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樓主rzzxt 2007-12-16 23:15:51 肩關節周圍炎肩關節周圍炎，簡稱肩周炎，屬《內經》所論“痹”癥中的“骨痹”或“著痹”。自1872年法國的外科醫師Duplay首次提出“肩周炎”的臨床診斷以來，國內外許多學者借助手術所見、電子或光學以及影像診斷技術的進展，對肩關節的解剖結構、組織病理和生化以及病因學進行了深入研究。狹義的肩關節，僅指肩肱關節，但從活動范圍與功能來看，廣義的肩關節是由胸鎖關節、肩鎖關節、喙鎖韌帶、肩肱關節及肩胛骨與胸廓間結構等五個關節構成的肩關節復合體。其中有的并非具有真正的關節結構，但卻具有關節樣功能。肩關節周圍附著的諸多韌帶、肌肉和滑囊等組織，不但是保證肩關節穩定性和運動靈活性的生理基礎，使其活動范圍最廣泛、功能最多并能完成復雜而和諧的肩部運動。而且也是諸多組織容易損害的病理條件。肩周的肌肉、肌腱、滑囊及關節囊等組織的損傷或無菌性炎癥，臨床均以肩部疼痛和不同程度的活動障礙為主要表現。早期大多以疼痛為主，后期主要以功能活動受限為主。依據致傷病因的不同，臨床上將其分為：創傷或外傷性肩周炎和非致傷外力性肩周炎。由于肩周炎的病因不同和臨床表現的多樣性，因此其有諸多其它的診斷名稱：因肩部疼痛和活動障礙多發于50歲左右，故稱之為“五十肩”；有些患者因肩部受涼后發病，因此又有“漏肩風”的別名；在發病初期，肩部疼痛顯著和腫脹并有明顯的肩部按壓痛，因而習慣地稱為“肩痹癥”；后期則因肩關節明顯的活動障礙，而形象地稱之為“凍結肩”或“肩凝癥”。肩痹癥最早見于清·高秉鈞著《瘍科心得集》：“臂痛之證，或為風寒濕所博，或痰飲流入經隧，阻滯傷筋所致，或因氣血凝滯經絡不行而作痛”，故稱肩痹癥。在肩周炎的臨床診斷之中，表達著兩種基本概念：其一是狹義的，指肩周的多種組織同時或逐漸發生了多種類型的復合性損害，其臨床表現大多為“凍結肩”或“肩凝癥”。其二是廣義的，指肩部諸多組織中的一種組織被損害后而表現的肩痛和活動障礙，如岡上肌腱炎、肱二頭肌腱鞘炎、肩袖撕裂、肱二頭肌長頭肌腱炎或肩峰下滑囊炎等，人們習慣性或簡要地稱其為肩周炎。鑒于肩周炎不同的致傷病因及其多種的發病機制，肩周炎可分為：勞損性、外傷性或復合性肩周炎。勞損致傷的臨床常見組織有：肌腱炎、韌帶炎或腱鞘炎等，其診斷和治療以勞損性肌腱炎為代表。外傷性肩周炎臨床常見的類型有：肩部挫傷、喙突炎、肩袖損傷或肌腱斷裂等。根據其臨床表現的特征可分為：急性期、慢性期或粘連期。而復合性肩周炎，臨床可分為三種類型：外傷所致的多種組織損傷；肩部一種組織炎癥擴散到多種組織或肩源性與肩外性組織損傷并存，在臨床診斷和治療中要注意辨別。【病因病機】從肩周炎致傷的病因分析可分為外傷性、勞損性和復合性肩周炎。從發病的病機分析可分為：肩源性和肩外性病因。一、肩源性病因1．勞損性：勞損致傷是一個緩慢的過程，只有在肩部的組織勞損累積到一定的程度或人體的代償能力降低時，臨床才出現肩周炎的癥狀，此時，恰巧是人體肌肉組織急驟退化變性的中年期，究竟是因組織的勞損累積到一定程度而發病，還是因肩周組織的退化變性而引發癥狀，或者是兩者兼有之，尚難定論。2．外傷性：因致傷病因直接作用于肩部而發病，是肩周炎常見的病因之一。外力致傷如碰撞、打擊、猛然的過度牽拉或投擲性體育運動等物理性外力，是青壯年肩部致傷而導致肩周炎的常見原因。3．復合性：而在組織慢性勞損或退化變性的基礎上，又因受涼或勞累以及輕微外力等誘因的作用而發病，是中老年人肩周炎的常見病因。在肩部狹小的范圍內，分布著諸多肌腱、韌帶和滑囊以及筋膜等緊密相連的組織，其中任何一種組織的損傷或炎癥，不但均表現著肩部疼痛和活動障礙，而且一種組織的損傷或炎癥很容易波及到其相鄰的組織，造成組織損害的范圍逐漸擴展，疼痛限制肩部活動又容易造成炎性組織之間的粘連，導致疼痛和運動障礙的逐步加重，此為肩部單一組織損害向多個組織損害演變的“惡性循環”。因此，早期診斷和早期有效的治療，是預防肩周炎由輕到重的關鍵環節。二肩外性病因：1．頸源性：頸部組織損害，是引起肩部疼痛和活動障礙最常見的原因之一。神經根型頸椎病或頸椎間盤突出癥以及頸椎后小關節病，是比較常見的疾患，由于頸脊神經根的損害，引起肩部的肌肉痙攣、肌張力減低或肌肉萎縮，又導致滑囊炎和肌腱炎等組織的繼發性損害，形成了肩外性病因與肩部組織損害的復合性肩周炎。2．放射性：腕管綜合征、網球肘或肱骨內上髁炎，疼痛常放射到肩部，但少有肩關節的運動障礙。3．牽涉性：膽囊炎，膽石癥，心肌梗塞，肺炎，橫膈或肺腫瘤等疾患，可出現肩部的牽涉性疼痛，卻無肌肉痙攣或活動障礙。4．其它原因：近年有人認為，肩周炎的發生與自家免疫性疾病有關。此外，有些學者注意到，精神因素、體內的感染病灶、內分泌紊亂或糖尿病等疾患，均可誘發肩周炎。在肩外性的病因中，除了頸源性的病因之外，其它病因引起的肩痛，大多無肩部的壓痛和明顯的活動障礙。但當肩源性和肩外性的病因相互作用而引起肩周炎時，臨床雖然仍以肩痛和活動障礙為主要表現，但在癥狀的背后卻隱藏著復雜的病機，增大了臨床定位和定性診斷以及治療的難度。【分類】一、勞損性肩周炎勞損性肩周炎多見于中老年人，常為肌腱勞損，屬于中醫的“傷筋”，輕則疼痛，關節不利，經過休息和恰當的治療，有些可自愈，有些則可漸進性加重，重則可致該腱失用。肌腱的勞損致傷是一個緩慢的過程，多見于肩部長期反復以及過度活動的體力勞動者，如投擲運動項目的運動員，汽車或機械修理等需要較長時間及反復將上臂舉過頭部以及伸臂去分解一個重力的職業工人。肩關節的運動，主要依賴于附著在肩關節復合體周圍諸多肌肉的功能狀態和相互協調的作用。肌腱在肩部通過肌腱鞘、韌帶構成的管腔或骨性的溝槽以及滑囊等“特殊解剖結構”被相互隔開而分別附著在骨骼上。肌腱的勞損性增生肥厚、“特殊解剖結構”因勞損致傷的異常變形、肌腱在骨骼附著部的損害、肌腱鄰近組織的損害波及到肌腱以及肌腱與組織間的粘連等異常，均是引起肌腱炎的常見原因和常見的部位。在肌腱勞損或退化變性的基礎上，因輕微外力的作用而急性發作，可將他們視為同一疾病的兩個階段，前因后果關系。勞損致傷與外力致傷的肌腱炎，由于兩者的病因不同，其病機也不相同。致傷外力造成的肌腱炎，其組織病理以肌纖維撕裂、局部出血和滲出性炎癥、最終以組織的疤痕性修復為結局，其臨床表現著組織炎癥特有的急性期、慢性期和恢復期的癥狀與體征。而勞損性肌腱炎的組織病理，則是肌腱在腱鞘或韌帶及骨性溝槽內反復摩擦的微型創傷，使肌腱與其周圍組織的表面漿膜由充血變性逐漸增生肥厚，在肌腱或腱鞘以及肌腱在骨骼附著部的組織勞損增生肥厚達到一定的累積量時，臨床癥狀才緩慢出現，并逐漸形成不同的臨床表現形式。如岡上肌肌腱炎、岡下肌勞損、肱二頭肌長頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎等，并分述如下：1．岡上肌腱炎岡上肌的主要功能，是與三角肌、前鋸肌和斜方肌共同完成肩的外展運動。上肢從軀干旁自然下垂位開始外展時，三角肌實際上并無作用，而岡上肌則處于其最有效的地位：在此位置，它被最大程度地牽拉；因此：在外展開始時，岡上肌是外展的“啟動肌”。外展一旦開始，這兩股肌肉的作用即產生逆轉：岡上肌由于短縮的緣故，其效能進行性地減退；而三角肌則變得更有效且在外展中占主要地位，因此，三角肌是外展時的“引進肌”。外展的范圍在0~90°之間時，涉及的肌肉主要為岡上肌和三角肌，這兩塊肌肉在肩關節平面組成一對對偶力。當肩外展到90°位置時，肩關節由于肱骨大結節碰到關節盂的上緣被“卡住” 而不能繼續外展，此為肩外展的第一相。