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2.3.5
附：問寒熱
問寒熱是指詢問病人怕冷或發(fā)熱的感覺。寒與熱是疾病的常見癥狀之一，是辨別病邪性質(zhì)、機(jī)體的陰陽盛衰及病屬外感或內(nèi)傷的重要依據(jù)。
寒即怕冷，是病人的主觀感覺，臨床細(xì)辨又有惡寒、惡風(fēng)、畏寒、寒戰(zhàn)之別。惡寒是指患者感到寒冷，但加衣被或近火取暖仍不能緩解。惡風(fēng)是指患者遇風(fēng)覺冷，避之則緩，常較惡寒為輕。畏寒是指患者感到寒冷，加衣被或近火取暖則能緩解。寒戰(zhàn)是指患者惡寒嚴(yán)重，而伴有全身發(fā)抖。
熱即發(fā)熱，是指患者的體溫高于正常，或體溫正常，但患者自覺全身或某一局部發(fā)熱。如五心煩熱（是指病人自覺胸中煩熱，伴有手足心發(fā)熱）、骨蒸發(fā)熱（是指病人自覺有熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā)）。
寒熱的產(chǎn)生主要取決于病邪的性質(zhì)和機(jī)體陰陽的盛衰兩方面。一般來說，寒為陰邪，其性清冷，感受寒邪，多見惡寒；熱為陽邪，其性炎熱，感受熱邪多見發(fā)熱。在機(jī)體陰陽失調(diào)時，陽盛則熱，陰盛則寒；陰虛則熱，陽虛則寒。
問寒熱應(yīng)首先詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的癥狀，如有寒熱癥狀，則應(yīng)進(jìn)一步詢問怕冷與發(fā)熱是否同時出現(xiàn)，寒熱出現(xiàn)的時間、輕重、持續(xù)時間及有關(guān)兼癥等。臨床常見的寒熱癥狀有惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒、寒熱往來四個類型。
（一）惡寒發(fā)熱
惡寒發(fā)熱是指病人在惡寒的同時，出現(xiàn)發(fā)熱（體溫升高），多見于外感病的初期階段，是診斷表證的一個重要依據(jù)。外邪襲表，影響衛(wèi)陽“溫分肉”的功能，肌表失于溫煦而惡寒；邪氣外束，腠理閉塞，衛(wèi)陽失于宣發(fā)則郁而發(fā)熱。在外感病中，由于惡寒是發(fā)熱的前奏，故外邪襲表，無論是否發(fā)熱，惡寒為必見之癥。故古人有“有一分惡寒，便有一分表證”之說。由于感受邪氣性質(zhì)的不同，寒熱并見的癥狀又有輕重之別，臨床據(jù)此可判斷表證的類型。
1.
惡寒重發(fā)熱輕
惡寒重發(fā)熱輕為外感寒邪所致，見于表寒證，常伴有無汗、頭身疼痛、脈浮緊等癥。由于寒為陰邪，襲表郁遏陽氣，故見惡寒重而發(fā)熱輕。
2.
發(fā)熱輕而惡風(fēng)
發(fā)熱輕而惡風(fēng)是外感風(fēng)邪所致，見于傷風(fēng)表證，常伴有自汗、脈浮緩等癥。由于風(fēng)為陽邪，其性開泄，使腠理疏松，陽氣郁遏不甚，故見惡風(fēng)而發(fā)熱輕微。
外感表證的寒熱輕重，除與病邪性質(zhì)有關(guān)外，還與邪正盛衰密切相關(guān)。如邪正俱盛者，惡寒發(fā)熱皆較重；邪輕正衰者，惡寒發(fā)熱均較輕；邪盛正衰者，多惡寒重而發(fā)熱輕等。
3.
發(fā)熱重惡寒輕
發(fā)熱重惡寒輕為外感熱邪所致，見于表熱證，常伴有微汗出、面紅、咽喉腫痛、脈浮數(shù)等癥。由于熱為陽邪，易致陽盛，故見發(fā)熱重而惡寒輕。
（二）但寒不熱
但寒不熱是指患者只感怕冷而不覺發(fā)熱的癥狀，見于里寒證。根據(jù)發(fā)病的急緩、病程的長短，可分為以下兩個類型：
1.
新病惡寒
新病惡寒可見于外感病初期尚未發(fā)熱之時，或者寒邪直中臟腑的情況。若病人突感惡寒肢冷，伴有脘腹冷痛，喜溫拒按，或咳喘痰鳴，脈沉遲有力等癥，屬于實(shí)寒證。多因感受寒邪較重，直接侵襲機(jī)體，使陽氣郁遏，機(jī)體失于溫煦所致。可見于表實(shí)寒證，亦見于里實(shí)寒證。
2.
