作者 | 秦嘉治
來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道
曾經(jīng)有人告訴過(guò)我“感冒了就要好好休息，不要到處亂跑”，也有人告訴過(guò)我“要想讓感冒好得快，就得運(yùn)動(dòng)，出身汗就好了”，愛(ài)好運(yùn)動(dòng)的我一向信奉著后者。因?yàn)橐老∮浀酶咧械臅r(shí)候，感冒流鼻涕特別的難受，但是出去和同學(xué)們打場(chǎng)籃球，跑出一身臭汗后回家沖個(gè)熱水澡，身體特別的舒服，感冒也隨之消去了，所以在我的內(nèi)心一直認(rèn)為“生命在于運(yùn)動(dòng)，感冒了就得‘跳’”，直到有一天我遇到了他。
張某，男，24歲，“突發(fā)胸悶、心悸5小時(shí)”入院，既往體健。
患者自訴5小時(shí)前劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、心悸、乏力不適癥狀，心前區(qū)隱隱作痛，癥狀持續(xù)不緩解；聽(tīng)診：心音減弱，可聞及第三心音；1周前有“感冒”病史。
查心電圖示：
此圖為患者剛?cè)朐簳r(shí)的心電圖 1
急查血常規(guī)：WBC 13.2x109/L，肌鈣蛋白T：0.04ng/ml（正常值＜0.03ng/ml），肝腎功正常。單純從心電圖和化驗(yàn)結(jié)果可以高度懷疑“心肌梗死”了，可是患者這么年輕，既往也沒(méi)有什么危險(xiǎn)因素，加之有“感冒”病史，我們不得不去懷疑是不是心肌炎？所以首先，囑患者臥床休息，給予口服維生素C、維生素B和輔酶Q10,青霉素800萬(wàn)單位/日，靜脈點(diǎn)滴。
患者癥狀稍稍緩解，隔日復(fù)查心電圖：
此圖為患者入院第二天復(fù)查的心電圖 2
患者入院用藥7天后，胸悶、心悸不適癥狀基本消失，化驗(yàn)結(jié)果也均基本正常，可以出院了。
但是，我的心卻久久不能“平靜”，因?yàn)檫@個(gè)病例我去仔細(xì)了解一下“病毒性心肌炎”這個(gè)病，不禁出了一身冷汗。
病毒性心肌炎( viral myocarditis) 是指嗜心肌性病毒感染引起的心肌非特異性炎癥病變；常見(jiàn)的致心肌炎病毒有柯薩奇B 2-5 型、A組9型病毒，其次是腺病毒，還有流感病毒、腦心病毒、肝炎病毒、蟲(chóng)媒病毒、合胞病毒等。
本病大致可分以下7型：①隱匿型②猝死型③心律失常型④心力衰竭型⑤暴發(fā)型⑥慢性心肌炎⑦后遺癥型。當(dāng)心肌損害多較彌漫而嚴(yán)重，心臟常會(huì)明顯擴(kuò)大，可表現(xiàn)為左、右心或全心衰竭，臨床上尤以左心衰竭多見(jiàn)，而現(xiàn)在還去劇烈運(yùn)動(dòng)的話(huà)，一方面增加心臟負(fù)荷，另一方面可誘發(fā)心力衰竭和心律失常，甚至猝死（這個(gè)可以算的上是“找死”了）。
現(xiàn)在想想，“感冒了就要好好休息，不要到處亂跑”這絕對(duì)是“真理”啊，也為之前沒(méi)有因自己的“無(wú)知”而斷送小命感到慶幸。那么，讓我們一起學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)這個(gè)離你我很近又可能“要命”的疾病。
一
急性病毒性心肌炎的診斷
1.前驅(qū)感染史在臨床癥狀(如胸悶、胸痛、頭昏等) 出現(xiàn)之前3周內(nèi)發(fā)生過(guò)上呼吸道感染或(和)急性腸炎等病毒感染。
2.心肌損傷的參考指標(biāo)病毒感染后3周內(nèi)外周血心肌壞死標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白I 或T(強(qiáng)調(diào)定量)、CK-MB升高，某些患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行冠脈CT成像或冠脈造影排除冠脈病變。
3.心臟表現(xiàn)
(1)臨床表現(xiàn)： 患者出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏(心排血量降低所致) ; 舒張期奔馬律、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿－斯綜合征等。
(2) 心電圖改變：①竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或者束支阻滯。②多源的成對(duì)室性早搏，自主性房性和交界性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。③兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移大于0.05mV，或ST異常抬高，或出現(xiàn)異常Q波。
(3)超聲心動(dòng)圖: 新發(fā)生的心腔擴(kuò)大、室壁活動(dòng)異常、左室收縮功能降低(EF＜45%)。
(4)核素心功能檢查: 左室收縮或舒張功能減弱。
二
病毒性心肌炎的鑒別診斷
1.與冠心病的鑒別
(1)癥狀和體征
冠心病--多有危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、家族史等，
毒性心肌炎發(fā)生在上呼吸道或腸道感染后；
冠心病發(fā)病年紀(jì)多為中老年(45歲以上男性，絕經(jīng)后女性)，
病毒性心肌炎多為中青年，兒童也不少見(jiàn)；
冠心病心絞痛疼痛部位較固定如胸骨后，可伴放射痛，硝酸甘油有效，
病毒性心肌炎的疼痛時(shí)間、部位往往不固定；
冠心病主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)，
