作者簡介
沈建
臨床醫學博士，副主任醫師，碩士研究生導師
從事神經外科常見病多發病的基礎及臨床研究十余年，2018年于北京天壇醫院接受神經介入培訓，擅長腦血管病的診斷及神經介入微創治療。診治包括顱內動脈瘤，動靜脈畸形（瘺），煙霧病，顱內外動脈狹窄，顱內靜脈竇血栓等。目前主持國家自然基金及浙江省自然科學基金等多項課題，發表論文20余篇包括Journal of Neurosurgery等浙江大學TOP期刊以及中華級雜志。國家專利一項。
引言
目前傳統的血管成像相關技術如DSA/CTA/MRA等基本集中在血管腔內形態以及血流動力學變化方面，而病變局部尤其是血管壁的結構及性質顯示的較少，隨著高分辨率核磁共振管壁成像（HR-MR VWI）技術的發展，這一技術能直接評價血管壁的特征，使我們對將腦血管病的認識從形態改變層面上升到疾病的病理層面，有利于腦血管疾病的診療更精準化。目前該技術已應用于動脈粥樣硬化、動脈夾層、煙霧病、動脈瘤及血管炎性反應等多種腦血管疾病的影像學診斷及評估中，本期專題主要通過對相關文獻進行總結以及我們神經介入中心典型病例的回顧，深入探討高分辨率磁共振在腦血管病精準化診治中的指導價值。
相關文獻回顧
（一）高分辨率磁共振對不同病理類型腦血管病的血管壁特征
(J Neurol NeurosurgPsychiatry 2016,87:589-97 and Br J Radiol 89:20160496)
（二）高分辨率磁共振對顱內動脈粥樣硬化狹窄的臨床價值
1.動脈硬化斑塊增強
結論：該論文系統綜述和Meta分析了395篇文章，共330個顱內動脈粥樣硬化狹窄病例，認為斑塊強化程度與缺血性卒中的發生有明顯的相關性。因此斑塊增強提示斑塊不穩定，與卒中有直接關系。(J Am Heat Assoc 2016;5:e003816)
2.動脈硬化斑塊出血
結論：斑塊內出血也提示顱內動脈粥樣硬化狹窄患者卒中發生，斑塊不穩定，需要干預處理。(Stroke 2015;46:2768-72)
3.動脈血管壁正性與負性重構
A: 負性重構 B 正性重構
結論：在動脈粥樣硬化的研究中，將病變段血管外徑增大稱為正性重構，而把病變段血管外徑縮小稱為負性重構，并發現正性重構與提示斑塊不穩定，與卒中發生相關，而負性重構與纖維化相關。(Neuroradiology 2017;59:1193-202 and Neurointervention 2014;9:9-20)
4.動脈硬化斑塊的分布位置
結論：大腦中動脈斑塊更多發生在腹側和下壁，如果斑塊鄰近穿支血管，特別當斑塊位于上壁時，容易發生穿支動脈供血區卒中并發癥，提示斑塊的分布位置與卒中有關，因此斑塊部位的判斷為術者篩選并提高介入治療的安全性提供幫助。(Stroke 2011;42:2957-59 and JStroke CerebrovascDis2018;27:2243-9)
（三）高分辨率磁共振對動脈瘤及夾層動脈瘤的臨床價值
結論：高分辨率磁共振可以很好地顯示顱內動脈夾層/夾層動脈瘤的內膜瓣，真假腔，以及新月形的壁間血腫，并且動脈瘤壁增強可以較敏感地提示囊性動脈瘤進展和破裂的風險，為評估未破裂動脈瘤的破裂風險提供了很好的工具。(Stroke 2014;45:3704-3706 and J Neurosurg2018;128:969-981)