若要繼續外展，需要肩胛帶的參予才有可能。肩胛骨在上臂即將外展到90°時，開始“搖蕩”，肩胛骨反時針方向的旋轉運動，使關節盂窩的面向上，改變了大結節與關節盂上緣之間的卡鎖狀態。在前鋸肌和斜方肌一對對偶力的作用下，胸鎖關節和肩鎖關節的軸性旋轉運動，各提供了30°的活動度，使肩胛骨可旋轉60°。由于背闊肌和胸大肌的被牽拉所產生的阻力作用，肩外展受阻，此為肩外展的第二相。外展范圍在90~150°。上肢要從150°上舉到180°，完成肩外展的第三相，必須要有脊柱活動的參與。脊柱在臂外展達150°前開始彎曲，若只是單臂外展，脊椎對側的肌肉收縮使脊柱側彎，便能達到單臂上舉的目的；若雙臂均外展，則通過極度屈曲腰段，才能達到上舉的角度。腰過度前凸的動作，則靠脊柱的肌肉來完成。在外展的最終階段，所有外展的肌肉均在收縮中。從肩外展的三個時相中可知，岡上肌僅參于肩外展90°以內的運動。岡上肌起始于肩胛骨的岡上凹，在“喙肩弓”下通過，附著在肱骨大結節的近側。喙肩弓是由肩峰、韌帶及喙突一起構成的一個堅硬無伸展性的纖維骨性弓環，連接在岡上凹與三角肌下區，該部位是岡上肌腱勞損常見的部位。喙肩弓環的界限為：后方為肩胛岡及肩峰，前方為喙突，上方為喙突韌帶。正常岡上肌腱的厚度約為2~4mm，平均3.2mm。若因肌腱的勞損或炎癥使肌腱的體積增大，肌腱不能通過此弓環時，肩便不能外展。假若腫脹的肌腱能強行滑過此環，則外展便可進行，但呈跳躍性，即所謂的“跳躍肩”。岡上肌還與岡下肌，小圓肌及肩胛下肌共同組成肩袖，岡下肌收縮使肩外旋，肩胛下肌收縮使肩內旋，因此肩袖在肩的外展和上舉運動及穩定盂肱關節方面起著重要作用。由于岡上肌位居肩袖之中央，受力于四方，是力量的交匯點，因此，岡上肌腱是肩袖中退化變性發生最早，勞損幾率最多，肌纖維斷裂發生率最高的肌腱。另外，岡上肌腱與其上方的肩峰下滑囊和其下方的肩關節囊緊密相連，該肌腱一旦受傷或勞損，炎癥很容易波及到肩袖中的其它肌腱或滑囊與關節囊，導致肩關節向其它方向的活動障礙。2．岡下肌勞損及附著部損害岡下肌是一個三角形的扁肌，比岡上肌發達，起自岡下窩及岡下筋膜，肌纖維向外逐漸集中，經肩關節的后面，止于肱骨大結節和關節囊。其附著于肩胛岡下窩的大部分骨面，上方界為肩胛岡下緣，外方緊靠小圓肌附著處，下外方界為大圓肌附著處。該肌的解剖特點是起點長，終點短，肌肉與肩胛骨之間雖有疏松結締組織存在，但無滑液囊結構，肌肉運動易產生較大的摩擦力。特別是肌肉附著的骨面處凸凹不平，又是牽拉應力的集中區，在上臂過久處于前伸位或反復前外旋活動時，岡下肌持續收縮或反復收縮，容易發生肌筋膜的慢性勞損；而當上臂突然過度前外旋時，容易造成肌腱在骨骼附著部損害。岡下肌和肩胛骨之間分布著豐富的神經末梢和血管，當岡下肌筋膜發生輕度的勞損或肌腱在骨骼附著部的損害時，即可產生較明顯的活動性疼痛，人體反應性的保護性調節，減少該肌的運動量，而由其周圍的岡上肌、大或小圓肌替代其部分功能，因而該肌筋膜增生肥厚的程度較輕，其勞損或附著部損害的癥狀出現后，很快即緩解而隱藏起來，但在勞累或受寒之后癥狀常常一過性發生，是引發活動性肩痛和活動不利最常見的疾患之一。3．肱二頭肌長頭肌腱炎肱二頭肌的收縮使肘關節產生屈曲運動，而肱二頭肌長頭肌腱的收縮則使肩關節產生前屈運動。肱二頭肌長頭肌腱起自盂上結節和盂唇上緣，穿過關節腔進入肱骨結節間溝和同名的肌腱鞘，與短頭共止于前臂橈骨的肱二頭肌粗隆。肱二頭肌長頭肌腱在穿越關節腔，通過關節囊的深面時，肌腱雖在關節腔內但卻在滑膜外，與滑膜有三種接觸方式：①、長頭肌腱被關節滑膜壓在關節囊的深面。②、肌腱突入滑膜之中，滑膜形成腱系膜，成為一根在關節囊下懸吊肌腱的帶。③、肌腱游離，但完全被滑膜所包埋。一般情況下，這三種位置可由肌腱的起點延伸時相續出現。此種解剖結構，使肌腱的炎癥很容易波及到關節囊和滑膜，造成肩關節顯著的運動障礙。肱骨結節間溝和同名的肌腱鞘部位，是勞損致傷最常見的部位。該腱鞘在肱骨結節間溝沿肱二頭肌長頭腱伸展并止于外科頸平面，造影顯示，腱鞘呈韭葉狀，末端滴淚狀，并與關節囊相通，平均寬度為0.9厘米。日常活動中或職業要求反復的機械性刺激，均可引起此肌腱鞘的充血、水腫、細胞浸潤，甚至纖維化，腱鞘增厚，粘連形成，使肱二頭肌長頭肌腱的滑動功能發生障礙，輕者滑動不利，甚者則不能滑動。通過解剖可知，穿越關節腔的肱二頭肌長頭肌腱，可因關節囊或滑囊的炎癥波及該肌腱而發病。而經過腱鞘部位的長頭肌腱，可因長期反復的過度活動，使該肌腱和腱鞘因經常受到機械性刺激，造成肌腱的表面漿膜與腱鞘的內膜呈現充血滲出并逐漸增生肥厚等病理變化，影響肌腱在腱鞘內的滑動。在肌腱勞損的基礎上，又可因輕微的牽拉外力引起癥狀急性發作。因而對該肌腱炎的臨床診斷和治療，需要格外注意。4．肩峰下滑囊炎滑囊又稱滑膜囊或滑液囊，為纖維組織囊袋，形扁壁薄，內襯以滑膜或細胞，囊內含有少量粘液以減少相鄰組織之間的摩擦。肩關節復合體的周圍分布著諸多滑囊，已被正式命名的滑囊有12個，另外還有數個無正式命名的滑囊，多位于肌腱與骨面相接觸之處或相互摩擦的組織之間，其生理作用是減少組織間的摩擦和損傷，便于組織間和肩關節的活動。在肩部的諸多滑囊中，肩峰下滑囊炎是臨床最常見而又多發的滑囊之一。肩峰下滑囊，呈長條形，位于肩峰和肱骨大結節的上方及三角肌下的深層，滑囊的頂部，附著在肩峰喙突韌帶的下面與三角肌發自肩峰的深面纖維上，其底部，附著在肱骨大結節的上面內外各2厘米處和肩袖上。上肢在軀干旁自然下垂位時，滑囊位于三角肌下的深層，肩關節在外展和內旋位時，此滑囊隨肱骨大結節滑入肩峰下方而不能被觸及。在兒童時期，兩者是分開的，成人時常互相交通可視為一體，因此，肩峰下滑囊又被稱為三角肌下滑囊。肩峰下滑囊和岡上肌與三角肌，共同協調完成肩的外展運動。當肩外展時，肱骨大結節被岡上肌向上并向內拉，三角肌下滑囊的上隱窩被拉至肩鎖關節之下，滑囊的深面在其淺面之上滑向內側，淺面皺起，肱骨頭滑入肩峰與三角肌拱頂的深面，使肩關節順暢完成外展運動。另外，三角肌與岡上肌是一組對偶肌，肩開始外展時，主要由岡上肌的收縮啟動肩外展的運動，當肩外展運動的角度達到30°時，隨著岡上肌的收縮性短縮，其收縮效能進行性減低，此時，三角肌的收縮則在外展中占主要作用，使肩外展達到90°。二、外傷性肩關節周圍炎肩部被碰撞、擊打或猛然牽拉等明顯致傷外力的作用，導致肩部周圍軟組織以閉合性損傷為特點的無菌性炎癥，稱為外傷性肩周炎。屬中醫“傷筋”、“筋痹”等范疇。一般傷后3周以內為急性傷，致傷組織的病理以無菌性炎癥的充血滲出為主，超過3周以上時，則為慢性傷，其組織病理以膠原蛋白增殖為主。由于致傷的病因和傷及的組織及其程度的不同，傷后肩部疼痛的狀態和活動受限的方向及其程度也表現各異。外傷性肩周炎可發生在任何年齡，直接外力是青壯年的常見病因，而中老年的外傷性肩周炎，大多是在肌腱或滑膜囊等組織退行性變的基礎上，又因輕微外力致傷而發病，其組織傷情的病理，就與青壯年的傷情有了本質上的不同。外力致傷后，輕者僅有皮下筋膜組織的挫傷，較重者可有部分肩袖纖維組織的撕裂傷，嚴重者可發生纖維組織的完全斷裂和撕脫性骨折。依據致傷外力的類型和傷情的程度，臨床常見的外傷性肩周炎可分為：肩部挫傷、肩撞擊綜合征、喙突炎、肱二頭肌長頭肌腱斷裂、岡上肌腱斷裂或肩袖損傷。1．肩部挫傷肩部挫傷，也稱肩部傷筋。被致傷的組織多為皮下的淺筋膜，造成脈管破裂，血溢脈外并停于皮下，相繼出現一系列的經筋功能紊亂的癥狀。傷后一周左右，隨著出血和組織水腫的吸收，肩痛和肩關節的活動性疼痛及活動受限即明顯減輕，若癥狀和體征無減輕，反而逐漸加重，應根據肩關節活動性疼痛和活動受限的方向，查找其原因。