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從歷代醫案中探討消渴病中醫治法

     從歷代的中醫病案中可以看出，藥物治療消渴病是主要的方法，通過辨證、依據病情的輕重將消渴分為三類，上消責之于肺兼治胃，中消責之于脾胃，下消責之于腎。
    綜觀古代臨床文獻，可大致看出古代醫家治療消渴病的思路方法。一為辨病為主，一方統治。從《黃帝內經》到《干金要方》、《外臺秘要》，雖有三消分法，但在治療上，大多采用一方統治，這無意中蘊含著辨病施治的思想。漢代張仲景以腎氣丸治消渴病小便多，可謂辨病治消的典范。唐孫思邈治消渴病多用生地、黃連、麥冬、栝樓等養陰清熱之品，創“口含酸棗丸治干燥內消方”，宋代《活人書》載有“通治三消主方”。金代張從正以蠶絲煮繭湯主治三消，劉河間也說：“余聞世之方、多一方而通冶三消渴者，以共善消水谷而喜渴也。”說明金元時期，—方統治消渴病的思想頗為普遍。二為三消分型，辨證論治。三消分型在《內經》已初見端倪，但臨床按三消分治當在宋金元時期。如金元四大家之一的李杲在綜合前人治療消渴病經驗的基礎上，明確提出三消分型辨治。他說：“上消者，舌上赤裂，大渴引…以白虎加人參湯治之。中消者，善食而瘦，自汗，大便硬，小便數…調胃承氣三黃丸治之。下消者，煩躁引飲，耳輪焦干，小便如膏…以六味地黃丸治之。”三消分治，到清代已成定論，誠如程仲齡所說：“三消之癥，皆燥熱結聚也。大法治上消者，宜潤其肺，兼清其胃，二冬湯主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之；冶下消者，宜滋其腎，兼補其肺，地黃湯生脈散并主之。夫上消消胃者，使胃火不得傷肺也；中消滋腎者，使相火不得攻胃也，下消補肺者，滋上源以生水也。”說明消渴病雖有三消分治，但治療上又不能截然分開，應三焦兼顧。三為分階段辨證論治。消渴病病程漫長、病情復雜，證候多變。故應根據疾病發展的不同階段，針對不同證候辨證論治。明代醫家李梴曾明確提出消渴應分階段治療，他說“治渴初宜養肺降心，久則滋腎養脾；蓋本在腎，標在肺，腎暖則氣上升而肺潤。”由此可以看出，正是由于消渴病病因的復雜性和多樣性，導致了臨床癥狀的千差萬別以及治療方法的不同，這體現了中醫辨證論治的精髓，其中蘊藏著治療方法的人性化和具體化。具體的治療方法主要有以下幾種：
    滋陰清熱法
    消渴病的基本病機為陰律虧耗，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標，清代《醫學心悟》曰“三消之癥，皆燥熱結聚也。”《臨證指南醫案》則明確指出：“三消之癥，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已。”至今臨床仍認為消渴病的基本病機在于陰津虧耗，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標。至于形成陰虛燥熱的原因。綜合歷代文獻大致可概括為：①飲食不節，積熱傷陰；②情志失調，郁火傷津；③先天稟賦不足，五臟虛弱，腎陰虧虛；④房勞過度，腎精虧損，虛火內生，灼傷陰津；⑤過服溫燥藥物，耗傷陰津。治療宜滋補陰津、清虛熱，此法歷代醫案中記述很豐富，如《清代名醫醫案精華•葉天士醫案》的善食而饑，經癉成消中案；王旭高治李氏陽亢陰虧案、龐氏中消案；《問齋醫案》中的白虎二黃湯案；《張聿青醫案》唐左消渴略定案；《臨證指南醫案》胡氏元陽變動為消案、計四十案、王五八案、王氏和姜氏消渴與玉女煎案；《柳選四家醫案》張大曦四診乍納又饑，消爍迅速案；《續名醫類案》魏玉橫治胡天敘案、張子和曰初虞世言案、滑伯仁治一仕人患消渴案；《凌臨靈方》熱邪消爍津液案；《也是山人醫案》顧氏案、林氏案和葉氏案；《羅謙甫治驗案》張耕夫案；《樂山先生遺案》曾廣東案等。從歷代醫家的用藥可以看出，在消熱藥中運用最多的藥物是黃連，其次為石膏。
