原發性甲狀旁腺功能亢進（PHPT）是由于甲狀旁腺本身病變 (腫瘤或增生) 引起的甲狀旁腺素（PTH）分泌過多，通過對骨和腎的作用，通常會導致高鈣血癥和低磷血癥。然而，臨床上有一部分病人，血鈣水平卻是正常的。那么，作為臨床醫生，我們該怎么辦呢？一起來看看來自英國伯明翰伊麗莎白醫院內分泌科的 Gittoes 教授發表在 Clinical Endocrinology 上的這篇文章，或許就會有答案。
如何評估甲旁亢患者血鈣水平是否正常？
為明確血鈣水平，應使用以下公式進行校正：
校正血清鈣（mmol/L）＝測量血清鈣+[（40-白蛋白 g）x 0.02)]
第四屆國際無癥狀性甲狀旁腺功能亢進研討會上推薦使用上述方法對血鈣水平進行評估，合并低白蛋白血癥的患者，通過校正后可能會發現血鈣水平過高。離子鈣 （iCa） 濃度的測定不作為常規推薦，但既往存在甲狀旁腺腫瘤患者通過測定離子鈣濃度進而發現高鈣血癥的病例。
通過 POC 血氣分析儀即可方便獲得血漿離子鈣測量值和校正值，但離子鈣在酸中毒患者中濃度升高，故準確性較差。在緊急情況下，POC 血氣分析儀測量出的血漿離子鈣濃度還是非常有用的。例如合并低白蛋白血癥時，校正血清鈣濃度也不夠準確，此時，需測定離子鈣濃度。
血鈣正常甲旁亢的病因診斷：檢測 25OHD 的意義
血鈣正常的甲狀旁腺功能亢進癥常繼發于維生素 D 的缺乏，臨床上，通過測定總 25OHD 濃度來評估患者的維生素 D 水平。
當 25OHD 濃度超過 50nmol/L ，骨骼健康水平達人群的 97.5% 以上時，幾乎不出現因維生素 D 缺乏引起的血鈣正常甲旁亢。在大規模人群研究以及絕經后女性亞組研究中，已發現 25OHD 濃度與 PTH 水平呈現負相關，但并沒有一個確定的 25OHD 值提示 PTH 的異常增高，膳食中鈣、鎂攝入量等許多其他因素，都會有一些交互影響。
英國國家骨質疏松協會推薦有臨床癥狀者口服維生素 D 在 6-10 周負荷劑量 300,000 IU ，癥狀較輕者 800 IU/天，最大劑量 2000 IU /天，沒有負荷劑量。以上治療均應 1 個月后復查血鈣水平。一些血鈣正常的甲旁亢患者，維生素 D 治療后，復查血鈣水平出現增高，從而可排除原發性甲旁亢。
處理血鈣正常的甲旁亢應注意什么？
1. 首先，在臨床上，血鈣正常的甲旁亢極易漏診，血鈣水平正常通常不會去檢測 PTH，所以，在一定程度上，對血鈣和 PTH 的檢測決定了診斷和治療的方向。
2. 在慢性腎臟疾病管理指南（KDIGO）中，同樣對甲旁亢的管理做了推薦（詳見表 2），指南推薦 CKD3-5 期，PTH 理想水平未知的患者應評估維生素 D 水平以及是否存在高磷血癥。同時，進行骨化三醇治療后，應定期監測 PTH 水平是否出現下降。CKD5 期進行透析的患者，因缺乏嚴格控制 PTH 可帶來骨質及心血管獲益的證據，并且一些研究發現 PTH 存在交互作用，故 PTH 控制目標放寬為正常高限的 2-9 倍。
3. 應注意詢問病史，確定患者是否存在鈣攝入不足或吸收障礙的情況，是否有服用干擾維生素 D 代謝的藥物如苯妥英鈉等。
4. 血鈣正常的甲旁亢患者，若沒有慢性腎臟疾病 、維生素 D 代謝障礙，應考慮原發性甲狀旁腺功能亢進癥的可能。臨床上，若患者出現脆性骨折，也應考慮到 PHPT 的可能性。
約 20% 的血鈣正常甲旁亢患者在 3-8 年內會進展出現高鈣血癥，可能的原因有長時間不活動以及服用噻嗪類利尿劑，在恢復正常活動或停止服藥后可恢復正常的血鈣水平。
證據表明，除骨質及腎臟外，血鈣正常的原發性甲旁亢也會增加高血壓的發生風險。無癥狀的甲旁亢患者，脊柱骨折、腎結石發病率約 35%，所以也應積極篩查。血鈣正常的原發性甲旁亢患者行甲狀旁腺切除術后一年可改善 BMD。盡管如此，還應根據患者各方面的情況進行綜合性考慮。
總結
血鈣正常的甲狀旁腺功能亢進癥較為常見，可能會危及骨質及腎臟。臨床上，應根據校正鈣來確定患者的血鈣水平是否正常，如伴有明顯的低白蛋白血癥，應測定離子鈣。KDIGO 指南對血鈣正常甲旁亢的管理進行了推薦。通過骨質健康評估進而診斷出血鈣正常甲旁亢的患者，應根據其骨折史、腎結石病史、腎功能，以及骨密度、腎尿路造影情況制定個性化治療方案。關于手術切除甲狀旁腺，應根據患者各方面的情況進行綜合性考慮。
附：
1. 血鈣正常甲旁亢的病因診斷
2. KDIGO CKD-MBD 指南臨床認識