2．肩撞擊綜合癥該癥是因肩峰下肱骨頭和喙肩弓間的軟組織，由于結構的原因或肩部被碰撞及擊打等動力的原因，在肩的上舉或外展運動中，發生肩峰下組織的撞擊或擠壓而產生的疼痛癥狀，稱為肩撞擊綜合征。1972年被NEERⅡ提出后，才引起同道的重視。3．外傷性喙突炎喙突是肩部諸多肌腱和韌帶的主要附著點。喙鎖韌帶、喙肩韌帶、喙肱韌帶、肱二頭肌短頭腱、喙肱肌和胸小肌的肌腱等，均附著在喙突。本病好發于青壯年，是青壯年肩痛的常見原因之一。本病常易誤診為肱二頭肌長頭腱鞘炎，臨床應注意鑒別。4．岡上肌腱斷裂肌腱斷裂屬中醫“筋斷筋絕”的范疇。岡上肌腱是組成肩袖的肌腱之一，對肩關節的穩定起主要作用。青壯年人的肌腱斷裂，多因暴力致傷，斷裂常發生在距離肱骨大結節的1.25cm處，嚴重者可發生關節囊或肩峰下滑囊的撕裂以及肱骨大結節的撕脫性骨折。中老年人的肌腱斷裂，是在肌腱勞損或變性，其柔韌性降低與組織脆弱的基礎上，又因肩在外展位遭受外力而發生斷裂，多為部分纖維斷裂，少有完全斷裂。有人曾做過實驗證明：正常人岡上肌腱在抵御500KG左右的拉力后，才開始出現斷裂現象，說明一般性牽拉力很少發生肌腱斷裂，肩處于外展位再遭受暴力的作用，是該肌腱發生斷裂的基本條件。另外，肌腱斷裂的部位，常發生在距離肱骨大結節1.25cm處，大多為部分肌腱的纖維斷裂，而不是完全斷裂，這對診療有重大意義。5．肱二頭肌腱斷裂肱二頭肌腱斷裂較少見，短頭斷裂更罕見。外傷性肌腱斷裂，常發生于青壯年，多因肌肉的一次強力又猛烈的收縮而發生。也可在肌腱勞損或退變的基礎上，由輕微外力或一次劇烈的肌肉收縮而誘發，多發生在40歲以上的體力勞動者。肌腱斷裂多發生在肱骨結節間溝部位，也可發生在肌腹與肌鍵連接處。6．肩袖損傷肩袖是復蓋于肩部之岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌等肌腱組織的總稱，它們都起自肩胛骨，止于肱骨大結節及解剖頸。因該四個肌腱彼此相連形如袖套，故稱肩袖。其共同功能是在任何運動或靜止狀態下保持肱骨頭與肩盂穩定，使盂肱關節成為運動的軸心和支點，維持上臂各種姿勢并完成各種運動功能。由于岡上肌與三角肌的收縮使肩外展，岡下肌收縮使肩外旋，肩胛下肌收縮使肩內旋，因此又稱旋轉肩袖。肩部被碰撞、砸擊、投彈或投擲項目的體育運動、跌倒時手外展著地，或手持重物肩關節突然外展上舉以及過度牽拉等外力，是肩袖外力致傷的常見原因。外力愈大，肩袖的傷情越嚴重。輕者僅有肩袖挫傷，較重者造成肩袖不同程度的撕裂傷，嚴重者伴有肩和肱骨大結節的骨折。肩袖挫傷和肩袖撕裂傷后，其臨床表現可分為急性期、亞急性期和慢性期。三、復合性肩關節周圍炎狹義的肩周炎，是指肩周炎后期的“凝結肩”，多因肩部單一組織外傷或勞損的炎癥逐漸波及到其相鄰的組織，最后演變成肩周組織的粘連性損害，形成諸如粘連性滑囊炎、縮窄性肱二頭肌長頭腱鞘炎或肩鎖關節炎和肌腱炎的復合性損害等，其臨床表現以顯著的肩關節活動障礙為主。“凝結肩”形成的過程有三種類型，因致傷外力所致，因勞損所致或因肩源性與肩外性組織損害并存所致。1、因致傷外力所致外傷所致的肩周炎任何年齡均可發生，青壯年多有肩部遭受暴力史，而中老年多有突然過度牽拉等外力致傷的病史，傷后肩部疼痛明顯，可向頸部、肩胛區或上臂放射，影響休息和睡眠，肩部的任何活動均能使疼痛加重。數天后疼痛可逐漸減輕，而活動范圍卻逐漸減小。肩關節有多個方向的活動受限，而以肌肉損傷明顯的方向活動受限最為顯著。2．因勞損所致常見中老年人，肩關節重復性勞作而發病，出現肩關節活動不利及勞累性肩痛，常見的發病方式有兩種：其一是無明顯誘因而緩慢發病，多在晨起后出現肩痛和輕微的活動受限。其二是在勞累、受涼或伸手取物以及拎重物等日常活動的用力后而急性發病，臨床表現的演變過程與致傷外力基本相似。3．因肩源性與肩外性組織損害并存所致患者有肩關節周圍肌肉勞損史，后有暴力牽拉造成肩部和肩外組織損傷，有些則先有肩部或肩外組織的損傷史，然后又出現由肩部組織損傷擴延到肩外或由肩外擴延到肩部的癥狀演變史，兩者的相互作用使癥狀逐漸加重，常規治療肩周炎的方法不能減輕臨床癥狀，病程多表現為漸進性加重，是此種肩周炎的常見特征，肩部出現多個方向的活動性疼痛和不同程度的活動受限。【診斷要點】1．岡上肌腱炎⑴ 病史：本病多發于中年以上的體力勞動者或家庭婦女。⑵ 癥狀：本病一般起病緩慢，早期癥狀不明顯，以勞累或受寒后或在肩外展動作時，發生肩部外側局限性疼痛，常有肩關節活動不利感。到中后期，肩前上方的疼痛癥狀由間歇性逐漸變成持續性，肩外展活動常使疼痛加重，肩關節有不同程度的活動受限。⑶ 體征：肩外展在60~120°之間出現疼痛，超過120°的外展疼痛消失，上肢放下時疼痛又重新出現，此范圍的“外展疼痛弧”和肩胛骨岡上窩或肱骨大結節部位的固定及明顯的按壓痛，是該肌腱勞損的重要體征。有些患者在肩關節連續伸曲運動時，可捫及關節內“礫軋音”。用力按壓該肌腱在肩胛骨岡上窩或肱骨大結節的附著部，肩外展的活動性疼痛可不同程度的減輕，有助于診斷。⑷ 輔助檢查：X線片檢查，部分病例肱骨大結節部位有不同程度的骨質疏松，MRI檢查顯示，可見肌腱厚度或輪廓不規則的異常征象。2．岡下肌勞損及附著部損害⑴ 病史：長時間伏案工作、需要重復肩外旋運動的職業或不正確投擲保齡球以及打乒乓球等活動，是岡下肌勞損或附著部損害常見的病因。⑵ 癥狀：初期僅在肩外展外旋運動時出現疼痛，中后期則出現持續性的肩后側疼痛，上臂前外旋時疼痛加重。⑶ 體征：早期，岡下肌的肌張力輕度增高，僅有該肌腹的觸壓痛或岡下窩的按壓痛，按壓此兩個部位時，肩前外旋的疼痛可減輕或緩解。中后期，岡下肌的肌張力明顯減低，該肌與其周圍的肌肉以及岡下窩與岡上窩均有觸壓痛，按壓痛這些觸壓疼痛的部位時，肩前外旋的活動性疼痛不能緩解。而針刺這些觸壓疼痛部位后，活動性疼痛可緩解。⑷ 輔助檢查：肩部X線平片檢查，多無異常征象。3．肱二頭肌長頭肌腱炎病史：本病多發于肩部長期反復以及過度活動的中老年體力勞動者。癥狀：初期，肩后旋運動時的疼痛是常見癥狀，逐步又出現肩前側的酸脹痛及活動僵滯感，勞累或受涼等誘因常使疼痛加重。到中后期，肩痛由間斷性逐漸演變成持續存在，疼痛有時向上臂及前臂放射，夜間易被痛醒，并出現脫衣和系腰帶障礙。關節腔內的肌腱發生肌腱炎時，疼痛在肩的深部，早期僅有肩后伸的活動性疼痛，中后期出現多方向的活動性疼痛，雖然活動性疼痛明顯，但肩部卻尋找不到壓痛點。體征：勞損性肌腱或腱鞘炎，肩后伸并后旋的活動性疼痛，是早期的體征。將上臂置于外旋位，在肱骨結節間溝處，可觸及結節間溝的組織趨于緊張并有明顯的按壓痛，將肌腱向兩側推擠也可出現疼痛，有些可觸及增厚的腱鞘，該肌收縮時，在肱骨結節間溝的部位可摸到細微的摩擦感或捻發感，擴胸試驗和屈肘抗阻力試驗，均為陽性。關節腔內的肌腱炎，初期癥狀表現重，而體征卻不典型，雖有肩外展或后伸及旋后方向的活動受限，但并非其特有的體征，肩痛明顯卻無壓痛部位應考慮該病，用排除診斷方法，可幫助診斷。到中后期，兩者均可見肩部肌肉張力減低或肌肉萎縮。輔助檢查：肩部X線平片檢查，陰性者較多，但結節間溝切線位攝片，可有結節間溝不平整或骨質增生等異常征象。肩關節的碘水造影，可見該腱鞘不完全閉鎖或不全粘連。4．肩峰下滑囊炎肩部疼痛和運動受限，是肩峰下滑囊炎的常見癥狀，疼痛和運動受限的程度與滑囊炎的類型有關。發病后，從肩部劇烈疼痛和活動受限，到疼痛逐漸減輕和活動明顯受限以至出現肩胸聯動征，其間經過的時間長短不等。