張士卿教授應用取淵湯治療小兒鼻淵經驗(鼻竇炎)
摘 要：張士卿教授應用取淵湯治療小兒鼻淵，認為小兒鼻淵的發病以膽經郁熱較為多見。取淵湯具有清瀉膽熱、清宣肺竅之功，隨癥加減，收效頗豐。附病案二例以資印證。
關鍵詞：張士卿；取淵湯；鼻淵
張士卿教授為全國第三批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作導師之一，中醫兒科學碩士、博士生導師。早年于北京中醫研究院攻讀碩士學位，師從兒科名醫王伯岳，深得其旨。現從醫數十載，學術功底堅實，臨床經驗豐富，審證精當，藥多奇中。張教授善于辨證論治兒科各種疑難雜癥，尤其對小兒鼻淵的辨治獨具匠心。 鼻淵又稱腦漏，相當于現代醫學的急慢性鼻竇炎。由于小兒臟腑嬌嫩，行氣未充，其鼻竇開口較大，鼻腔及鼻竇粘膜較嫩弱，御邪功能差，易于感受外邪，一旦傷風感冒，極易引發鼻塞流涕等鼻部疾患。同時小兒一些常見傳染病如麻疹、白喉、丹痧、百日咳等也易伴發鼻淵。因此鼻淵在小兒中發病率較高，癥狀亦常較成人為重。
小兒鼻淵的發病機理主要有外感風寒、風熱，膽經郁熱，肺氣虛寒三個方面，而膽經郁熱所致鼻淵為臨床所常見。又因膽木最惡風邪，外感風寒、風熱，表邪不解，入于膽中，亦會郁而成熱。故張教授認為，無論是膽經素有郁熱，還是外感所致熱郁肝膽，皆可應用清泄膽熱、宣通鼻竅之法。
取淵湯出自清代醫家陳士鐸所著《辨證奇聞》，由辛夷、當歸、柴胡、貝母、梔子、玄參六味藥組成。書中曰：“膽屬陽，頭亦陽。膽熱不能久藏，必移熱上走于頭。腦在頭中，頭無藏熱之處，遇穴即入，尋竅而出，乃順趨于鼻。蓋辛夷最入膽，引當歸補腦氣，引玄參泄腦火，加柴、梔舒膽中郁熱，膽不助火，自受補益矣！”張教授認為，宣通肺竅是治療鼻淵的關鍵，故用有辛溫發散之功的辛夷，因其走氣而入肺，輕清上行，宣通鼻竅，為治鼻淵之圣藥；玄參甘苦而寒，善瀉無根浮游之火；柴胡、梔子清瀉肝膽實火；貝母入肺，苦瀉甘潤，善清郁結之火。諸藥之中，當歸用法最巧，原方取其補益腦氣之意，且用量較重。張教授在治療小兒鼻淵時，亦將當歸用至20 g。《圣濟總錄》謂：“腦為髓海，藏而不瀉，膽移熱于腦，而藏者瀉矣。故腦液下滲于鼻，甚證濁涕下不已，若水之有淵源也。”所以張教授認為，鼻淵可致腦液盡出，不大補則腦氣不生，又因腦液直流，髓不化精，精少，不能分布大腸而干燥，故大用當歸既有補腦添精之功，又有滋潤腸燥之益，相得益彰。全方清宣補瀉并用，而使膽火消而腦氣盛，濁涕止而鼻竅通。據此，張教授將本方應用于鼻淵臨床可見鼻塞嚴重，流涕色黃綠，或帶血跡，質稠氣味濃重，舌紅苔黃，并伴有煩躁易怒，頭暈口苦者。
張教授用此方極為靈活，每據其癥，參以他藥，得心應手，桴鼓相應。如肝膽濕熱重者，合用龍膽瀉肝湯以清瀉肝膽，利濕開竅；鼻涕黃濁量多加藿香、佩蘭、魚腥草芳香化濁，清熱止涕；鼻塞不通加細辛、蒼耳子上行腦巔，疏散宣通；前額頭痛或眉棱骨痛加白芷、葛根、川芎芳香上達，活血止痛；大便干結加生大黃瀉下通便。
張教授以取淵湯為基本方治療小兒鼻淵，臨床收效顯著，現舉驗案兩例，以見一斑：
病案1：丁某，女，11歲，2002年10月28日以鼻流濁涕1周為主訴就診。1周前該患兒因感冒引起鼻流清涕，后轉為濁涕，曾在某醫院就診，診斷為“急性鼻竇炎”，給予西藥外用滴鼻未見好轉。現見鼻流濁涕，粘稠而味臭，伴頭暈、頭痛、口苦、舌紅、苔黃。證屬外感風邪入里化熱所致。膽經郁熱，治以清瀉肝膽，宣透鼻竅，并佐散風止痛為法。處方：柴胡15 g、玄參20 g、當歸20 g、貝母10 g、梔子10 g、薄荷6 g、辛夷10 g、蒼耳子10 g、荊芥6 g、羌活6 g、黃芩10 g、蔓荊子10 g、川芎10 g、甘草3 g。6劑水煎服，2劑后頭痛頭暈及口苦消失，4劑后涕少臭味輕，5劑后偶有流涕，色白夾黃，6劑后涕消痊愈。
病案2：李某，男，3歲，2002年11月3日就診。大便干結、鼻塞、流濁涕數日，涕中有血絲，煩躁喜哭，鼻粘膜紅赤腫脹，舌紅、苔黃。證屬膽經熱盛，上移于腦，肺失清肅，鼻竅不通。治以清肺瀉膽、通竅止涕。處方：柴胡10 g、當歸15 g、玄參15 g、貝母10 g、梔子6 g、膽南星6 g、辛夷10 g、蒼耳子10 g、生石膏15 g、黃芩10 g、藿香6 g、薄荷6 g、茜草10 g、炙甘草3 g。6劑水煎服，2劑后涕中無血絲，3劑后涕減，4劑后鼻粘膜紅腫消，6劑后鼻腔通暢涕消痊愈。
按語：《素問·氣厥論》：“膽移熱于腦，則辛安頁鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也。”此后歷代醫家均宗此看法，認為膽經郁熱，郁久化火，上犯于鼻，蒸灼頭腦，遂成鼻淵。兒童生理發育及鼻腔解剖結構有其特殊之處，使小兒鼻腔較成人更易受外邪侵襲，加之小兒為純陽之體，外感之邪，極易從陽化熱而入里，所以膽經郁熱在小兒鼻淵中較為多見。病案1因為感冒引發，伴有頭暈頭痛，乃系外邪遏阻，經脈不通，故于取淵湯方加荊芥、羌活、蔓荊子諸藥散風止痛；病案2涕中有血絲，煩躁喜哭，鼻粘膜紅赤腫脹，顯系熱盛上壅，膽肺不清，故加生石膏、黃芩以清肺瀉膽，通竅止涕。可見，取淵湯具有清瀉膽熱、清宣肺竅之功，其組方精巧，藥效卓著，隨證加減，每能應手。
