同學(xué)們好，我們上課。
上次課講到了《傷寒論》講義的最后一篇，“辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病證并治”，這篇的內(nèi)容還沒講完，我們把剩下的講完后再給這篇做小結(jié)。
還剩下的兩個(gè)條文一個(gè)是397 條， “傷寒解后，虛羸[lei2]少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之?！边@條描述了一個(gè)什么證候呢？描述了一個(gè)外感熱病，病后高熱已退，但余熱未盡，形氣兩傷。為什么說它余熱未盡？這個(gè)“余熱”在什么地方？我們是根據(jù)“氣郁欲吐”的證狀來的，這是“余熱在衛(wèi)，衛(wèi)氣失和”而出現(xiàn)胃氣上逆的臨床表現(xiàn)，那么這種病人在臨床上我們觀察到的是，不僅有“氣逆欲吐”的癥狀，而且食欲不振或者根本沒食欲，惡聞葷腥，他討厭聞?dòng)湍伒奈兜?，甚至炒菜的味道他都討厭，他在家里?huì)說，“你們不要熗鍋，不要炒菜，這個(gè)油煙子的味道我受不了，一聞我就惡心”，這正是“余熱在衛(wèi)，胃氣上逆”的表現(xiàn)。為什么說是形氣兩傷？這里所說的“虛羸少氣”這四個(gè)字把一個(gè)大病初愈、形體消瘦、弱不禁風(fēng)、正氣不足的病人非常形象給我們的呈現(xiàn)在眼前，大家想一想，發(fā)高燒之后，這個(gè)人雖然站起來，病好了，燒退了，（但）消瘦，弱不禁風(fēng)，這不就是“虛羸”嗎？
所以我說他是形傷。為什么說他是氣傷呢？他少氣，上氣不接下氣，動(dòng)則感到氣就不夠用，這是氣傷的表現(xiàn)。
在《傷寒論》中，有少氣和短氣。那么短氣呢是有形邪氣阻滯，使胸中氣機(jī)無(wú)力，在講大結(jié)胸證的時(shí)候提到大結(jié)胸證是水熱互結(jié)于胸膈、脘腹的證侯，當(dāng)水熱邪氣相結(jié)的部位偏高的時(shí)候，出現(xiàn)胸痛、短氣、煩燥、心中懊憹[nao2]等等。這里的短氣是實(shí)證，是有形邪氣阻滯氣機(jī)所致。少氣在《傷寒論》里是指正氣虛、氣不夠吸，這就像上面講的梔子豉湯適應(yīng)證的時(shí)候提到，那是無(wú)形邪熱留繞胸膈、蘊(yùn)郁心胸，輕者見到心煩不寧，重則反復(fù)顛倒，心中懊憹[nao2]，如果火熱傷氣而兼見少氣的，那么就用梔子甘草豉湯輕宣郁熱，兼以益氣。所以那個(gè)地方，我們提到了少氣，那個(gè)少氣是火熱傷氣所造成的，所以用甘草來補(bǔ)氣。我們?cè)谶@里提到的“虛羸少氣”，也是熱病耗傷了人體的正氣，因此這個(gè)證候的基本病機(jī)就是“余熱未盡，形氣兩傷”。有的醫(yī)家說它是氣陰兩傷或者氣津兩傷，或者氣液兩傷，這些說法都可以，不過我覺得用“形氣兩傷”來描述這種，來揭示這種“虛羸少氣”的，這樣弱不禁風(fēng)，形體消瘦（的現(xiàn)象）似乎更準(zhǔn)確一些。
治療用竹葉石膏湯，“清余熱，益氣陰”。竹葉石膏湯這張方子，由竹葉、石膏、半夏、麥冬、人參、甘草和粳米組成。它的藥物組成與白虎加人參湯的藥物組成，應(yīng)當(dāng)說是同一類的方子。白虎加人參湯是知母與石膏相配，而竹葉石膏湯不用知母而用了竹葉，竹葉與石膏相配。知母和石膏相配清熱力量大，又有養(yǎng)陰的作用，而竹葉和石膏相配，相對(duì)來說清熱力量較弱，但它有清心除煩的效果，這是一組藥。人參、粳米、甘草這是白虎加人參湯和竹葉石膏湯共同有的藥物，它有著益氣生津的作用，不同的是竹葉石膏湯用了麥冬，增強(qiáng)了補(bǔ)肺陰、補(bǔ)胃陰的作用，而白虎加人參湯沒有用麥冬。
還有一個(gè)不同的是竹葉石膏湯用了半夏，半夏是個(gè)辛溫的藥，有和胃降逆止嘔的作用。由于半夏的應(yīng)用就使竹葉石膏湯這張方子的整個(gè)的寒涼的特性低于白虎加人參湯，而又有兼有很好的和胃降逆止嘔的作用。所以竹葉石膏湯經(jīng)常用于熱病后期，“形氣兩傷，而余熱在胃，胃氣不和”的證狀，是熱病后期需善后的一個(gè)很好的方子。
傷寒病后期也在用，溫病后期也在用，尤其是溫病的后期，是個(gè)經(jīng)常用到的方子。
差后病辨的最后一條是398 條，我們說《傷寒論》原文是398條，112 方，講到這里我們終于涉及到了第398 條的內(nèi)容。