病毒性心肌炎心尖區(qū)第一心音減弱，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音往往不增強(qiáng)。
(2)相關(guān)檢查
①心電圖：冠心病的ST-T 改變與犯罪血管分布一致，特征性Q波(大于0.04s，高于1/4R)；
病毒性心肌炎的ST-T改變出現(xiàn)在多個(gè)導(dǎo)聯(lián)Q波也小于0.04s。
②超聲心動(dòng)圖： 冠心病室壁呈節(jié)段性減弱，多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)更明顯；
病毒性心肌炎室壁呈彌漫性減弱或正常，少數(shù)病例呈節(jié)段性減弱，多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)室壁活動(dòng)增強(qiáng)。
2.與β-受體功能亢進(jìn)癥的鑒別診斷
(1)癥狀和體征
β-受體功能亢進(jìn)患者主訴較多如胸悶、心悸，心音增強(qiáng)，一般不會(huì)有第三、第四心音和奔馬律；
病毒性心肌炎心音減弱，可有第三、第四心音，心衰時(shí)有奔馬律等。
(2)相關(guān)檢查
β-受體功能亢進(jìn)患者心臟檢查無(wú)異常，除了心電圖的下壁導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。
病毒性心肌炎心電圖ST-T改變出現(xiàn)在多個(gè)導(dǎo)聯(lián)，可有心律失常的改變?nèi)鐐鲗?dǎo)阻滯等。
3.與甲狀腺功能亢進(jìn)癥的鑒別
(1)癥狀和體征
甲狀腺功能亢進(jìn)患者一般性格焦躁易怒，高代謝癥狀；
病毒性心肌炎則是“上感”或腹瀉后的心慌、胸痛等表現(xiàn)，不會(huì)出現(xiàn)性格改變和高代謝癥群。
甲狀腺功能亢進(jìn)患者有甲狀腺腫大、突眼、脛前粘液性水腫等特征性體征，
病毒性心肌炎則沒(méi)有。
(2)相關(guān)檢查
①心電圖: 甲狀腺功能亢進(jìn)患者心律失常表現(xiàn)為與體溫不一致的竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)，房性或室性早搏；
病毒性心肌炎患者則多表現(xiàn)為房室和束支傳導(dǎo)阻滯或者病竇綜合征。
②超聲心動(dòng)圖:
甲狀腺功能亢進(jìn)患者發(fā)生心力衰竭前，多顯示室壁收縮功能增強(qiáng)；
病毒性心肌炎則表現(xiàn)為室壁活動(dòng)正常或彌漫性減弱，可伴有心包積液。
三
急性病毒性心肌炎的治療
本病無(wú)特效療法，但多數(shù)病人經(jīng)過(guò)一段時(shí)間休息及對(duì)癥治療后能自行愈。
1.充分休息、防止過(guò)度勞累
本病一經(jīng)確診，應(yīng)立即臥床休息，休息的目的是減輕心臟負(fù)擔(dān)，防止心臟擴(kuò)大，如果心臟已擴(kuò)大，經(jīng)嚴(yán)格臥床休息一段較長(zhǎng)時(shí)間后，大多數(shù)能回縮，早期不重視臥床休息，可能導(dǎo)致心臟進(jìn)行性擴(kuò)大和帶來(lái)后遺癥，反而得不償失。
2.藥物治療
(1)應(yīng)用改善心肌細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)與代謝藥物：該類(lèi)藥物包括維生素C、維生素B、輔酶A或肌苷；三磷腺苷(ATP)或三磷酸胞苷(CTP)20-40mg肌內(nèi)注射，1-2 次/d；輔酶Q每天口服30-60mg或肌內(nèi)注射及靜脈注射10mg，2次/d。對(duì)于重癥病毒性心肌炎，特別是并發(fā)心力衰竭或心源性休克者，可應(yīng)用1,6-二磷酸果糖(FDP)5g靜脈滴注，1-2次/d。一般情況下，上述藥物視病情可適當(dāng)搭配或聯(lián)合應(yīng)用2-3種即可，10-14天為1療程。此外，極化液(GIK)療法：氯化鉀1-1.5g、普通胰島素8-12U加入10%葡萄糖液500mL內(nèi)靜脈滴注，1次/d，尤其適用于頻發(fā)室性期前收縮者。
(2)腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱(chēng)激素)對(duì)急性病毒感染應(yīng)屬禁忌，因?yàn)榧に乜梢种聘蓴_素的合成，促進(jìn)病毒繁殖和炎癥擴(kuò)散，但臨床上有應(yīng)用激素治療有效的病例報(bào)告。目前多數(shù)學(xué)者主張病毒性心肌炎急性期，尤其是最初2周內(nèi)，病情并非危急者不用激素。但短期內(nèi)心臟急劇增大、高熱不退、急性心力衰竭、休克或高度房室傳導(dǎo)阻滯者，可試用地塞米松10～30mg/d，分次靜脈注射，連用3～7天，待病情改善后改口服，并迅速減量至停，一般療程不宜超過(guò)2周。
(3)抗生素：抗生素雖無(wú)殺滅病毒作用，多主張使用廣譜抗生素，防止繼發(fā)性細(xì)菌感染，后者常是誘發(fā)病毒感染的條件，尤其是流行性感冒、柯薩奇及腮腺炎病毒的感染。
(4)抗病毒藥物：目前各種抗病毒藥物的療效均不夠滿(mǎn)意，該類(lèi)藥物能否進(jìn)入心肌細(xì)胞殺滅病毒尚有疑問(wèn)。一般而言，若屬流行性感冒病毒所致心肌炎者可試用嗎啉胍100～200mg，3次/d；金剛烷胺(金剛胺)100mg，2次/d。
最后，想多啰嗦一句，健康不是一個(gè)人的，它屬于愛(ài)人、父母、子女、兄弟姐妹這個(gè)大家庭，工作、事業(yè)在健康面前是微不足道的，擁有健康才能擁有一切。還有感冒了還是老老實(shí)實(shí)的休息，不能太“跳”。
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