久病畏寒
久病畏寒是指病人經(jīng)常畏寒肢冷，得溫則緩，常伴有脘腹冷痛喜溫喜按、少氣懶言、舌淡嫩、脈沉遲無力等癥，屬于里虛寒證。多因素體虛弱，或久病傷陽，致使陽氣虛衰，形體失于溫煦所致。
（三）但熱不寒
但熱不寒是指病人只感發(fā)熱，不覺怕冷，甚或反惡熱者。多屬陽盛或陰虛所致里熱證。根據(jù)發(fā)熱的輕重、時間、特點(diǎn)的不同，可分為壯熱、潮熱、微熱三種類型。
1.
壯熱
病人身發(fā)高熱（體溫 39
℃以上），持續(xù)不退，甚至不惡寒，反惡熱者，稱為壯熱，常兼有面赤、大汗出、煩渴飲冷、脈洪大等癥。多因風(fēng)寒表邪入里化熱，或風(fēng)熱內(nèi)傳，邪正相搏，陽熱內(nèi)盛，蒸達(dá)于外所致。常見于外感溫?zé)岵〉臍夥蛛A段，或傷寒病的陽明證，屬里實(shí)熱證。
2.
潮熱
病人定時發(fā)熱，或定時熱甚，如潮汐之有定時者，稱為潮熱。根據(jù)發(fā)熱特征和病機(jī)的不同，臨床上常見有以下三種情況：
（ 1
）陽明潮熱熱勢較高，常于日晡之時（即申時，為下午 3
～ 5
時）明顯。因系胃腸燥熱所致，見于陽明腑實(shí)證，故稱之為陽明潮熱或日晡潮熱，屬于里實(shí)熱證。邪熱入里，與胃腸糟粕互結(jié)，故熱勢較高，并伴見腹?jié)M、便秘、口渴、舌紅苔黃厚燥等癥；日晡為陽明經(jīng)氣正旺之時，抗邪力最強(qiáng)，故此時發(fā)熱更甚。
（ 2
）濕溫潮熱身熱不揚(yáng)（肌膚初捫不覺熱，捫之稍久，即感灼手者），午后尤甚。因系濕熱蘊(yùn)結(jié)所致，常見于濕溫病，故稱濕溫潮熱。濕遏熱伏，熱在濕中，濕難透達(dá)，故身熱不揚(yáng)，并伴有身重、脘痞、苔膩等癥。
（ 3
）陰虛潮熱午后或入夜低熱，自覺其熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā)。因系陰虛內(nèi)熱所致，故稱陰虛潮熱，或骨蒸潮熱。陰液虧虛，陰不制陽，虛熱內(nèi)生，加之夜間衛(wèi)陽入里，內(nèi)熱更甚，故見午后或入夜低熱，并伴見顴紅、消瘦、盜汗、舌紅少苔等癥。
3.
微熱
病人的熱勢不高（多在 37
℃～ 38
℃之間），或僅自覺發(fā)熱，體溫不高者，稱為微熱或低熱。一般來說，微熱者的發(fā)熱時間比較長，多屬內(nèi)傷疾患所致，按病機(jī)可分為以下幾種情況：
（ 1
）氣虛發(fā)熱表現(xiàn)為長期微熱，煩勞則甚，常伴有神疲乏力，少氣懶言，自汗，脈虛等癥。由于脾虛氣陷，清陽不升，久郁而發(fā)熱。
（ 2
）陰虛發(fā)熱多表現(xiàn)為長期微熱，其病機(jī)及意義見“陰虛潮熱”。
（ 3
）氣郁發(fā)熱表現(xiàn)為情志不舒，時有微熱，常伴有急躁易怒，脅肋脹痛，脈弦等癥。多因情志不暢，肝氣郁結(jié)化火所致。
（ 4
）小兒夏季熱表現(xiàn)為小兒在夏季氣候炎熱時長期低熱不止，兼見煩躁口渴，無汗多尿等癥，至秋涼時不治自愈。多因小兒氣陰不足，不能適應(yīng)夏季炎熱氣候所致。
（四）寒熱往來
寒熱往來，又稱往來寒熱，是指惡寒和發(fā)熱交替發(fā)作，是邪在半表半里，邪正相爭，互為進(jìn)退的病理表現(xiàn)。臨床常見以下兩種類型：
1.
寒熱往來，發(fā)無定時
是指病人寒熱往來，交替而作，發(fā)無時間規(guī)律，常伴有口苦，咽干，目眩，胸脅滿悶，不欲飲食，脈弦等癥，見于傷寒少陽病。多因外感病邪，由表入里而尚未達(dá)于里，邪正交爭于半表半里所致。邪勝則惡寒，正勝則發(fā)熱。
2.
寒熱往來，發(fā)有定時
是指寒戰(zhàn)和高熱交替發(fā)作，發(fā)有規(guī)律，一日一作，或兩、三日一作，并伴有劇烈頭痛，口渴多汗等癥，見于瘧疾病。瘧邪內(nèi)侵，潛伏于半表半里的膜原部位，瘧邪入內(nèi)與陰相爭則惡寒戰(zhàn)栗，外出與陽相爭則壯熱，故寒戰(zhàn)與高熱交替出現(xiàn)，休作有時。