⑴ 炎癥初期，肩部疼痛一般較劇烈，可向肩胛區、頸部或前臂等處放射，夜間疼痛比較顯著，常因疼痛而難以入睡或睡眠中因痛而醒，口服鎮痛劑往往不能緩解疼痛。肩部的任何活動均可使疼痛加重，尤其在肩外展和后旋時痛更甚。因肩關節的任何活動均可使疼痛明顯加劇，為減輕疼痛，病人常使患側肩部處于內收和內旋位。理學檢查中，肩部周圍的肌張力明顯增高并有多處按壓痛，喙突下緣的壓痛尤其明顯，肩關節活動明顯受限。⑵ 滲出期，肩部以持續性脹痛為主，疼痛一般位于肩部深處或三角肌下，在上肢外展到三角肌收縮的范圍時，疼痛明顯加劇并有肩峰下壓痛，為該期的體征特點，合并岡上肌腱炎時也可出現外展“中間疼痛弧征”。三角肌觸之張力增高，滑囊積液較多時可觸到囊性感或波動感，有些可在三角肌的前緣見一鼓出的囊腫，滑囊穿刺，可抽出一定量的滑囊液，依據液體量及性狀有助于診斷病變的性質。⑶ 粘連期，肩部靜態性疼痛逐漸減輕，而肩關節的活動范圍卻逐漸縮小以至于完全消失。穿衣或梳頭以及背手活動較困難。肩外展活動被“聳肩”動作替代，肩外展及外旋時出現三角肌部位的局限性銳痛，肩部壓痛較少見，病程較久者，肩外展活動時，可出現肩肱關節和肩胛骨與胸壁結構活動的肩胸聯動征，也可有三角肌和肩胛帶肌的肌張力減低或不同程度的肌肉萎縮。滑囊造影檢查，對診斷粘連性滑囊炎和鑒別肩關節僵硬與炎癥有幫助。5．肩部挫傷⑴ 病史：青壯年有明顯的外傷史，而中老年則有輕微的外力作用史。⑵ 癥狀：輕度挫傷，傷后肩部癥狀多不明顯，一般在傷后1～2天，才開始出現肩部的活動性疼痛和輕度的活動障礙，肩部可有淤腫或皮下的出血淤斑，也可無淤腫或皮下淤斑，但傷部卻有明顯的按壓痛，大多在傷后5～6天，癥狀減輕并逐漸痊愈。較重者，傷后即出現肩部上方或外側方的腫脹性疼痛，皮下常見青紫淤斑，肩周有廣泛壓痛，關節的活動受限多為暫時性，組織的出血和水腫經過數周消散吸收而逐漸痊愈。⑶ 體征：早期，傷部的腫脹、皮下淤斑、局部的按壓痛和因疼痛限制了肩關節的活動，是其特有的體征。隨著疼痛的減輕或緩解，肩關節的活動度隨之增大。肩部的肌腱或筋膜容易挫傷，該部位多有固定的壓痛點。⑷ 輔助檢查：肩部的 X線平片或MRI掃描，在挫傷早期，可見軟組織腫脹影，中后期則多無異常征象。6．肩撞擊綜合癥⑴ 病史：該癥可發生于任何年齡，曾有肩部被碰撞或擊打的病史。⑵ 癥狀：傷后逐漸出現肩上舉運動的疼痛，疼痛的部位多發生在肩峰前1/3的部位及肩鎖關節的下面。⑶ 體征：肩上舉活動受限，超過90°以上的肩上舉“疼痛弧征”陽性，將患側肩關節置于外展30~35°和前屈15~20°的位置，叩擊尺骨鷹嘴，肩峰下出現疼痛，該“撞擊試驗”陽性，是診斷本癥的重要體征。⑷ 輔助檢查：多無異常征象，少數患者可見肩峰與肱骨頭的間距縮小，肩峰過長或過低以及大結節的骨贅形成等異常征象。7．外傷性喙突炎⑴ 病史：患者有投擲或突然過度的牽拉肩部史，等物理性外力，是引發于青壯年人喙突炎的常見原因。另外，因肩部組織的退化變性或相鄰組織的炎癥波及到喙突，是引起中老年人喙突炎的原因之一。⑵ 癥狀：傷后的肩部疼痛、喙突部位的局限性壓痛、肩被動外旋的活動性疼痛與活動功能受限，而肩上舉與外展的活動功能多不受影響，是診斷本病的要點。⑶ 體征：傷后的急性期，觸壓喙突局部有腫脹感并有明顯壓痛，肩關節的外旋活動明顯受限并可使疼痛明顯加重。在慢性期，喙突局部壓痛輕微，而肩關節外旋的活動度卻可略微增大。喙突壓痛點的局部封閉，若疼痛緩解并且肩被動外旋的活動度有明顯增大時，有助于本病的診斷。8．岡上肌腱斷裂⑴ 病史：病前有明顯的致傷外力作用史，致傷方式大多是：肩在外展位時的跌撲扭閃或突然過度再外展，造成肌腱斷裂。⑵ 癥狀：傷后患肩劇痛無力，肩部的任何活動均能使疼痛加劇，急性期過后，疼痛逐漸減輕但患肩外展抬舉困難，患者在主動肩外展時，往往先聳肩并旋轉肩胛骨，然后再側彎并扭轉身體使上臂外展和上舉，這一系列的扭曲和旋轉軀體的獨特“臂外展韻律紊亂征”，是岡上肌斷裂的特有體征，可幫助診斷。⑶ 體征：傷后為減輕疼痛，患肩緊貼軀體，不敢進行肩部活動。急性期過后，肩部不能主動外展但可被動外展，肩峰下肱骨大結節處的明顯壓痛，外展抗阻力的疼痛征陽性，具有診斷價值的體征是：肩外展啟動困難，越主動用力外展，聳肩則越高；無論在亞急性期或慢性期，上臂被動外展的幅度大于主動外展的幅度；在被動外展患側上臂90°后，患者才能主動外展上臂。⑷ 輔助檢查：肱骨大結節處可有鈣化影，造影劑可進入破裂的肩峰下滑囊。MRI掃描：從肌腱的早期變性到肌腱撕裂的中間期，在MRI掃描圖像中，T1W1和PD像呈高信號，在T2W1像不呈高信號。9．肱二頭肌腱斷裂⑴ 病史：青壯年人多有明顯的外傷史，中老年人則有突然的肩部用力史。⑵ 癥狀：明顯外傷者，傷后即出現肩部劇痛和肘部的屈曲無力，有些患者傷時可聽到組織的撕裂聲或感到有撕裂感，繼之出現肩部腫脹和肩前側的皮下瘀斑等癥狀。因肌腱勞損或退變后發生斷裂者，肩部曾有較長時間的輕度疼痛及活動僵滯感，當勞損或變性的組織中，發生部分的或完全的組織纖維斷裂后，則逐漸出現患肢肘部的屈曲無力，若因輕微的外力引起急性發病時，肩前內側部位的疼痛則由輕突然加劇并出現屈肘無力。如果肱二頭肌的肌腹與肌腱之間完全斷裂或從盂上窩處斷裂，臨床上可表現為無痛狀態。⑶ 體征：結節間溝部位的明顯壓痛，抗阻力試驗的無力感和試驗中的疼痛加重，是常見的體征。肌腱斷裂后，屈曲肘關節時，在上臂可見“腫物隆起”，此因部分斷裂的肌纖維收縮向遠端移位，使肌腱斷裂的部位凹陷而肌腹收縮隆起所致。如果是肌腹斷裂，則出現兩塊隆起，斷裂的中間出現間隙，重者尤為明顯，此為肌腱斷裂的特有體征。⑷ 輔助檢查：肩部X線平片檢查，初期可見肩周軟組織腫脹影。肩關節造影檢查，肩關節腔和肩峰下滑囊同時出現造影劑，為岡上肌腱斷裂。10．肩袖損傷⑴ 病史：病前有明顯的致傷外力作用史。⑵ 癥狀：傷后疼痛急驟發生，疼痛常在肩內較深的部位，疼痛的性質為抽搐樣痛，干擾休息和睡眠。疼痛起始于肩部，隨后擴散到后部肩胛區和三角肌以及前臂外側。肩部的任何活動均能使疼痛明顯加劇，在48小時后疼痛達到高峰并保持數天的急性期癥狀。肩袖挫傷較輕者，急性期后疼痛逐漸消失而痊愈，而肩袖撕裂者，大多轉入亞急性期，肩部靜止性疼痛的程度逐漸減輕，關節的活動范圍略有增大，但見旋轉活動性疼痛仍較顯著。數周后進入慢性期，肩部疼痛逐漸消失但關節的旋轉活動卻逐步喪失。⑶ 體征：傷后的急性期，患側上肢常表現著緊靠軀體的強迫位，行走中用健手保護患肩以防碰撞，深呼吸或肩部的任何活動均能使疼痛加劇，肱骨大結節的部位觸之有腫脹感并有劇烈的壓痛，患者因痛而拒絕檢查。肩袖挫傷較輕者，數天后疼痛逐漸減輕并消失，肩關節功能恢復。而肩袖撕裂者，傷后數天雖然疼痛有所減輕，但肩關節活動依然明顯受限，肱骨大結節部位的局部壓痛仍較明顯，患肢的外展或前屈及內旋運動仍引發疼痛。當被動抬高患肢后，患者不能控制上肢緩慢下移反而很快落下，該“墜落試驗”陽性以及“撞擊試驗”陽性，均有助于肩袖損傷的診斷。進入慢性期后，肩關節呈現顯著的活動障礙，患側肩周肌肉的肌張力明顯減低或有不同程度的肌萎縮。⑷ 輔助檢查：①肩部X線平片檢查：肩袖挫傷的急性期，可見軟組腫脹影，而在慢性期時則多無異常征象。但肩袖斷裂時，可見肱骨頭上移，肩峰下間隙狹窄等異常征象。②關節造影：若見造影劑出現在肩峰下間隙或三角肌下滑囊內側，說明肩袖存在破裂，若造影劑進入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，即可證實肩袖的完全性破裂。 ③MRI檢查：肩袖完全性撕裂在MRI的典型表現為，在T1 W1和PD系列呈局灶性高信號，并通過撕裂肩袖的全程。