（四）高分辨率磁共振對煙霧病及動脈粥樣硬化狹窄的臨床鑒別價值
結論：高分辨率磁共振管壁成像可以鑒別煙霧病及動脈粥樣硬化引起的煙霧綜合征（類煙霧病），煙霧病管壁呈向心性增厚且增強后環形強化，而動脈粥樣硬化狹窄管壁偏心性增厚及增強后偏心性強化。(Stroke. 2014;45:2457-2460)
（五）高分辨率磁共振對PACNS及RCVS的臨床鑒別診斷價值
1.PACNS
2.RCVS
結論：高分辨率磁共振管壁成像可以鑒別PACNS及RCVS，PACNS通常表現為多節段、光滑、均勻的同心圓性管壁顯著增強，而RCVS通常不顯示為管壁增強或僅輕度的管壁增強。(Stroke 2012;43:860-862 and Br J Radiol 2016;89:20160496)
典型病例回顧
我們對有診斷不明或需要指導介入治療的腦血管病例進行了回顧性研究分析，包括顱內動脈粥樣硬化性狹窄，夾層及囊性動脈瘤，煙霧病，椎基底動脈延長擴張癥及炎性病變等，進一步行高分辨率磁共振檢查，探討其在腦血管病精準化診治中的應用價值，現將典型病例回顧如下：
典型病例一
男，62，反復發作性右上肢活動障礙伴失語；有高血壓，高血脂，高同型半胱氨酸血癥。
全腦DSA造影提示大腦中動脈M1段重度狹窄，后期伴有造影劑滯留，考慮夾層動脈瘤。
高分辨率磁共振確實提示雙腔征及內膜瓣結構，證實夾層考慮。
但是此例在夾層遠端我們還看到了偏心的斑塊，因此此病例考慮動脈粥樣硬化基礎上合并夾層動脈瘤。
對于動脈粥樣硬化狹窄，球囊擴張是必要的，因此手術策略是球囊擴張+支架植入術，術中予以小球囊（防止動脈瘤破裂）擴張后夾層動脈瘤顯影不明顯，植入支架后狹窄改善明顯，術后1年隨訪血流重建理想。
典型病例二
女，38，頭暈伴左下肢乏力，無高血壓，高血脂，糖尿病等，無血管炎病史。
CTP提示右側腦灌注稍減少，全腦DSA造影提示右側大腦中動脈M1段重度狹窄，高分辨率磁共振提示偏心的斑塊形成。此病人年輕，并且無高血壓，高血脂，糖尿病等病史。我們當時選擇藥物保守治療隨訪。
此例經過藥物保守治療3月后復查造影提示：右側大腦中動脈M1段重度狹窄更明顯，高分辨率磁共振提示偏心的斑塊內出血，考慮不穩定斑塊，有手術干預指征。
治療策略是球囊擴張+支架植入術，術后即可造影提示狹窄改善明顯，術后2年隨訪血流重建理想。
典型病例三
女，60，視野缺損，高血壓，右側急性腦梗死。
CTP提示右側腦灌注減少，全腦DSA造影提示頸內動脈末端及右側大腦中動脈M1閉塞，雙側顱底煙霧樣血管增生。
此例高分辨率磁共振提示右側頸內動脈末端重度狹窄，正性重構的偏心斑塊形成，因此考慮動脈粥樣硬化狹窄，排外煙霧病，并且系不穩定斑塊，與卒中直接相關，因此有手術干預指征。
治療策略是球囊擴張+支架植入術，術后即刻造影提示狹窄改善明顯。
典型病例四
男，65，發作性頭暈頭痛伴嘔吐，無高血壓及糖尿病病史。
此例顱腦CTA及全腦DSA提示椎基底動脈延長擴張癥，造影后期可見造影劑明顯滯留表現，高分辨率磁共振提示可見雙腔征及內膜瓣結構，因此此病例診斷考慮椎基底動脈延長擴張癥合并動脈夾層，有手術干預指征。
