慢性腎臟病病因之
系統性疾病的活動或復發
各種原發或繼發性腎臟疾病是導致慢性腎臟病（CKD）的基本病因，是決定CKD進展速率的重要因素。治療基礎疾病、控制原發病是CKD防治的基礎，臨床上應根據基礎疾病是否活動等，進行合理評估，采取相應治療。
防治基礎腎臟病，包括兩個方面：
1
是指防治各種原發性腎臟疾病（如各種腎小球、小管、間質、腎血管性疾病等）
2
是消除或控制引起腎損害的危險因素（如糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病等）這也是初級預防的主要措施之一。
未經過治療的糖尿病腎病進展速率很快,GFR下降速度每年達10 ml/(min·1.73m2)。據估計通常慢性腎小球疾病的下降速度分別為慢性小管間質疾病和高血壓腎病的2.5~1.5倍。注意有些引起慢性腎損傷的基礎疾病在治療后具有可逆性，例如狼瘡腎炎患者，如腎活檢顯示活動性指數較高者，經藥物治療后腎功能可改善。
國內的研究顯示，慢性腎臟病急性加重的病因中，原有疾病的復發或加重占20.4％~21.2％，其中最多見于狼瘡性腎炎（LN），LN占原有疾病復發或加重病因的87.8％~95.5％，其他還可見于血管炎活動、IgA腎病等。國外一項對兒科SLE患者45個月的隨訪顯示，AKI患者占全部SLE患兒的20.1％，LN Ⅳ型（彌漫性狼瘡性腎炎）占AKI患者的68％。國內也有研究顯示，在經腎活檢確診的322例LN患者中，有20.5％的符合AKI標準，符合標準的患者中有92.4％為Ⅳ型。對于狼瘡活動導致AKI的患者，積極控制原發病，及時給予激素或免疫抑制劑治療，多數患者的腎功能可以得到明顯改善，從而達到完全緩解或部分緩解。
慢性腎臟病病因之
原發病控制不良
（一）糖尿病
英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）結果證實，有效地控制血糖可延緩糖尿病腎病等并發癥的發生。1型糖尿病患者的糖化血紅蛋白應控制在不超過正常范圍的2%，而2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白應控制在正常范圍內。由于高胰島素血癥可引起腎小球硬化及增加心血管疾病的可能，對于2型糖尿病患者，既可降低血糖又不刺激胰島素分泌的某些口服降糖藥（如二甲雙胍、阿卡波糖）應是首選，但應根據患者的腎功能情況進行藥物的調整。最近有報道認為胰島素增敏劑噻唑烷二酮本身就有直接的腎保護作用。
控制血糖使糖尿病患者血糖水平和糖化血紅蛋白濃度達標，其目標值是：空腹90~130mg/dl，睡前110~150mg/dl，平均糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%。對于CKD3~5期的糖尿病患者，由于腎臟對胰島素和口服降糖藥物的清除下降，其發生低血糖風險增加，此時，應加強血糖監測，調整藥物劑量，避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物。
２型糖尿病患者更嚴格的血糖控制能夠預防偶發微量白蛋白尿和嚴重性腎病變。ADVANCE、ACCORD和VA糖尿病試驗顯示，對２型糖尿病患者嚴格血糖控制可降低偶發微量白蛋白尿和大量白蛋白的風險，但對血肌酐倍增、肌酐清除率降低和ESRD無影響，強化血糖控制組患者的死亡風險增加。與２型糖尿病相比，嚴格血糖控制似乎對１型糖尿病腎功能益處更大，但是需考慮嚴格血糖控制增加不良事件的風險。
（二）高血壓
延緩腎臟病變進展的最重要措施之一是適當地控制高血壓。高血壓是CKD患者的常見（80%~90%）并發癥，是CKD進展至ESRD及心血管事件（CVD）發生的獨立危險因素。高血壓可引起腎小動脈硬化而致腎功能惡化，可通過增加腎小球內的壓力和切線應力，刺激腎系膜細胞增生并合成過多的細胞外基質從而引起腎硬化，同時切線應力還刺激細胞黏附分子表達和轉化生長因子β（TGF-β）產生，趨化淋巴細胞和巨噬細胞在腎組織浸潤從而導致炎癥及纖維化。腎小動脈的硬化還可以造成腎臟缺血性損害。
蛋白尿是CKD高血壓重要的伴隨癥狀，可加速疾病進展和增加心血管事件的危險性。大規模臨床試驗及Meta分析已證實，降低血壓至靶目標具有較強的抗蛋白尿作用，且與腎臟病進展減緩有關。按照國際指南，目前推薦所有CKD患者降壓目標為<130/80mmHg。不管使用何種藥物，是否為糖尿病腎病患者，血壓降低具有顯著腎臟保護作用。抗高血壓治療不僅降低血壓，延緩病變進展，而且還降低CVD的危險性。然而血壓和腎臟疾病進展呈J曲線模式。CKD患者理想的血壓靶目標是收縮壓120~125mmHg或平均動脈壓90~96mmHg。低于120mmHg并不能得到更多的益處。當收縮壓<110mmHg，特別是對于存在蛋白尿患者，ESRD危險性增加。
許多大型臨床試驗已證實，有效控制血壓應是慢性腎臟疾病治療中首要的選擇，將血壓控制在理想范圍可明顯延緩腎功能進展。目前形成的共識是：蛋白尿大于1g/d者，應將血壓維持在125/75mmHg，蛋白尿程度越重，達到這樣的目標所帶來的益處可能也越大；而蛋白尿小于1g/d者，降壓目標血壓為130/80mmHg，以有助于防止蛋白尿增多。對于血液透析的CKD5期患者血壓控制缺乏高質量的RCT研究，一般認為血壓控制的目標值是透析前140/90mmHg,透析后130/80mmHg。對慢性腎臟病患者來說，要達到上述降壓目標，大多需要2~4種降壓藥聯合使用。目前強調通過個體化的藥物階梯療法來達到目標血壓。
合并腎臟病的高血壓患者，降壓藥一般推薦首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體阻滯劑（ARB），也可與鈣通道阻滯劑和噻嗪類利尿劑聯合應用，應用時應限鹽（飲食中鈉攝入≤2g/d）。
腎素-血管緊張素一醛固酮系統（RAAS）在CKD進展中具有重要作用。
基于大量動物實驗和臨床試驗，RAAS抑制劑除了降低全身血壓外，還通過作用于腎臟局部產生的血管緊張素Ⅱ而減輕腎臟損傷，改善CKD預后。但在應用ACEI或ARB時需注意：
1
單用ACEI或ARB 降壓不能達標時，可聯合應用鈣離子通道阻滯劑或其他降壓藥物，但一般情況下ACEI和ARB兩者不宜聯合使用
2
對老年或腎衰竭患者，使用ACEI或ARB時，需密切觀察血肌酐（Scr）和血鉀的變化
3
Scr＞256μmol/L（3mg/dl）時宜慎用ACEI和ARB
4
使用ACEI或ARB２周內Scr上升＞30％~50％，宜停止使用ACEI或ARB，并積極尋找Scr上升的原因（如患者合并腎動脈狹窄、腹瀉、過度利尿等）并及時糾正
本期Dr.費領讀時間就到這里，下期我們將和大家分享“慢性腎臟病不同階段的患者管理重點”相關知識，歡迎大家瀏覽、閱讀和轉發，我們下期見！