④超聲波檢查：肩袖挫傷的急性期可見肩袖水腫；肩袖斷裂時，則顯示肩袖缺損或萎縮變薄。⑤關節鏡檢查：從后方入路檢查，能直接觀察肩袖的病理變化和肩袖損傷的部位、范圍和程度，根據肩袖損傷的類型，并能采取相應的治療。11．復合性肩關節周圍炎一因致傷外力所致病史：外傷所致的肩周炎可發生于任何年齡，均有明確的致傷外力作用史，青壯年多有肩部遭受暴力史，而中老年多有突然過度牽拉等外力致傷的病史，詳細地詢問致傷外力的作用方式和力矩，對判斷組織的傷情和致傷部位很有幫助。癥狀：傷后肩部疼痛明顯，可向頸部、肩胛區或上臂放射，影響休息和睡眠，肩部的任何活動能使疼痛加重。數天后患肩的疼痛程度逐漸減輕，而活動受限的范圍卻逐漸減小，一般當側臥位患肩受壓不再疼痛時，表明急性期已經基本過去。體征：傷后患肩常呈緊貼軀干的強迫外觀，時刻用健手保護患肩的警覺狀態，肩部的壓痛部位廣泛并且壓痛顯著，患者常拒絕檢查。傷后數天疼痛逐漸減輕，但肩部的活動性疼痛和肩周多部位的按壓痛仍明顯，肩關節有多個方向的活動受限，而其中某一方向活動受限最顯著，最終發生肩部僵硬、背手或穿衣困難。輔助檢查：肩部的X線平片檢查，可鑒別有無骨骼傷。傷后早期，一般可見軟組織的腫脹影或肩峰下間隙的增寬等異常征象。造影檢查或MRI掃描，可幫助判斷致傷組織的種類及其傷情。二因勞損所致病因：發病年齡多見于中老年人，多有肩部重復性勞作的職業和勞累性肩痛及肩關節活動不利的病史。常見的發病方式有兩種：其一是無明顯誘因而緩慢發病，多在晨起后出現肩痛和輕微的活動受限。其二是在勞累、受涼或伸手取物以及拎重物等日常活動的用力后而急性發病，臨床表現的演變過程與致傷外力基本相似。癥狀：初期的癥狀主要是某一方向的活動性肩痛和活動不利，靜態時的肩痛，可時有時無，而動態時的肩痛，可時輕時重，勞累或遇寒后癥狀出現，而休息或遇熱后癥狀消失，明顯可見的活動障礙并不多見。初期的癥狀，可有自愈性或漸進性加重的兩種病程形式。加重者的肩痛發生頻率和程度逐漸加重，肩關節由活動不利逐漸發展到某一方向活動受限，并且活動受限由單一方向逐步演變成多個方向，活動度也逐漸減小，最后出現肩部僵硬及梳理頭發或穿衣困難。體征：初期肩關節活動受限的體征多不顯著，但活動性疼痛的體征卻較明顯。岡上肌腱勞損時，主要表現著肩外展60~90°范圍內的活動性疼痛，并有肱骨大結節或肩胛岡上窩部位的按壓痛。肱二頭肌長頭肌腱勞損或該肌腱的腱鞘炎時，主要表現著肩后伸和后旋的活動性疼痛，并有肱骨結節間溝的壓痛或組織的增厚感。肩袖勞損時，主要表現著肩前屈90°并內旋時的運動性疼痛，并有喙突下緣或肩胛岡下窩部位的按壓痛。肩外展140~180°時的疼痛，提示疼痛來自肩鎖關節。肩外展30°以內出現疼痛并有明顯的活動受限，提示肩峰下滑囊或盂肱關節損害。當肩周某種組織的勞損性增生肥厚累積到嚴重影響其功能時，或勞損性炎癥波及到其相鄰的組織時，肩的活動度明顯受限，組織勞損的部位按壓痛明顯并可觸及肥厚的組織，到后期出現“凝結肩”。輔助檢查：肩部X線平片，肩關節多無異常征象，有些可見骨質疏松，岡上肌腱鈣化或肱骨大結節處有高密度的陰影。三因肩源性與肩外性組織損害并存所致病因：有些患者曾有外力或勞損造成肩部和肩外組織同時致傷的病史，有些則先有肩部或肩外組織的損傷史，然后又出現由肩部組織損傷擴延到肩外或由肩外擴延到肩部的癥狀演變史，兩者的相互作用使癥狀逐漸加重。癥狀：有些患者從肩痛開始逐漸擴散到頸背痛或前臂痛；有些先出現頸背痛，再逐漸擴散到肩痛或前臂痛；有些則由前臂痛逐漸擴散到肩痛或頸背痛，肩部出現多個方向的活動性疼痛和不同程度的活動受限，常規治療肩周炎的方法不能減輕臨床癥狀，病程多表現為漸進性加重，是此種肩周炎的常見特征。體征：肩部按壓痛的部位由一個部位擴展到多個部位，肩關節活動受限由一個方向增加到多個方向并且活動范圍從大逐步減小，肩部的活動性“疼痛弧”，肩外展活動受限或出現“聳肩”以及肩胛帶肌或三角肌可見不同程度的萎縮，是肩周炎的重要體征。而頸部或前臂的姿勢以及某種活動等其它的誘因，可明顯影響肩痛的程度與活動受限的范圍，是合并肩外組織損傷的重要體征。輔助診斷：肩部X線平片，外傷性的初期，可見肩周軟組織腫脹影；勞損性的則多無異常征象。中后期有些可見骨質疏松，岡上肌腱鈣化或肱骨大結節處有高密度的陰影。造影檢查或MRI掃描，可幫助判斷致傷組織的種類及其傷情。肱二頭肌長頭肌腱炎【治療】針對勞損性肌腱炎的病因和病機，其治療原則是：早期應適量的制動和積極進行肩背肌功能鍛煉；中期應積極地消炎鎮痛和舒筋活絡以及功能鍛煉；后期則應準確地分離粘連和強化肩部運動，促使肩關節功能的恢復。動靜結合：勞損性腱鞘炎或肌腱炎的早期，針對其累積過勞的病因，可利用“小歇”和積極的肩背肌功能鍛煉，輔以局部熱敷和理療，促進炎癥和增生肥厚組織的消退，以使其盡早自愈。而在腱鞘炎或肌腱炎的急性發作期，肩部的活動往往使疼痛加劇，此期應用三角巾懸吊患臂，制動休息3~5天，急性期過后，應在有效鎮痛的條件下，盡早進行適量的肩關節運動，預防組織間的粘連。后期，應在舒筋活絡、分離粘連和消炎鎮痛的基礎上，積極進行肩關節的運動鍛煉，促進肩關節功能的恢復。鎮痛治療：勞損性腱鞘炎或肌腱炎的早期，可選用關節鎮痛膏、壯骨關節膏或傷濕止痛膏等消炎鎮痛類膏藥貼敷肩部。也可選用超短波、蠟療或紅外線等理療肩部。急性發作期疼痛明顯者，可口服芬必得，每次300mg，每日2次或扶他林，每次25mg，每日3次。疼痛劇烈或藥物鎮痛療效欠佳時，可選取“曲安奈得10毫克或醋酸強的松龍混懸液0.5毫升”與0.5~1%普魯卡因或2%利多卡因3~5毫升混勻后，行“壓痛點或肱骨結節間的腱鞘內”局部注射，局部注射的部位必須準確，并注意嚴格無菌操作，以免發生感染。針刺拔罐：選取肩宗、肩井、肩骨禺、曲池、手三里、合谷等穴針刺治療，進針的氣后留針，也可在針柄用艾灸溫針治療，每次20~25分鐘，每日1次。拔罐治療每天1次，每次3~5分種。針刺或溫灸針柄和拔罐治療，可驅除惡血或風寒濕邪，有助氣血流通，促進傷筋的恢復，適用于肌腱勞損的早期和慢性期手法治療：肌腱或腱鞘炎的早期和慢性期，可用手法治療。而急性炎癥期，忌局部直線彈撥、刮筋等手法，因為炎癥期的組織脆弱，手法可加重病理改變，促使病情惡化。肌腱部分或完全斷裂時，也忌用手法。①、拔筋法：患者取坐位自然下垂上肢，醫者用一手扶患肩，另一手的食、中指卡在三角肌上，自肩峰向下行撥筋手法，重復3-5次。然后使患側的肘關節屈曲90°，放置在醫者的膝部并使肩外展近90°，醫者一手的拇指屈曲，放在肱骨結節間溝部位，另一手的掌心壓在屈曲的拇指背上，以臂力推動拇指，推刮3-4次，使力勁而柔，力達深部，以起到拔筋效果。拔筋和刮筋手法，有舒筋活絡，消炎鎮痛的作用。②、推順法：用手掌或拇指，從腕部向肩部直推數次至十數次。③、牽抖法：患者取坐位，醫者雙手握住患者的雙側手腕，一邊用力向下牽引上肢，一邊用力均勻顫動患肢3-5次。分離粘連：肌腱炎或腱鞘炎的后期，組織間的粘連是阻礙肩關節活動的病因，準確地分離組織間的粘連，有利于肩關節的功能鍛煉。分離治療后30分鐘，再行肩部的熱敷、超短波理療或中藥包的熱熨，有助于組織粘連的分離。1、針撥分離：肌腱或腱鞘與周圍組織間、岡下肌與肩胛骨之間的點狀粘連或肌腱在附著部的輕度損害，可用針刺針分離之，用針刺針分離點狀粘連，其治療中的痛感輕，創傷微小，再損傷的機率低。而組織間的局限性的粘連或附著部的增厚性損害，可用小針刀切撥分離粘連。2、藥物分離：肌腱或腱鞘與周圍組織成片狀粘連時，可選用“玻璃酸鈉”2ml：20mg或“當歸注射液、復方丹參注射液”的藥物，每次2-4毫升，進行片狀粘連局部的注射，每周一次，共2~3次。