下面我們看第100條，"傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。"這里所說的傷寒是泛指外感病。
一個外感病，出現(xiàn)了"陽脈澀"，陽脈是輕取，輕取脈澀，提示了氣血不足，脈氣不能充盈，所以出現(xiàn)了澀滯不流暢的現(xiàn)象。"陰脈弦"，就是脈沉取有弦像，這實(shí)際上就是我們剛才談到的第266條的脈沉緊，也就是脈沉弦的另外一種說法。陰脈就是沉取，弦，這正是少陽氣郁，也就是沉弦，提示了有少陽氣郁。氣血不足，這是脾虛所造成的，因?yàn)槠楹筇熘荆瑲庋矗瑲庋蛔悖吞崾玖似⑻摗Ｃ}沉弦提示了少陽木郁，這就容易導(dǎo)致木郁乘土的這種病機(jī)變化。木郁乘土，再加上氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，于是乎"法當(dāng)腹中急痛"，這樣的病機(jī)，理應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)腹部拘急疼痛這樣的臨床癥狀。"法當(dāng)"就是理應(yīng)當(dāng)，理應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)腹部拘急疼痛這種癥狀。為什么腹部拘急疼痛呢？我們剛才說了，氣血不足、經(jīng)脈失養(yǎng)，再加上木旺土虛，木來乘土，這是一個虛人外感。
我們在講太陽變證提到表里同病的先后緩急治療原則的時候，曾經(jīng)提到"實(shí)人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中"。這是一個虛人外感，盡管這個外感不是太陽病而是一個少陽病，少陽病也是外感，我們在治療上也仍然應(yīng)當(dāng)遵循"虛人傷寒建其中"的原則，先補(bǔ)里氣之虛。所以第條原文說"先與小建中湯"，溫中補(bǔ)虛、和里緩急，中氣補(bǔ)足以后，腹中疼痛緩解了，如果仍然有少陽邪氣不解，這就是所說的"不差者"，"不差者"不是說的腹中疼痛不差，而指的少陽邪氣不解，再給他用小柴胡湯來和解少陽。這一條提示了少陽病兼有太陰里虛的，應(yīng)當(dāng)先補(bǔ)太陰，后和少陽，從而也提示小柴胡湯盡管有人參、甘草、大棗這三個補(bǔ)脾的藥，但是它畢竟是以柴胡、黃芩、半夏、生姜這些驅(qū)邪的藥為主，它還是一個驅(qū)邪為主的方子，而不是扶正為主的方子，因此對虛人又兼有少陽不和的話，還是應(yīng)當(dāng)先補(bǔ)里，先建中的。
我們在太陽病篇第102條曾經(jīng)談到了小建中湯的適應(yīng)證，那條是說"傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之"，它是平素病人氣血兩虛，但是平素沒有更多的自覺癥狀，一旦得了外感病以后，正氣抗邪于表，里氣就相對更加虛衰，因此心臟失養(yǎng)的癥狀就突出的表現(xiàn)出來，出現(xiàn)了"心中悸而煩"，心臟失養(yǎng)則心中悸，心神失養(yǎng)則心中煩。當(dāng)然這個心中煩和火熱擾心的心中煩是不一樣的，這種煩是注意力不能集中，精神恍惚的一種感覺。用小建中湯溫中補(bǔ)虛、補(bǔ)益氣血來養(yǎng)心神、來養(yǎng)心臟。
而我們現(xiàn)在第100條用小建中湯是治療腹中拘急疼痛，和第102條的主證完全不同。為什么主證完全不同，都可以用小建中湯呢？這個問題我們在前面曾經(jīng)提到過，這就是抓病機(jī)，活用經(jīng)方的例子。不同的癥狀表現(xiàn)、不同的病證，只要病機(jī)相同，我們就可以用相同的方子，這種用方的思路，就源自于《傷寒論》。小建中湯既可以治療心中悸而煩，又可以治療腹中拘急疼痛，這兩個癥狀病位不在一個地方，臨床表現(xiàn)也完全不同，之所以可以都用小建中湯，就是因?yàn)樗鼈儍烧咧g的病機(jī)是一樣的，氣血兩虛。
在《傷寒論》中，我們到厥陰病篇會提到一個烏梅丸，烏梅丸既可以治療蛔厥，又可以治療久利，蛔厥的證候就是寒熱錯雜、虛實(shí)兼見的證候，而久利，或者慢性腹泄也常常是寒熱錯雜、虛實(shí)兼見的證候。而烏梅丸這張方子正是寒熱并用、攻補(bǔ)兼施的，所以它既可以用于治療蛔厥證，也可以治療久利證。這也是抓病機(jī)，活用經(jīng)方的例子。
