哮喘一發(fā)作就吃抗生素，囑咐你的患者別再這么做了！
作者：盧曉俊
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
支氣管哮喘是當(dāng)今最常見(jiàn)的慢性肺部疾病之一，其患病率近年來(lái)在全球范圍內(nèi)不斷攀升，總患病人數(shù)已超過(guò)3億。據(jù)估算，我國(guó)目前至少有2000萬(wàn)哮喘患者，患病人群分布于各個(gè)年齡階段，其中以兒童及老年人居多。
“名醫(yī)不治喘”道出了治療哮喘的困難性，但其實(shí)這也是對(duì)哮喘治療的一種誤解。哮喘雖然難以根治，但可以控制。在專科醫(yī)師的指導(dǎo)下，通過(guò)長(zhǎng)期規(guī)范化、個(gè)體化的治療，大多數(shù)患者的病情可以得到良好控制。
不容樂(lè)觀的是，我國(guó)僅不足5%的哮喘患者得到規(guī)范化治療，過(guò)半患者有多項(xiàng)指標(biāo)達(dá)不到GINA所要求的控制目標(biāo)。不少患者哮喘被誤認(rèn)為是“氣管炎”而使用抗生素；有些老病友錯(cuò)把哮喘緩解的“功勞”記在抗生素上，一犯病就憑“經(jīng)驗(yàn)”主動(dòng)要求醫(yī)生“用消炎藥”；有些父母對(duì)孩子反復(fù)的“咳嗽”沒(méi)有引起足夠重視，發(fā)作時(shí)就買點(diǎn)“消炎藥”，如阿莫西林、頭孢類抗生素等。
出現(xiàn)這個(gè)用藥誤區(qū)主要有以下兩方面的原因。
化膿性細(xì)菌感染導(dǎo)致的炎癥，主要表現(xiàn)為紅腫熱痛，炎癥細(xì)胞是中性粒細(xì)胞，抗生素治療有效。而哮喘是由多種炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)參與的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，病變部位主要在小支氣管。
它的發(fā)生機(jī)制極其復(fù)雜，受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。過(guò)敏體質(zhì)的人在接觸了植物花粉、動(dòng)物皮毛、食物等物質(zhì)后，有些雖然找不到明顯的過(guò)敏物質(zhì)，但同樣在體內(nèi)產(chǎn)生一種過(guò)敏抗體（IgE），它是血清中最少的免疫球蛋白。這種抗體以不同方式激活支氣管粘膜中的炎癥細(xì)胞（如肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞等）。當(dāng)再次接觸到上述致敏物時(shí)，引起炎癥細(xì)胞反復(fù)釋放組胺、白三稀等多種炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致氣道慢性炎癥并引起氣道高反應(yīng)性。
哮喘患者的氣道對(duì)外界刺激（如冷空氣、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、食物或藥物等）非常敏感，可以引起支氣管痙攣、氣流受阻、呼吸不暢，臨床表現(xiàn)為廣泛多變的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，并且常常有夜間因?yàn)樾貝灡镄眩绕湓诃h(huán)境、氣候變化或有異味等情況下，肺部聽(tīng)診可聞及哮鳴音。
哮喘的氣道炎癥，無(wú)論緩解期還是急性發(fā)作期都長(zhǎng)期存在，所以哮喘需長(zhǎng)期管理和治療。
抗生素對(duì)于變態(tài)反應(yīng)性炎癥是無(wú)效的。糖皮質(zhì)激素則能抑制炎癥細(xì)胞，減少炎癥介質(zhì)的合成與釋放，減輕炎癥，是哮喘治療的基礎(chǔ)。吸入型糖皮質(zhì)激素可直接到達(dá)炎癥部位，在微量的情況下即可發(fā)揮強(qiáng)大的抗炎作用，避免了全身應(yīng)用激素的副作用，是哮喘長(zhǎng)期治療的首選。
引起哮喘發(fā)作的誘因錯(cuò)綜復(fù)雜，有些甚至與致病因素相互交錯(cuò)。常見(jiàn)的有塵螨、花粉、動(dòng)物變應(yīng)原、刺激或有害氣體、職業(yè)性化學(xué)物質(zhì)、食物、藥物、氣候、月經(jīng)和妊娠等。這些誘因都不屬于細(xì)菌感染，抗生素治療是沒(méi)有必要的。
盡快找出哮喘誘發(fā)因素，脫離可能的致敏環(huán)境，遠(yuǎn)離致敏物質(zhì)，是預(yù)防哮喘發(fā)作的重要措施。對(duì)過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性的患者進(jìn)行脫敏治療，有助于提高患者對(duì)過(guò)敏原的耐受性。呼吸道感染也是哮喘發(fā)病和發(fā)作的常見(jiàn)誘因，如嬰幼兒哮喘中絕大多數(shù)是由呼吸道感染所致，其主要病原體是呼吸道病毒，抗生素治療也是無(wú)效的。
在季節(jié)性流感高發(fā)期，大約40%的哮喘發(fā)作和流感病毒有關(guān)，特別是兒童、老年人和重癥哮喘患者。因此，接種流感疫苗可以很好地保護(hù)哮喘患者。