也可選用“曲安奈得10毫克或醋酸強的松龍混懸液0.5毫升”與0.5~1%的普魯卡因或2%利多卡因4~6毫升混勻后，行組織粘連部位的注射。功能鍛煉：積極進行肩背部的肌力鍛煉和肩關節的功能鍛煉，是預防和治療勞損性肌腱炎或腱鞘炎以及肌腱在附著部損害的重要措施。肌腱勞損或附著部損害與肩背部肌力的減低有內在的關系，肌力鍛煉增強肌力，能減輕癥狀并促使肩關節功能的恢復，也有助于預防組織的再損害。因此功能鍛煉適用于肌腱炎或腱鞘炎的各個時期。①、器械鍛煉法：患者正立位，兩足分開與肩同寬，患臂在體后，健臂在體前，兩手分握滑輪繩索的兩端，借助拉繩的一上一下，緩慢交替鍛煉30-50次。②、直棍鍛煉法：取一直棍，健側從肩上，患側從肩后持棍，在體后如搓澡式上下交替推拉。每天3次，每次30~50次③、徒手鍛煉法：兩手相嵌置枕后，兩臂交替做收緊與展開的動作，每天3次。每次30-50次。手術治療：對組織間粘連嚴重妨礙肩關節功能或持續性的疼痛，經過3個月以上的保守治療無效者，可行手術治療。4．肩峰下滑囊炎【病因病機】引起滑囊炎的常見病因可分為：勞損性、外傷性、化學性六淫邪氣或筋骨不健以及七情所傷等原因。肩峰下滑囊炎的常見病因可分為：外傷性、原發性或繼發性。1、外傷性滑囊炎：撞擊或扭挫以及高爾夫球運動、網球或保齡球活動等猛然牽拉的致傷外力，是造成青壯年人外傷性肩峰下滑囊炎的常見病因，同時多合并肩周的肌腱或韌帶等組織的撕裂傷。其臨床表現大多經歷組織無菌性炎癥的急性期和慢性期的病程。2、原發性滑囊炎：滑囊的勞損或退變以及滑囊鄰近組織的炎性反應波及到滑囊而引起的滑囊炎，常發生于中老年人，多合并有肌腱或腱鞘的勞損和退行性變。以滑囊勞損或退變而引發臨床癥狀的滑囊炎比較少見，大多是在滑囊勞損或退化變性的基礎上，因輕微外力而發病，或因鄰近組織的炎癥波及滑囊而發生滑囊炎的癥狀。因此，有些患者起病即表現著粘連性滑囊炎的癥狀，有些則經過急性期與慢性期的病程。繼發性滑囊炎：肩部骨折、腫瘤或普外手術以及心臟病等疾患，肩部被較長時間的固定或制動之后，是其常見病因。此類滑囊炎少有急性期的癥狀，大多直接表現出粘連性滑囊炎的癥狀。依據滑囊炎的組織病理和癥狀表現特征，臨床將其分為：急性期與慢性期，慢性期又可分為：滑囊積液型與粘連型，其實質是滑囊炎在不同病理階段的表現形式。急性期的局部疼痛顯著，局部腫脹明顯，腫脹的滑囊觸之柔軟或有波動感，局部觸壓痛感明顯。慢性期的滑囊積液型，疼痛多不明顯，活動輕度受限，滑囊積液部位的組織觸之韌性增大并有輕微的壓痛感；而粘連型則以肩活動明顯受限為主要表現，粘連的形成是一種炎癥反應的結果，滑囊內極少有滑液，觸之局部組織較僵硬。【治療】動靜結合：在滑囊炎的初期或滲出期，患肩應以制動為主，在有效鎮痛的條件下，盡早進行主動或被動的肩關節運動，是預防急性期后形成慢性滑囊炎或組織間粘連的重要措施之一。而在慢性期或滑囊粘連期，應在舒筋活絡、分離粘連和消炎鎮痛的基礎上，積極進行肩關節的運動鍛煉，促進肩關節功能的恢復。鎮痛治療：1、內服藥物：在滑囊炎的初期或滲出期，可口服扶他林，每次25mg、每日3次；芬必得，每次300mg，每日2次。正骨紫金丹，每次1丸，每天2次；三七傷藥片，每次3片、每日2-3次；或“桃紅四物湯”，每天1劑，分煎2次服用。而慢性恢復期，可服用補筋丸或小活絡丹，每次1丸，每天2次；或“加減舒筋湯”煎服。2、外用藥物：可選用消炎鎮痛類的“中藥薰洗”或膏藥局部貼敷，也可選用蠟療、超短波、紅外線等局部理療，或3、針灸治療：采用“耳針”、或針刺肩部的“阿是”穴和循經選取曲池、手三里及合谷等穴，每日2次，每次20~25分鐘。4、封閉治療：對炎癥初期疼痛劇烈者或口服消炎鎮痛類藥物療效欠佳時，可選取“曲安奈得”10~20毫克與0.5~1%普魯卡因或2%利多卡因3~5毫升混勻后，行“壓痛點或滑囊內”局部封閉。準確地封閉治療可以緩解疼痛。手法治療：在滑囊的滲出期，忌用手法治療。在慢性期或粘連期，通過手法治療，以達到促進炎癥吸收與分解組織粘連的功效。手法治療中，手法的力度應先輕后重，用輕手法治療觀察患者的反應后，再選用適當的力度進行治療。手法治療后，再輔以肩部的熱敷或超短波等理療，可促進炎癥的消退和滑囊積液的吸收。1、點穴解痙：取肩井、天宗、抬肩(肩峰前下1.5寸)、舉臂(抬肩穴下2寸)、曲池或合谷等穴位，用點按手法治療。2、舒筋通絡：在肩部依次采用搓、滾、揉、按的手法進行治療，以活血舒筋通絡。3、彈撥定痛：用撥筋和彈筋的手法，撥動患側肩前筋、外側筋、腋后或腋下筋及肩胛內上角諸筋，提彈斜方肌或胸大肌，消癖定痛。4、屈肘旋肩：患者取坐位，術者立其身后，以右側為例，術者右手的虎口背托于患者的右腕上，屈肘內收并帶動患者屈肘，患者肘關節的活動隨術者肘關節的屈伸而屈伸，先由胸前內收和逐漸上舉，再緩慢外旋、外展和后伸，幅度由小變大，重復數遍。分離粘連：分離滑囊內和滑囊與其周圍組織之間的粘連，是治療粘連性滑囊炎和促使肩關節功能恢復的治療方法之一，治療前的準確定位和徹底的分離粘連，是治療的關鍵。在囊內注射或小針刀分離術后，應及時進行功能鍛煉，促進關節功能的恢復。1、藥物分離：可選用“當歸注射液、復方丹參注射液或維生素B12”等藥物，每次2~4毫升進行滑囊內注射，每周一次。滑囊內注射的部位必須準確，藥物的注入量以達到粘連的滑囊隆起為度，并注意嚴格無菌操作，以免發生感染。2、針刀分離：對滑囊與其周圍組織的粘連，可采用小針刀進行分離。功能鍛煉：肩部的功能鍛煉，應在鎮痛的基礎上，盡早進行，鍛煉的動作要準確，逐步增大肩關節的活動范圍。 1、主動聳肩：該鍛煉在肩部固定期間即可進行，聳肩動作由小到大，由慢到快。2、彎腰旋肩：站立位彎腰，兩臂自然下垂，先按順時針方向環轉肩部10圈，再按逆時針方向環轉肩部10圈，環轉的范圍從小到大，反復環旋肩部5遍。3、爬墻展肩：患者面壁并盡量上舉患肢，將手掌貼在墻壁上，依靠手指逐步向上移動的拉力，展拉肩關節。直流電離子導入：對肩部挫傷、肩撞擊綜合癥、喙突炎或肌腱及肩袖損傷者，可選用正骨水或紅花油以及中藥液等藥物，進行直流電離子導入治療。(1)、治療前，應先檢查鉛質的電極板是否平坦無缺裂，注意觀察皮膚有無油污及皮膚是否完整，皮膚若有油污，應及時清除干凈，遇有皮膚破損時，可用絕緣油調敷皮膚破損部位后再治療。（2）、根據治療部位選擇相應的電極板和襯墊，襯墊預先加熱到適當溫度，再將鉛質的電極板套在襯墊內，把選用的藥液浸在藥用紗布上，放在襯墊上作離子導入。（3）、治療中患者體位要舒適，根據治療部位將藥用紗布和襯墊放于皮膚上，連接輸出導線，用夾子固定在鉛質的電極板上，并用繃帶將墊板固定。(4)、檢查導線的正負極性，電極襯墊的反正面、導線的接頭是否均正確無誤，并告訴患者在治療中應有的正常感覺，切勿出現針刺感。(5)、打開電源開關，按順時針方向徐徐轉動電位器，一邊緩慢增加電流量，一邊詢問患者的感覺，直至達到需要的電流強度和要求的感覺為止。(6)、患者在治療中，感覺電極下有小部位的刺痛或燒灼感時，應將電位器向逆時針方向慢慢調節到零位，關閉電源開關，然后檢查原因，作好處理后，再繼續治療。(7)、治療完畢后，逆時針方向轉動電位器，待毫安表轉到零位時，關閉電源。(8)、治療后應告知患者，治療局部可能會有輕微的癢感，可輕柔癢處或用熱毛巾濕敷止癢，勿用手抓撓，以免抓破皮膚。6．肩袖損傷【治療】外傷性肩周炎的治療，應根據肩周組織致傷的類型及其不同的時期，制訂治療方案并選擇相應的治療方法。對中青年人的肌腱或肩袖完全斷裂者，應及時手術治療。而進行保守治療者，無論是肩部組織的扭挫傷或部分撕裂傷，其治療原則是：急性期正確的治療方法和有效的鎮痛治療，可減輕炎癥的反應程度。