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目前腦出血病因分型尚無統一標準。最早的病因分型是Ojemann和Heros于1983年提出的將腦出血分為高血壓性(hypertensive)和非高血壓性(non-hypertensive)。高血壓性腦出血是由長期高血壓引起的小血管病變破裂出血所致。非高血壓性腦出血與淀粉樣血管病、血管畸形、動脈瘤、抗凝及抗血小板藥物使用、顱內腫瘤、顱內靜脈竇血栓形成、煙霧病、血管炎等相關。這種分型已在臨床使用多年。然而，隨著臨床經驗的積累、影像學和生物醫學的發展及淀粉樣血管病在腦出血中作用的研究進展，人們對過度使用“高血壓性腦出血”這一診斷提出了質疑，因為可能導致對其他病因檢查的忽略。20％-30％的腦出血并不伴高血壓，另一方面，部分高血壓患者也可能合并其他疾病和情況，如動脈瘤、血管畸形、淀粉樣血管病、藥物使用等，高血壓也可能是其他病因腦出血的誘因或危險因素。近年來學者們提出了原發性腦出血(primary ICH)與繼發性腦出血(secondary ICH)之分，是因近年診斷方法敏感度提高、流行特點變化和新危險因素的發現而提出的分類方法，目前得到較多認可。
1.原發性腦出血：指無明確病因直接引起的腦出血，是起源于小血管自發破裂的腦內出血。主要指由長期高血壓或淀粉樣血管病引起的小血管(或穿支動脈)自發破裂導致的腦出血，占所有腦出血的78％-88％。原發性腦出血患者約50％以上由高血壓、約30％由腦淀粉樣血管病引起，其余為原因不明。腦淀粉樣血管病是老年人散發性腦葉出血的常見病因。與繼發性腦出血的病因直接導致出血不同，高血壓和腦淀粉樣血管病是對小血管壁長期影響導致其逐漸發生病理改變而發生的出血。目前根據高血壓病史、出血部位和影像學(磁共振梯度回波或磁敏感加權成像顯示的微出血和鐵沉積等)表現可以區別高血壓或腦淀粉樣血管病相關的腦出血。波士頓標準是當前使用最多的腦淀粉樣血管病相關腦出血的診斷標準。
2.繼發性腦出血：指由血管病變、血液成分異常或其他原因直接引起的腦內出血。占全部腦出血的20％左右。常見病因包括血管畸形、動脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥物使用、血液病、擬交感神經藥物使用、煙霧病、原發性或轉移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其他明確病因導致的腦出血。查明繼發性腦出血的病因對于更好地治療和預防再發有極其重要的臨床意義。因此，對臨床懷疑存在潛在血管病變的患者，應該進一步行磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)或數字減影血管造影(DSA)檢查。隨著診斷方法敏感度的提高，繼發性腦出血的病因檢出率將不斷改進。
3.其他病因分型：SMASH-U分型是Meretoja等2012年新提出的腦出血病因分型方法，即SMASH-U(Structural lesion，Medication，Amyloid angiopathy，Systemic/other disease，Hypertension，Undetermined)分類法。將腦出血病因分為：(1)血管結構病變：包括動靜脈畸形、海綿狀血管瘤等；(2)藥物使用：發病前3d內使用過華法林(且國際標準化比值≥2.0)或全劑量肝素，或非缺血性卒中(因其他疾病)的系統性溶栓；(3)淀粉樣血管病：腦葉、皮質或皮質一皮質下出血，年齡≥55歲，且排除其他病因；(4)系統性或其他疾病：全身性或其他明確病因引起的腦出血，不包括抗凝、高血壓或淀粉樣血管病；(5)高血壓：深部或幕下腦出血，且此次發病前具有高血壓病史；(6)不明原因型腦出血。
查明病因常常需要進行系統和完善的多項檢查。但由于經濟、病情或其他條件限制，臨床實際工作中常不能保證所有患者都能完成所需要的檢查。CT是腦出血首選的影像學診斷工具，并能準確獲得出血部位信息。研究出血部位與病因的關系，可以為快速推斷病因，分流管理腦出血患者，尤其是在不能開展進一步檢查的情況下做出恰當醫療決策提供科學依據。因此進行出血部位與病因的相關研究也具有重要的臨床實用價值。
病因處理固然重要，然而，能查出明確病因的患者比例并不很大。多數患者，特別是原發性腦出血的許多患者存在易發生腦出血的危險因素，這些危險因素也對有明確病因的患者有促發出血作用。因此，了解危險因素，尤其是可控制的危險因素對腦出血再發的預防非常重要。近年一些研究報道了腦出血與腦梗死危險因素的比較。在卒中的各危險因素中，糖尿病、心房顫動、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病在腦梗死患者中的比例明顯較高，而高血壓卻更常見于腦出血患者。不同部位的出血，其危險因素也不相同。腦葉出血通常認為與非高血壓因素關系密切，而深部腦出血被認為與高血壓密切相關。與非高血壓者相比，高血壓患者的腦出血風險顯著增加。最近的一項meta分析顯示，自訴高血壓病史或血壓高于160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)的患者，腦出血的風險增加9.18倍。腦出血可控制的危險因素主要包括高血壓、吸煙、飲酒、糖尿病、血脂水平、其他(如藥物使用史)等，高血壓仍是目前預防腦出血發生和復發最重要的可干預因素。
腦出血病因與發病機制復雜，臨床表現特異度不強，準確診斷腦出血的病因需要收集完整的病史并進行必要的輔助檢查。而過度使用昂貴的輔助檢查又將導致有限衛生資源的浪費。因此恰當的病因診斷思路和規范流程有助于提高病因診斷的準確性和合理使用衛生資源。在臨床實踐中，經濟問題、時間消耗或病情太重等因素常常限制了病因檢查的完整性。國外一項研究表明，64％的較年輕患者能夠配合較完整的檢查，而這些檢查僅可以確定70％存活年輕患者的腦出血病因。由于出血后病情進展迅速，需要快速準確地判斷病因，從而進一步制定有針對性的治療和預防措施。應對哪些患者安排深入的病因檢查，如何選擇影像學及實驗室檢查目前尚缺乏統一規范。美國腦出血指南診斷推薦意見也較粗略。國外研究發現臨床上影響進一步安排檢查的主要因素是年齡、高血壓病史及出血的部位等。若年齡偏輕、無高血壓病史、非深部腦出血，臨床常常考慮安排深入的影像學檢查。這種考慮有一定依據但仍不完善，需要更多研究和探討。為提高腦出血病因診斷的準確性，需進行更多的病因診斷研究。在臨床實踐中對腦出血病因診斷流程進行規范很有必要。因此，我們在復習文獻和臨床實踐的基礎上提出腦出血病因診斷流程建議(圖1)，希望為更準確地診斷病因和進行研究提供參考。
綜上，腦出血的病因研究和準確診斷對進行更具針對性的個體化治療十分重要。腦出血病因研究和規范化分型的進展和趨勢值得關注。目前腦出血病因診斷尚未得到足夠重視，在條件允許的情況下應盡可能安排恰當的病因相關檢查。探索可行而實用的規范化腦出血病因診斷流程對促進腦出血的病因研究和臨床治療都具有重要意義。另一方面也應注意，對于急重癥腦出血患者，首先要維持生命體征，搶救生命，在病情穩定、條件許可時酌情安排進一步的相關檢查。
中華神經科雜志 2013年6月第46卷第6期
作者：劉嗚 蔣小群（四川大學華西醫院神經內科） 游潮（四川大學華西醫院神經外科）