真正與細(xì)菌感染有關(guān)的哮喘發(fā)作很少，僅不足5%。因此，哮喘急性發(fā)作時(shí)沒(méi)有客觀分析是否有細(xì)菌感染的證據(jù)，就千篇一律地“常規(guī)”使用抗生素是錯(cuò)誤的。一些哮喘患者之所以會(huì)感到應(yīng)用抗生素能夠緩解癥狀，是由于哮喘急性發(fā)作時(shí)部分醫(yī)生常同時(shí)給予抗生素、氨茶堿和地塞米松等靜脈滴注。而患者則錯(cuò)把氨茶堿和激素緩解哮喘癥狀的“功勞”記在抗生素上。
臨床上將一部分咳嗽變異性哮喘誤認(rèn)為是“支氣管炎”，也是導(dǎo)致某些患者反復(fù)使用抗生素治療的原因。事實(shí)上，不是所有的哮喘發(fā)作都有“喘”，部分哮喘可能以咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)，而抗生素治療是無(wú)效的。如果咳嗽持續(xù)發(fā)生或反復(fù)發(fā)作超過(guò)1個(gè)月，并且有以下幾個(gè)特點(diǎn)，就要考慮到哮喘的可能：
1.常在夜間或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后加重，痰少；
2.化驗(yàn)或者其他檢查表明沒(méi)有明顯的感染征象或長(zhǎng)期的抗生素治療無(wú)效；
3.支氣管擴(kuò)張劑可以使發(fā)作減輕；
4.有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史；
5.運(yùn)動(dòng)、冷空氣過(guò)敏原或者病毒性感染等誘發(fā)發(fā)作；
6.有季節(jié)性，多見(jiàn)于春秋兩季且反復(fù)發(fā)作；
7.胸部X線顯示正常或肺紋理增加但無(wú)其他器質(zhì)性改變。
對(duì)可疑咳嗽變異性哮喘的患者，應(yīng)該進(jìn)一步行肺功能測(cè)定、支氣管激發(fā)/舒張?jiān)囼?yàn)以明確診斷。由于兒童尤其是嬰幼兒，往往難以配合肺功能檢査，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷就顯得格外重要。秋冬季節(jié)更替，兒童上呼吸道病毒感染明顯增多，如果發(fā)熱、流涕等癥狀都已好轉(zhuǎn)，而咳嗽久治不愈，對(duì)此要引起重視，應(yīng)及時(shí)診斷或排除哮喘，以免延誤治療。
當(dāng)前，濫用抗生素現(xiàn)象已引起全社會(huì)的廣泛關(guān)注。錯(cuò)把變態(tài)反應(yīng)性炎癥當(dāng)成細(xì)菌性炎癥；錯(cuò)把誘發(fā)、加重哮喘發(fā)作的上呼吸道病毒感染當(dāng)成細(xì)菌感染；錯(cuò)把哮喘緩解的“功勞”記在抗生素上；錯(cuò)把咳嗽變異性哮喘當(dāng)成“支氣管炎”誤診誤治等，導(dǎo)致某些哮喘患者長(zhǎng)期使用抗生素。
無(wú)指征地使用抗生素，給機(jī)體帶來(lái)的巨大危害，既增加藥物不良反應(yīng)，如皮疹、肝腎功能損壞、影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育等，甚至還可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。此外，美國(guó)流行病學(xué)雜志刊登的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒在6月齡之前使用抗生素，兒童期罹患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)將增加70%以上。臨床醫(yī)師要嚴(yán)格掌握支氣管哮喘患者應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證：
1.重度或危重度哮喘急性發(fā)作；
2.副鼻竇炎導(dǎo)致的哮喘加重；
3.為了減少激素依賴性哮喘糖皮質(zhì)激素用量：口服小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；
4.有合并細(xì)菌感染的證據(jù)：如痰菌陽(yáng)性、血白細(xì)胞增高、咳膿痰等。
患者也要對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，在專科醫(yī)師指導(dǎo)下長(zhǎng)期、規(guī)范化用藥，爭(zhēng)取獲得哮喘治療的最佳療效。
參考文獻(xiàn)：
[1]趙蓮君.分析支氣管哮喘的診斷與治療中的誤區(qū)[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2013,7,359- 360.
[2]楊媛華,逯勇,王曉娟.走出支氣管哮喘治療的誤區(qū)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2006,34(8): 4-5.
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