急性期過后，患肩避免過早的提舉重物和過量的活動以及盡早進行功能鍛煉，可促使致傷組織的修復，并能預防肩關節遺留功能障礙。慢性期的治療中，準確地分離組織間的粘連和堅持肩關節的功能鍛煉，促使肩關節的生理功能盡早恢復。手術治療：對肩袖完全斷裂、大范圍的不全斷裂、肩關節極度不穩定的年輕患者，應及時手術治療。對肌腱部分斷裂經固定制動5周左右無效者、長時間持續性的頑固性疼痛、肱二頭肌長頭腱已在結節間溝內粘連阻礙肌腱滑動，經保守治療無效者，應選擇手術治療。1、Mclaughlin修復術：對肩袖完全斷裂或大范圍的不全斷裂者，手術時將肩置于外展位，把肩袖斷端縫合在肱骨大結節近側的皮質骨上，或在肩袖原止點部位的大結節近側制成骨槽，把肩袖斷端埋人并縫合固定于該槽內。2、移植術：肱二頭肌腱完全斷裂者，將肌腱斷裂的遠端與肱骨鉆孔縫合，以減少肌腱在結節間溝被擠壓的機會。肱二頭肌長頭腱與腱鞘廣泛粘連無法分離時，將長頭腱起點切斷，移植至短頭喙突部位。肌腹與肌腱連接處斷裂者，應早期縫合。3、肩峰成形術：因肩峰下骨贅形成，或由肩峰下撞擊綜合征引起的肱二頭肌長頭腱損傷，則應將肩峰部分切除，做肩峰成形術。因喙肩弓擠壓引起長時間持續性的頑固性疼痛者，手術切斷喙肱韌帶，以利肱骨外旋活動。4、分解粘連術：在手術直視下分離肌腱或腱鞘與周圍組織的粘連。手術后依據術式，采用長臂石膏托或頸腕吊帶，將患肢固定在屈肘90°，患肩置于外旋外展位4~6周。固定期間僅早進行功能鍛煉，預防再次粘連。保守治療：對肩部挫傷、喙突炎、肌腱或肩袖輕度挫傷者，主要以保守治療為主，此類傷情若治療得當，多數可自愈，僅有少數患者演變到慢性期。而肩袖部分斷裂或陳舊性斷裂者，尤其是老年人肩袖斷裂但上肢強度的降低不影響其正常生活，雖然肩部外形不美觀而不需手術治療者，也可采用保守治療。岡上肌支架固定：外傷后的急性期，因致傷組織的充血水腫和肩部的劇烈疼痛，患肢自然被強迫制動，此期不需要用固定支架固定患肢，急性期過后再依據傷情使用固定支架。對肩部挫傷、喙突炎、肌腱或肩袖輕度挫傷者，不用支架固定，而對肌腱斷裂或肩袖撕裂者，應使用外展支架將傷肢固定在上肢前屈約30°，外展約90°的功能位。局部冷敷：傷后立即用冰水局部冷敷，可減少致傷組織的出血和滲出，減輕疼痛。一般局部冷敷5分鐘，間歇1分鐘，連續冷敷40~50分鐘。冷敷后疼痛減輕時，患肩尤其要注意制動休息，避免因活動引起炎性反應的加重和組織撕裂程度的加重。局部熱敷：傷后24小時，可選用熱毛巾局部熱敷，也可選用骨友靈、跌打萬花油等藥液涂抹肩部后再熱敷，或用“加減舒筋活絡湯及復元活血湯”等中藥局部熏洗或熱敷、每次熱敷40~50分鐘，每天1~2次，連續3~5天。以活血散淤，舒筋和傷。動靜結合：傷后急性期，因活動能使疼痛加重，故此期以制動為主。致傷數天后，隨著組織充血水腫的消退和疼痛的減輕，肩關節的活動范圍逐漸增大，此時制動的時間與運動量的強度即發生矛盾，長時間的制動將造成致傷組織之間的粘連，過量的運動又不利于致傷組織的修復，根據傷情制定恰當地固定時間和運動量，就成為影響傷情演變的關鍵環節。對肩部挫傷、喙突炎、肌腱或肩袖輕度挫傷者，應在有效鎮痛的條件下，盡早進行肩部活動，以防組織間的粘連，而對肌腱斷裂或肩袖撕裂者，應以制動為主，在持續固定的條件下，應每天定時和定量地進行聳肩、內收肩和擴展肩的活動，活動量以不引起疼痛加重為原則。內服藥物：急性期疼痛明顯時，可口服扶他林，每次25mg、每日3次；芬必得，每次300mg，每日2次。正骨紫金丹，每次1丸，每天2次；三七傷藥片，每次3片、每日2-3次；或“桃紅四物湯”，每天1劑，分煎2次服用，以消炎鎮痛。而慢性恢復期，可服用補筋丸或小活絡丹，每次1丸，每天2次；或“加減舒筋湯”煎服。外用藥物：傷后24小時以內，可用“艾葉炭、側柏葉炭和三七粉”各等份，香油調合混勻后涂抹傷部，以減輕局部的出血滲出。致傷24小時后，可選用活血散、萬靈筋骨膏或關節止痛膏等舒筋活血類的膏藥，貼敷肩部的疼痛部位。針灸理療：疼痛劇烈時，可按壓“耳穴”鎮痛，先用針柄在耳朵上的肩關節部位反復點壓，尋找反應區或壓痛點及相應的“耳穴”，待耳朵有溫熱感后，再用中藥“王不留行”貼敷在相應的“耳穴”上，定時按揉刺激，可以緩解肩部疼痛。在肩周炎的不同時期，均可選用針灸、紅外線或超聲波等理療儀器進行治療。針灸治療一般選取天宗、曲池或肩部周圍的壓痛點及相關“穴位”，針刺有針感后，留針20分鐘。局部封閉：局部封閉常選用“曲安奈德10毫克或醋酸強的松龍混懸液0.5毫升”與0.5~1%的普魯卡因或2%利多卡因4~5毫升，混勻后行局部封閉。局部封閉治療后，再行肩部熱敷或超短波等理療，有助于藥物和炎性反應物的吸收，具有明顯的鎮痛效果和幫助致傷組織修復的作用。由于“曲安奈德或醋酸強的松龍混懸液”屬于激素類藥物，使用中應嚴格掌握其適應癥，尤其是患有糖尿病、高血壓或骨質疏松的老年患者，使用中更應權衡其利弊。也可選用“當歸注射液、復方丹參注射液”等藥物，每次2-4毫升，行局部封閉。一般具有以下四種情況時，可選用激素類藥物進行局部封閉治療：試驗診斷：在可疑同一個部位中有兩種組織致傷時，用局部封閉治療其中的一種致傷組織，幫助鑒別致傷組織的部位和類別。消炎鎮痛：傷后疼痛顯著，影響工作和休息，口服消炎鎮痛類藥物仍不能減輕疼痛時，可行致傷組織的局部封閉，一般治療1次，疼痛減輕或緩解時即停用。慢性炎癥：肩部持續或反復發作的疼痛并有固定的壓痛點或壓痛區，按壓痛點或痛區時能使疼痛發生變化者，可行壓痛點或壓痛區的局部封閉，每周1次，最多不能超過2次。分離粘連：肩周組織間有粘連時，可行局部封閉分離組織之間的粘連，每周1次，最多不能超過3次。手法治療：傷后的急性期，忌局部直線彈撥、刮筋等手法，因急性期的組織脆弱，手法治療可能會加重致傷組織的病理改變，促使病情惡化。肌腱完全斷裂或肩袖撕裂時，也忌用手法。手法治療適用于慢性期、肩部固定解除后或手術后的功能恢復期。可選擇以下手法，以活血舒筋通絡。1、點穴解痙：取肩井、天宗、抬肩(肩峰前下1.5寸) 、舉臂(抬肩穴下2寸)或曲池及合谷等穴位，用點按手法治療。2、舒筋通絡：在肩部依次采用搓、滾、揉、按的手法進行治療，以活血舒筋通絡。3、彈撥定痛：用撥筋和彈筋的手法，撥動患側肩前筋、外側筋、腋后或腋下筋及肩胛內上角諸筋，提彈斜方肌或胸大肌，消癖定痛。4、屈肘旋肩：患者取坐位，術者立其身后，以右側為例，術者右手的虎口背托于患者的右腕上，屈肘內收并帶動患者屈肘，患者肘關節的活動隨術者肘關節的屈伸而屈伸，先由胸前內收和逐漸上舉，再緩慢外旋、外展和后伸，幅度由小變大，重復數遍。功能鍛煉：肩部的功能鍛煉，應在鎮痛的基礎上，盡早進行，鍛煉的動作要準確，逐步增大肩關節的活動范圍。肩袖部分斷裂者，應及早進行功能鍛煉，完全斷裂者，傷后6周應進行功能鍛煉。 1、主動聳肩：該鍛煉在肩部固定期間即可進行，聳肩動作由小到大，由慢到快。2、彎腰旋肩：站立位彎腰，兩臂自然下垂，先按順時針方向環轉肩部10圈，再按逆時針方向環轉肩部10圈，環轉的范圍從小到大，反復環旋肩部5遍。3、爬墻展肩：患者面壁并盡量上舉患肢，將手掌貼在墻壁上，依靠手指逐步向上移動的拉力，展拉肩關節。復合性肩關節周圍炎【治療】動靜結合：在肩周炎的初期，肩部的活動往往使疼痛加劇，為減輕肩部的活動性疼痛和組織炎性滲出的程度，其治療原則應以制動休息為主，疼痛劇烈者可用三角巾懸吊患肢，輔以局部熱敷和理療，促進組織炎癥的消退。在有效鎮痛的條件下，盡早進行肩關節的適量運動，是預防組織間的粘連，恢復肩關節生理功能的重要環節。