關(guān)于經(jīng)方的概念，我們在講《傷寒論》概論的時候說，是指的經(jīng)驗(yàn)用方，我們在第二次課已經(jīng)說得很清楚了。像我們今天看到的甘肅武威出土的《五十二病方》，長沙馬王堆漢墓出土的《治病百方》都是古人的經(jīng)驗(yàn)用方。可是我們今天所說的經(jīng)方，活用經(jīng)方，我這里所說的經(jīng)方，不是指的經(jīng)驗(yàn)用方，而是指的中醫(yī)的經(jīng)典方劑。所謂經(jīng)典方劑就是指的《傷寒論》中的中醫(yī)的經(jīng)典這部書里的方劑，《金匱要略》這部中醫(yī)經(jīng)典中的方劑，這是我們今天所指的經(jīng)方的含義。
以上我們談了小柴胡湯可以治療少陽經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利的證候，談了小柴胡湯可以治療三陽同病。下面我們看小柴胡湯可以治療少陽兼太陽病。
原文101條，"傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。"這里所說的"傷寒中風(fēng)"是指的太陽傷寒或者太陽中風(fēng)。
太陽傷寒應(yīng)當(dāng)用麻黃湯來治療，太陽中風(fēng)應(yīng)當(dāng)用桂枝湯來治療。在什么情況下可以用小柴胡湯來治療呢？就是"有柴胡證"。所謂柴胡證，就是我們上次課曾經(jīng)提到的口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦細(xì)、脈沉緊，這就是柴胡證。這么多癥狀表現(xiàn)，是不是都具備了才可以用小柴胡湯呢，張仲景在這里說不必要都具備，"但見一證便是，不必悉具"。
對于"但見一證"，后世爭論不休，有的說但見口苦、咽干就可以，但見往來寒熱就可以，實(shí)際上我覺得我們不要把它局限在某一個癥狀上，而應(yīng)當(dāng)體會它的精神，只要見到一二個癥狀，而這一二個癥狀能夠提示邪入少陽經(jīng)腑，少陽經(jīng)腑氣機(jī)不利的這樣病機(jī)的，我們就可以用小柴胡湯。我認(rèn)為還是通過一二個癥狀來抓它的病機(jī)確實(shí)屬于少陽不和的就可以用小柴胡湯來治療這種傷寒、這種中風(fēng)。
為什么我這樣說？比方說我在這里講課，由于說話多，所以咽喉就有些干燥，課間的時候，同學(xué)可能說了，老師，你嗓子干嗎？我說有一點(diǎn)。好，咽干，但見一證便是，我這兒準(zhǔn)備了小柴胡湯，你喝吧。我們不能這么用方，所以見到一二個癥狀，必須從這一二個癥狀之中能夠判斷出來是邪入少陽經(jīng)腑、少陽樞機(jī)不利的這樣一個病機(jī)，你才能夠用小柴胡湯，所以我們不必要去爭論"但見一證"，這一證指的是什么。
少陽兼太陽病，它不用治療太陽病的藥，只用小柴胡湯來和解少陽，因?yàn)樯訇枠袡C(jī)暢達(dá)以后，在外可以調(diào)和太陽之氣，下面我們會提到它是通過什么方式來調(diào)和太陽之氣的。
現(xiàn)在我們看101條的后半段，"凡柴胡湯證而下之"，凡是小柴胡湯的適應(yīng)證誤用了下法之后，"若柴胡證不罷者"，少陽病是禁用下法的，所好的是這個病人造化不錯，沒有因?yàn)槟阏`用下法而導(dǎo)致病情的惡化，柴胡證仍然存在，"有是證就用是方"這是老大夫們經(jīng)常所說的一句話，"是"當(dāng)這樣講。有這樣的證候，就用這樣的方子，不管是經(jīng)過誤治，還是沒有經(jīng)過誤治，現(xiàn)在有柴胡證，那就接著用柴胡湯，但是畢竟因?yàn)檎`下以后，正氣受挫，用了小柴胡湯以后，就不像通常情況那樣，沒有什么特殊的動靜，邪氣解除了，發(fā)燒就退了。而101條出現(xiàn)了什么情況呢，出現(xiàn)了戰(zhàn)汗作解，"復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振"，這個蒸蒸，是形容寒戰(zhàn)盛的樣子，我們前面已經(jīng)說過了。可是有的人一見到了蒸蒸，就想起了蒸籠，非得把它說成發(fā)熱。我們社會主義建設(shè)事業(yè)蒸蒸日上，你能說我們的建設(shè)事業(yè)是發(fā)熱嗎？所以蒸蒸就是一個聯(lián)綿詞，它就是修飾這個事務(wù)興盛的樣子。蒸蒸而振是寒戰(zhàn)盛的意思，蒸蒸而熱是指發(fā)熱盛的意思，建設(shè)事業(yè)蒸蒸日上是說建設(shè)事業(yè)興旺發(fā)達(dá)的意思，不要把它當(dāng)成蒸籠來解釋。"蒸蒸而振"是邪與正爭，用上藥以后，邪氣一看，你敢調(diào)動正氣來驅(qū)除我，所以就激惹了邪氣的勢力，邪與正爭，就出現(xiàn)了寒戰(zhàn)。
