狀和體征時僅依據(jù)特定的腎功能水平就做出決定。
2015年，日本透析治療學會（JSDT）發(fā)布了《維持性血液透析的血透起始反應指南》（后稱“2015 JSDT指南”），并指出：開始血液透析的時間應通過綜合評估血清肌酐水平、GFR隨時間的變化以及患者的體質(zhì)、年齡、性別、營養(yǎng)狀況來確定（1C）。當殘余腎功能逐漸惡化，且GFR < 15 mL/min/1.73 m2時，盡管給予最佳保守治療，可以考慮開始血液透析（1D，見圖1）。然而，開始血液透析的時機應基于對腎衰竭癥狀、日常活動和營養(yǎng)狀況的綜合評估來決定（1D）。
只要患者可以接受保守治療直至GFR<8ml/min/1.73m2，即使觀察到腎功能衰竭的癥狀，患者開始血液透析后的預后也是良好的。從預后的角度來看，即使沒有腎功能衰竭的癥狀，血液透析應在GFR為2ml/min/1.73m2之前開始（2C）。
當常規(guī)治療難以控制腎功能衰竭癥狀時，必須考慮啟動血液透析，同時要考慮包括腎功能在內(nèi)的綜合因素。腎衰竭癥狀包括消化系統(tǒng)癥狀、心衰、肺水腫、意識障礙、難治性水腫、周圍神經(jīng)病變、視力障礙、日?；顒拥臏p少等，這些癥狀是決定透析開始的關鍵因素。
（**由多個專業(yè)人員組成的團隊進行全面管理；**存在嚴重高鉀血癥、充血性心力衰竭、代謝性酸中毒、尿毒癥性腦病或尿毒癥性心包炎。GFR，腎小球濾過率）
加強患者和患者家屬教育
合并癥的管理
社會心理支持
由于患者對尿毒癥及HD相關知識缺乏，易造成各種心理問題如抑郁、焦慮和恐懼。所以，除在透析開始前對HD患者進行教育以外，良好的社會、家庭支持對HD患者的身心健康有直接的保護作用。醫(yī)護人員應主動與患者及家屬交流，通過心理護理，使患者處于接受透析治療的最佳生理和心理狀態(tài)，幫助患者學會自我疏導，克服消極心理，提高生活質(zhì)量。
小結
圍透析期患者并發(fā)癥多、死亡率高、治療費用高、eGFR下降快，因此，為實現(xiàn)對圍透析期患者全面綜合的全程管理，我國正在制定《圍透析期慢性腎臟病管理規(guī)范》專家共識，主要內(nèi)容包括：合并癥的評估；合并癥的管理與治療；腎臟替代治療的準備、時機與模式；圍透析期管理流程；圍透析期的未來研究方向。
此外，真實世界研究（SURVIVOR研究）將于明年開展，該研究是一項多中心臨床研究，包括回顧性流行病學調(diào)查研究和前瞻性隊列研究兩部分，旨在闡明圍透析期患者在透析前后全因死亡率及死亡原因，分析死亡危險因素及其對圍透析期死亡率的影響。上述舉措將有助于降低ESRD患者的死亡率和并發(fā)癥，提高患者生存率及生存質(zhì)量。
專家點評
蔣更如 教授點評
此綜述較為全面的論述了早透析、晚透析的利和弊，以及圍透析期患者如何管理，及管理的重要性。具體的血透起始決策，在參考JSDT指南的同時，可結合實際患者情況具體決策。
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