而在慢性期，應在積極地消炎鎮痛和舒筋活絡以及分離組織粘連的基礎上，強化進行肩關節的運動鍛煉，促進肩關節功能的恢復。鎮痛治療：在肩周炎的不同階段，可選用消炎鎮痛或舒筋活絡類的膏藥局部貼敷，蠟療或超短波及紅外線等局部理療。也可口服非甾體類消炎鎮痛藥，疼痛劇烈或藥物鎮痛療效欠佳時，可選取“醋酸強的松龍混懸液0.5毫升”或“曲安奈得”10毫克與0.5~1%普魯卡因或2%利多卡因3~5毫升，混勻后行“壓痛點”局部注射。每周一次，共2~3次。疼痛十分劇烈時，也還可以作“肩胛上神經”或“星狀神經節”的阻帶封閉。局部注射的部位必須準確，并注意嚴格無菌操作，以免發生感染。分離粘連：肩周組織之間的點狀粘連，可用針刺針進行針撥分離治療。對組織之間的粘連并有組織的增生肥厚時，可選擇小針刀進行切撥，分離組織間的粘連。而對組織之間的片狀粘連，應選用“當歸注射液、復方丹參注射液”等藥物，每次4~8毫升，進行組織粘連局部的“液壓分離”治療，也可用冷鹽水30~40ml行關節囊擴張療法。在組織粘連的分離治療后，應及時進行強化性的功能活動，促使肩關節生理功能的恢復。松解手術：對疼痛已基本緩解，經過保守治療但肩關節仍攣縮者，可在麻醉下施行手術松解術，在頸叢或臂叢麻醉后，用手法松解，術者緊握肱骨上部，助手以拳頂住肱骨頭以預防骨折和脫位，緩慢用力逐漸讓患側肩關節進行內旋、外旋及后外展等方向的活動，使其達到正常的活動范圍。手法松解完畢后，應行肩關節腔穿刺，觀察關節內是否有剝離創面時的出血，若有出血應抽出關節內積血，一般約5~10毫升，再注入皮質激素或透明質酸酶，以防止組織之間再粘連。也可選用手術，直觀下剝離粘連，松解攣縮的關節囊。松解術后3天開始作物理治療，開始在三角巾懸吊下行鐘擺式的擺動運動，然后再按肩關節康復治療計劃逐步增大關節的活動范圍及增強肌力的訓練，一般在術后三個月內，肩關節活動范圍可恢復到正常或接近正常。但對高齡或有重度骨質疏松的患者，手法松解術應列為禁忌。功能鍛煉：急性期或慢性期的功能鍛煉，必須在有效鎮痛的條件下進行；對組織間輕度或局限性粘連者的功能鍛煉，應在分離組織粘連之后再進行；而對重度或大面積的組織粘連以及關節已經攣縮者，要在松解術后進行功能鍛煉。不恰當或強行的被動鍛煉，有可能造成組織損害的范圍擴大或更嚴重的傷情。自主功能鍛煉的常用的方法：先彎腰使垂下的上肢依次做順時針和逆時針的旋肩運動；然后的讓患側手指練習爬墻活動；最后是雙手相扣置于頸后，雙肘用力反復后伸，每人練習2~3次，每次15分鐘。【調攝與護理】預防措施：預防勞損性肩周炎的基本方法，是增強肩背肌肉的生理功能，尤其是在中老年人肌肉自然退化的階段，堅持肩背肌肉的功能鍛煉，對預防勞損性肩周炎的急性發作，有極其重要的作用。而外傷性肩周炎的預防措施，中老年人應避免碰撞、突然用力板拉物體或過度擴展肩關節等運動，青壯年人在進行吊環或投擲等運動前，應做好熱身活動。有效鎮痛：在肩周炎的早期，無論是外傷性或勞損性的肌腱炎、滑囊炎或肩袖損傷，疼痛是影響肩部運動主要因素，有效地鎮痛治療，盡早恢復肩關節的運動，是增大肩部運動范圍和預防炎癥向周圍組織擴散的重要環節。定量鍛煉：預防肩部組織粘連的最好方法，是在肩周炎的早期和中期，每天有規律地進行肩部的適量運動，逐漸增加肩關節的活動范圍。尤其是在肩周炎的急性期、肱骨近端骨折或肩關節脫位等疾患的制動固定期，定時和定量的聳肩、展肩或收肩等肩部活動，可減輕肩周組織的粘連。【病史與理學檢查的重要性】在肩周炎的診斷和治療過程中，詳細地詢問病史和理學檢查，是正確診斷肩周炎傷情的重要方法之一。詢問病史的第一個重要性，能為分析肩部的疼痛是起源于頸部、肩部、前臂或腕部以及其它的疾患，提供有價值的線索。如肩部有明確的外傷史，或曾有重復肩部運動的職業史，提示肩部疼痛源自肩部。肩痛的發生或緩解與頸部的轉動或屈伸有關時，或患者曾有背部痛或頭暈以及手指麻木感的癥狀，應考慮肩痛是否與頸部疾患有關。握拳或旋轉肘關節時發生的肩部疼痛，需要辨別疼痛是否因“網球肘或肱骨外上髁炎”所致。病史的第二個重要性，可幫助判斷致傷的部位和傷情的程度，如中老年人緩慢出現肩外展60~90°范圍的肩部疼痛，提示勞損性岡上肌腱炎的早期；而肩部被碰撞后出現肩外展60~90°范圍的肩部疼痛，則要在肩部挫傷、喙突炎、撞擊綜合癥或肩袖損傷中進行辨別。病史的第三個重要性，可避免無效的重復治療，如詢問患者曾做過但無療效的治療方法，應分析其傷情與曾接受治療方法的機理，避免再重復治療而無療效。在理學檢查中，遇有以下三條線索時，應尋早肩外性原因：①、雖有肩痛但理學檢查肩部卻無客觀體征。②、雖有主動的活動性肩痛但被動的活動范圍卻無異常。③、主訴肩痛的部位如肱二頭肌長頭肌腱，岡上肌肌腱或鎖骨關節等部位，卻無按壓痛。陳忠和等，提出測量“肩肱角”的角度，辨別肩痛的性質，對鑒別頸肩綜合癥、肩部軟組織損傷和肩凝癥，具有一定的臨床應用價值。臨床實踐中觀察到，岡上肌腱的退行性變或撕裂，多發生在肱骨大結節止點近側1厘米的范圍內，有些岡上肌腱的撕裂多見于關節面而非滑囊側，并且撕裂可早于肩峰下間隙狹窄之前發生。一些學者通過尸檢發現，岡上肌腱靠近大結節的附著點處是少血管區，血液供應最差，并且受到應力作用的影響最大，因此，該部位是肌腱退行性變和撕裂的好發部位。但組織學的定量研究顯示，岡上肌遠端和岡下肌肌腱二者的血液供應沒有明顯區別，在對有肩撞擊損傷癥狀病人的研究中發現，岡上肌腱在肱骨大結節止點的范圍內，確實有豐富的血管。所以，有學者認為，非血管性因素在肌腱退行性變和撕裂中起更大的作用，而年齡被認為是內因性肌腱退行性變的最常見原因。這樣使得關于肌腱退行性變的發病機理問題，有了更多的爭論。在肩周炎的后期，肩周多種組織的炎癥和組織間的粘連，是影響肩部運動的主要因素。1975年，Neviaser根據向關節囊內可注射多少染料以及被動外展的范圍為指征，劃分肩周炎的病情程度：患肩外展超過90°和注射量多于10ml，為輕度；外展不能達到90°，關節囊內可注入5~10ml，為中度；穿衣，梳頭或將手放入背袋中有困難時，為重度。從上述病情分度中可以看出，在沒有分離組織粘連的條件下，主動運動肩關節很困難，強行被動地活動肩關節，有可能造成新的組織損傷。【輔助檢查的臨床意義】肩部常規X線檢查包括前，后位和外展位以及肩盂關節與結節間溝的平片。對中老年人應常規拍攝頸部的正、側位片，必要時拍攝頸部的前屈、后伸或雙前斜位片，以幫助鑒別診斷。在任何情況下，即使無異常征象也不能排除病變，而有陽性征象，對解釋疼痛的病因和其體征也是不夠的，因為有些軟組織的病變不能從目前的影像檢查中顯現。高頻超聲波是一種無創傷性檢查，對于排除肌腱套撕裂特別有幫助。而肩部MRI掃描，對診斷肌腱、韌帶、腱鞘或纖維軟骨關節疾病以及關節盂的撕裂傷，有一定的幫助。EMG檢查，對于區分中樞神經與周圍神經的損害，具有較好的價值，臨床懷疑肩外性肩周炎，尤其是懷疑頸椎間盤疾病擠壓擠神經根引起肩部疼痛和功能障礙時，此項檢查是一可靠的工具。岡上肌腱鈣化，是因肩部疼痛和活動障礙的病人在拍攝X線片時，可見肱骨大結節附近，相當于岡上肌腱的部位，有不規則、大小不等的塊狀鈣化征象。因此，將癥狀歸因于岡上肌腱鈣化，并指出岡上肌腱鈣化是在岡上肌腱退變的基礎上，發生鈣鹽沉著，形成鈣化性岡上肌腱炎。而在臨床實踐中，一些岡上肌腱鈣化的肩痛和活動障礙的患者，經過恰當的治療痊愈后，再攝片對比鈣化的征象并無改變，另外，X線檢查發現肌腱鈣化者，僅有35%有臨床癥狀。提示岡上肌腱的鈣化與臨床癥狀之間，可能并無直接的病理關系。

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