治療策略是多支架串聯重疊支架植入術（3枚）重建血流，術中及術后3月造影提示夾層改善明顯，血流重建良好。
典型病例五
女，65，頭痛頭暈，無高血壓糖尿病病史。
此例顱腦CTA及全腦DSA也提示椎基底動脈延長擴張癥，但高分辨率磁共振未見雙腔征及內膜瓣結構等夾層改變，與上一例不同，對于單純的沒有明顯癥狀的椎基底動脈延長擴張癥，我們選擇保守隨訪觀察。
典型病例六
女，74，眩暈，后循環缺血癥狀，有高血壓糖尿病病史。
此例全腦DSA提示基底動脈節段性擴張伴狹窄表現，高分辨率磁共振可見璧間血腫以及內膜瓣結構夾層改變，考慮長節段基底動脈夾層動脈瘤，有手術干預指征。
治療策略是支架輔助彈簧圈栓塞，術中及術后6月造影提示夾層改善明顯，動脈瘤不顯影，血流重建良好。
典型病例七
女，59，頭暈伴視物模糊，無高血壓糖尿病病史。
全腦DSA及3D旋轉提示右側頸內動脈眼動脈段動脈瘤。
高分辨率磁共振提示動脈瘤瘤壁強化不明顯，對于未破裂囊性動脈瘤，往往提示動脈瘤進展和破裂的風險較小，故此例可考慮選擇保守觀察。
典型病例八
男，55，頭暈1月，腦梗死病史。
此例有明顯腦梗死，CTP提示灌注明顯不足，全腦DSA提示右側頸內動脈全長重度狹窄呈線樣征，高分辨率磁共振顯示頸內動脈長節段慢性血栓形成并且負荷重，介入開通風險較高，手術策略選擇直接搭橋血管吻合。
術后1年的全腦DSA造影提示STA-MCA吻合通暢，局部血供改善明顯。
典型病例九
女性，50，右側肢體無力麻木，言語障礙，急性腦梗死，無高血壓及糖尿病病史。
此例MRI彌散提示急性腦梗死，全腦DSA提示左側頸內動脈C1長節段狹窄，高分辨率磁共振顯示璧間血腫，因此考慮左側頸內動脈C1段夾層，故手術指征明確。
治療策略是單純頸動脈支架植入術，手術術后即刻全腦DSA造影局部血流改善明顯，術后6月CTA提示血流重建良好。
典型病例十
女性，35，頭痛伴惡心嘔吐，無高血壓糖尿病病史，雙側多發亞急性腦梗死。
此例MRI彌散提示多發亞急性腦梗死，全腦DSA提示左側頸內動脈C1長節段重度狹窄，高分辨率磁共振顯示血管壁環形增厚明顯，因此，考慮左側頸內動脈C1段血管炎，予以小劑量激素口服治療。
2月后CTA隨訪提示左側頸內動脈長節段重度狹窄明顯改善。
典型病例十一
女性，41，雷擊樣頭痛，左側枕葉腦出血及硬膜下血腫，CSF白細胞正常。
此例主要表現為典型的雷擊樣頭痛及顱內出血，全腦DSA提示雙側顱內血管多發狹窄擴張表現，高分辨率磁共振顯示狹窄段血管壁未見明顯增厚及強化，從而排除血管炎等可能，因此考慮可逆性腦血管收縮綜合征。
此例經過近2月的尼莫地平治療后，全腦DSA提示雙側顱內血管多發狹窄擴張緩解消失，顱內血管未見異常。
討論總結
HR-MR VWI是一項有廣闊前景的技術，該技術彌補了傳統影像學檢查在顱內血管疾病顯示的不足，可用于對血管壁形態及血管重構等特征進行觀察，因此，該技術對認識腦血管病的發病機制，對早期預防、指導藥物、介入診治及判斷預后等均有重要臨床意義。但HR MR技術也存在一定的局限性，如受掃描時間、線圈及分辨率等因素的限制，臨床應用還難以普及；部分HR-MR VWI影像學征象評價尚無統一的量化標準，仍有待于病理組織學檢查的支持；并且目前臨床應用仍然缺乏大樣本長期隨訪的結果。