"卻復(fù)發(fā)熱"，就是又出現(xiàn)了發(fā)熱。原來有發(fā)熱，等寒戰(zhàn)的時候，就沒有發(fā)熱了，隨著寒戰(zhàn)之后，又出現(xiàn)了發(fā)熱，這個發(fā)熱是正與邪爭的表現(xiàn)。
見到發(fā)熱，隨后汗出熱退，病就好了，這個汗是正氣驅(qū)邪外出的表現(xiàn)。
關(guān)于戰(zhàn)汗作解的機(jī)理，我們在太陽病篇已經(jīng)做過詳細(xì)的介紹，在這里就不多說了，指的是用小柴胡湯的過程中，特別是一個少陽病在治療過程中，有過正氣受挫的這種病史，再用小柴胡湯的時候，可能會有戰(zhàn)汗作解的這種情況，遇到這種情況，大家不要驚慌。不過我在這里還要提醒大家的是，不要把輸液反應(yīng)，有寒戰(zhàn)、有高熱、當(dāng)做戰(zhàn)汗作解。對于輸液反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)緊急處理。
這是講的小柴胡湯，可以治療少陽不和兼有太陽病。
下面講的是少陽兼陽明病，就是229條和230條的內(nèi)容。
看229條，"陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。"這里所說的陽明病，它的表現(xiàn)是什么？就是發(fā)潮熱，因?yàn)橛谐睙幔耪f它是陽明病。我們在陽明病篇曾經(jīng)說"其熱不潮，未可與承氣湯"，言外之意說，見到潮熱，很可能是大承氣湯的適應(yīng)證。是不是大承氣湯的適應(yīng)證呢，我們一定要觀察大便，觀察小便。"大便溏"，首先它不是大便燥結(jié)；是不是熱結(jié)旁流呢，熱結(jié)旁流應(yīng)當(dāng)是下利清水、色純青，而這里不是下利清水、色純青，只是大便溏。所以這兒并沒有出現(xiàn)陽明燥結(jié)、大便秘結(jié)的，或者有燥屎的這種特征。如果還怕辯證不準(zhǔn)確，那就看看小便，我們在陽明病篇怎么說的呢，說"小便數(shù)多知便硬，無苦數(shù)少是津還"，小便次數(shù)偏多的、量偏多的，這是陽明燥熱逼迫津液偏滲，所以通過看到病人的小便量增多，就知道陽明燥結(jié)已成。
但是這一條里"小便自可，可猶宜也"，小便還算正常，不多不少，無論是從大便來看，還是小便來看，都不能判斷陽明已經(jīng)有燥結(jié)，所以這個發(fā)潮熱，充其量只是陽明郁熱，典型的大承氣湯證。為什么是日晡所發(fā)潮熱，而不像白虎加人參湯那樣熱結(jié)在里，表里俱熱，也不像調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證那樣是蒸蒸發(fā)熱，24小時持續(xù)處一個高熱狀態(tài)呢？正是因?yàn)榇蟪袣鉁m應(yīng)證它是熱和糟粕相結(jié)，熱郁在里面而不能外發(fā)，熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)閉而不外發(fā)，平常發(fā)不出來，所以它都有日晡所發(fā)潮熱的這種現(xiàn)象。如果熱邪沒有和陽明糟粕相結(jié)，但是熱邪熱要郁在體內(nèi)，平常不能外發(fā)的話，它同樣也會出現(xiàn)發(fā)潮熱，所以這里的陽明病發(fā)潮熱充其量是一個熱郁體內(nèi)，而里實(shí)沒有形成。熱可以郁，梔子豉湯適應(yīng)證本身是熱郁胸膈，而這里的發(fā)潮熱是陽明熱郁中焦，都是可以的。
"胸脅滿不去"這正是太陽經(jīng)氣不利，少陽經(jīng)脈有邪的表現(xiàn)，而且強(qiáng)調(diào)了胸脅滿悶而不能緩解，"不去"就是不能緩解，強(qiáng)調(diào)了少陽樞機(jī)不利的證候，經(jīng)氣不利的證候偏重。所以從這個角度來看，我們用和解少陽、暢達(dá)樞機(jī)的方法就可以疏達(dá)陽明郁熱，因此用小柴胡湯就可以了，所以小柴胡湯是一個解熱的很好的方子。