    補腎法
    包括滋陰益腎、引火歸源、溫補腎陽等法。滋陰益腎主要用于下消屬腎陰不足，此時病情以陰虛為主。如果陰虛且虛火上炎則在滋陰益腎的基礎上酌加引火歸源的藥物，以使上炎的虛火得以清解。當病情遷延不愈，累及腎陽出現腎陽不足的表現時，則本不可拘泥于消渴的基本病機，運用溫補腎陽之法才不失辨證論治的特色。補腎案例如《名醫類案》方勺治提點鑄餞朝奉郎黃丐案；《問齋醫案》脈來細澀，食少化遲，肌肉瘦損案；《王旭高臨證醫案》李稚齡陽亢陰虧案；《張聿青醫案》王左消渴雖減于前，而肌肉仍然消瘦案；《臨證指南醫案•卷六》楊二六渴飲頻饑，溲溺渾濁案從某脈左數，能食案；《外科精要》—士大夫病渴。治療累歲不愈，一名醫使服八味丸，不半載而痊愈案。從以上病案中不難看出，消渴病既有腎陰虧虛、津液不能上承而致病；也有因命門火衰、津液無力上承而致病，所以治療上出現了有用六味地黃丸補陰治療消渴，也有運用溫補腎陽的八昧丸治療消渴的現象，擅用溫陽法的鼻祖是醫圣張仲景，《金匱要略》記載：“男子消渴，小便反多，以飲—斗，小便亦一斗，腎氣丸主之。”
    健脾益氣養陰法
    在消渴病中有很多病人同時伴有中氣不足的表現。消渴病的基本病機為陰津虧耗，燥熱偏盛，明虛為本，燥熱為際，病程遷延。陰損耗氣而致氣陰兩傷。治宜益氣養陰，古代醫家辨證施治，采用健脾益氣法。方藥上多采用補中益氣湯、歸脾場、竹葉黃芪湯等方為主。如在《續名醫類案》中記載有“一男子患毒作渴，右關脈數。以竹葉黃芪湯治之而愈，更以補中益氣湯加黃芩而愈；一男子潰后口干，遇勞益甚。以補中益氣湯加五味子、麥冬，冶之而愈，更以黃芪六—湯而斂；張景岳治省個周公案則選用了歸脾湯。”在《簳山草堂醫案》記載有“陽明胃火上炎，多食易饑，近乎中消之候，以益氣降火法治之。西潞黨、生石膏、川石斛、焦白芍、生苡仁、炙甘草、麥冬肉、炒山梔、白茯苓、白蘆根。”歷代醫家治療消渴病多注重清熱生津，滋陰補腎，但也有醫家提出治療消渴病重在益氣。如明代醫家戴元禮在《證治要訣•消渴》中指出：“三消得之氣之實，血之虛，久久不治，氣極虛。”并學習一僧人專用黃芪飲(即黃芪六—湯：黃芪、甘草)加減治療三消的經驗，把益氣放在治療的首位．這對后世醫家運用益氣養陰法治療消渴病具有頗多影響?，F代益氣養陰已成為治療消渴病最為常用的法則，常用的益氣養陰藥物如人參、黨參、西洋參、黃芪、炙甘草、生地、沙參等，經藥理實驗證實確有較好的降低血糖的作用，至今仍為治療糖尿病有效的藥物。
    活血化瘀法
    消渴病病因和病機較為復雜，痰濕和瘀血也可以導致消渴病的發生，這一點在《內經》中有相關的論述?！鹅`樞•五變篇》載云：“怒則氣上逆，胸小蓄積，血氣遂留，…血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”這為運用活血化瘀治療消渴病提供了理論基礎，使后世對消渴病有了進一步的認識。如在《續名醫類案》中載有：張路玉治趙云舫消中案；朱丹溪治徐兄案；王旭高治脈沉細數澀，血虛氣郁案?！妒┙衲R床經驗集》有“施今墨治畢某某下消案”。在古代醫籍中有關活血化瘀法治療消渴病的論述及案例記載較少，直至清代，才有醫家闡述了因瘀致渴的機制，唐容川在《血證論》中這樣論述：“瘀血發渴者，以津液之生，其根出于腎水…有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因圍不能隨氣上布。”“瘀血在里則口渴，所以然者血與氣本不相離。內有痹血，故氣不得通。不能載水律亡升，是以為渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣。”時至今日，活血化瘀法仍然是臨床治療消渴病的常用方法，而且是治療其并發癥的主要方法之—。

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