到此為止，我們學(xué)習(xí)小柴胡湯它可以治療哪些發(fā)熱呢？它可以治療邪在少陽經(jīng)的往來寒熱，可以治療邪在少陽腑的頭痛發(fā)熱，還有在太陽病篇我們提到一句話說"嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證俱"，所以還可以治療嘔而發(fā)熱。在這里又提到了小柴胡湯可以治療陽明熱郁的發(fā)潮熱，往來寒熱、頭痛發(fā)熱、嘔而發(fā)熱、發(fā)潮熱。
這是我們已經(jīng)學(xué)到的小柴胡湯所治療的發(fā)熱。等到了辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治篇里頭我們會提到，小柴胡湯還可以治療差后復(fù)發(fā)熱，在辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治篇里頭，它所處理的是大病以后遺留下的一些癥狀，大病以后遺留下的發(fā)熱，這叫差后復(fù)發(fā)熱。出現(xiàn)差后復(fù)發(fā)熱，在差后病篇說，脈明顯的浮的，用發(fā)汗的方法；脈明顯的沉實(shí)的，用瀉下的方法。脈既不浮也不沉，通通的用小柴胡湯，可見，小柴胡湯在外感病的后期，病人有發(fā)熱而脈也不浮，脈也不沉實(shí)。那就是它的適應(yīng)證。從貫穿《傷寒論》始終的可以看出，小柴胡湯是一個很好的解熱的方劑。
下面我們看230條，"陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。"這條還是講的小柴胡湯可以治療少陽不和兼有陽明不調(diào)。這里所說的陽明病是指的哪個癥狀呢？就是指的不大便，不大便應(yīng)當(dāng)屬于陽明。哪些癥狀是少陽病的特征呢？"脅下硬滿"這是少陽經(jīng)中有邪、少陽經(jīng)氣不利。
"不大便而嘔"，那個嘔吐，是少陽病，是膽熱犯胃。你看看，又是經(jīng)腑同病。脅下硬滿是少陽經(jīng)有邪，嘔吐是膽熱犯胃，是少陽腑有熱，這是少陽病的特點(diǎn)，就是經(jīng)腑同病。這個時候出現(xiàn)了不大便，這是兼有陽明燥熱呢，還是由于少陽三焦氣機(jī)不暢、津液不能夠輸布下達(dá)造成的腸道失潤呢？在少陽病的病程中出現(xiàn)了不大便有兩種情況，一種情況是少陽兼有陽明燥熱，一種情況是由于少陽三焦失暢、津液不能夠輸布下達(dá)，腸道失潤，也可以造成大便干燥、大便秘結(jié)。一旦出現(xiàn)大便干燥、大便秘結(jié)，我們就可以把它叫做陽明病。如果確實(shí)是少陽不和兼有陽明里實(shí)的話，那我們應(yīng)當(dāng)用大柴胡湯來治療。如果只是少陽三焦失暢，津液不能夠輸布下達(dá)，腸道失潤的不大便，我們用小柴胡湯就可以了。這兩者怎么鑒別，主要看舌像，"舌上白苔者"說明這不是陽明燥結(jié)，只是三焦失暢，津液不能夠輸布下達(dá)，腸道失潤，在這種情況下用小柴胡湯和少陽、暢三焦，實(shí)際上暢三焦也是和少陽，津液能夠輸布，陽明病的這種不大便就可以緩解。所以這條原文中說了一句很重要的話，這就是"上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解"用小柴胡湯為什么可以通大便？因?yàn)樾〔窈鷾袝尺_(dá)三焦的作用，上焦通達(dá)了，上焦為水之上源，津液就能夠得以向下輸布，胃腸就能夠得以滋潤，所以說"胃氣因和"，胃腸之氣就達(dá)到了調(diào)和的狀態(tài)，大便當(dāng)然就解出來了，這就是小柴胡湯可以通大便的道理。小柴胡湯為什么可以解太陽表邪呢？這就是上焦得通，上焦是營衛(wèi)之氣宣發(fā)的場所，上焦得通、營衛(wèi)得布，營衛(wèi)得以輸布，營衛(wèi)和，然后自然就會達(dá)到汗出表邪排出體外的效果，這就是小柴胡湯之所以可以通便，之所以可以解表，之所以可以和里，之所以可以和表道理和原因所在。因此"上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解"。這段話是希望大家背會的。
關(guān)于小柴胡湯的適應(yīng)證，我們還有一條就是治療陽微結(jié)。陽微結(jié)是什么概念，我們休息一會兒再講。