“病人脈已解，而日暮微煩，以病新差[chai4]，人強(qiáng)與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩。損谷則愈。”這個(gè)條文和“霍亂病篇”最后那個(gè)條文的意思是一樣的。一個(gè)熱性病的病人“脈已解”，從脈象上看來邪氣已經(jīng)完全解除了，“而日暮微煩”，到了傍晚的時(shí)候，有點(diǎn)兒輕度心煩，或輕度煩熱。這是怎么回事？這是因?yàn)椴∪舜蟛偤?，“新差[chai4]”，“差”就是病愈，應(yīng)當(dāng)說，趙開美翻刻宋版《傷寒論》中，所寫的這個(gè)“差”就是這個(gè)字，是不加疒（病字旁）的，我們的講義呢，給它加了個(gè)疒，這不是底本原來的字，病人剛剛好，正氣還沒有恢復(fù)，“人強(qiáng)與谷”，也就是說家屬是好心吧，說，你看你病了這么長(zhǎng)時(shí)間了，肯定是一點(diǎn)兒勁兒都沒有，你應(yīng)當(dāng)多吃一點(diǎn)好的，多吃一點(diǎn)富含營(yíng)養(yǎng)的東西來補(bǔ)一補(bǔ)，這種心理是許多家屬都存在的一種心理狀態(tài)，結(jié)果適得其反，“人強(qiáng)與谷”，就是哄著他（病人），讓他多吃一點(diǎn)兒好的，吃得多一點(diǎn)兒，因?yàn)樗捌⑽笟馍腥酢?，脾胃氣還沒有恢復(fù)，他就不能夠消化這些飲食，不能夠消化這些飲食，導(dǎo)致了這些飲食積聚合在胃腸道，食郁化熱，郁熱擾心，就出現(xiàn)了輕度的煩，這種情況怎么辦？一般情況下不用藥物治療，“損谷則愈”，減少一點(diǎn)兒飲食，吃得少一點(diǎn)兒，他就好了。所以在“差后病篇”的最后一條強(qiáng)調(diào)了病后應(yīng)當(dāng)節(jié)飲食的重要性，這在臨床上有非常重要的指導(dǎo)意義。所以我們對(duì)一個(gè)大病后期的病人，一定要提醒他的飲食禁忌，象一個(gè)腹泄病人，拉了幾天，這是我們經(jīng)常遇到的，拉了幾天，形體也消瘦了，身上也沒有勁兒了，現(xiàn)在不拉（肚子）了，他自己覺得應(yīng)當(dāng)多吃一點(diǎn)好的東西，家屬也覺得應(yīng)當(dāng)多吃一點(diǎn)好的東西，結(jié)果魚肉蛋蝦全吃，結(jié)果最后就造成了一個(gè)慢性腹瀉，這個(gè)腹瀉就是腸炎，痢疾更是這樣，剛剛病好了以后，要忌食魚肉蛋，應(yīng)當(dāng)忌一個(gè)星期。
所以病后不要急著用食補(bǔ)，而等機(jī)體的機(jī)能完全恢復(fù)以后，再去適當(dāng)?shù)氖逞a(bǔ)，這點(diǎn)是非常重要的。
《傷寒論》的最后一條，強(qiáng)調(diào)了節(jié)飲食的重要性，所以貫穿《傷寒論》始終的是，保胃氣、存津液，我們說在“太陽(yáng)病篇”的第一個(gè)方子桂枝湯，這張方子里頭4 個(gè)藥是來自于食療，而且服了藥以后，要喝熱稀粥，要特別注意飲食禁忌，體現(xiàn)了保胃氣的精神。最后一條，398 條，病后要節(jié)飲食，要慎起居，體現(xiàn)了保胃氣的精神。
所以后世醫(yī)家說保胃氣，存津液是貫穿《傷寒論》自始至終的一個(gè)精神，一個(gè)治則，一個(gè)原則，這就是強(qiáng)調(diào)了保護(hù)人體正氣的重要性。
好了，到此為止，我們把“差后病篇”講完了，實(shí)際上“差后病篇”的內(nèi)容比較概括，比較簡(jiǎn)單，那么病后存在著什么問題呢？
首先存在著“陰陽(yáng)易”的問題，因?yàn)椤瓣庩?yáng)易”這個(gè)病現(xiàn)在在我們中國(guó)的大陸見不到，就像我上次講課所說，據(jù)說在國(guó)外有一種性病，它的臨床表現(xiàn)很類似于我們所說的“陰陽(yáng)易”，這留待于我們今后進(jìn)一步研究。剩下的食復(fù)的問題、勞復(fù)的問題，這是在臨床上我們常能夠見到的問題，那么具體處理，我想我們并不限于使用枳實(shí)梔子豉湯，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的具體情況，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，仲景只不過是舉枳實(shí)梔子豉湯來治療病后復(fù)發(fā)，然后余熱未盡，至于房勞復(fù)的問題，在我們的“差后病篇”沒有提到，但事后世醫(yī)家有許多關(guān)于房勞復(fù)的論述，而且認(rèn)為房勞復(fù)是這些復(fù)發(fā)的病證中最重的，甚至有時(shí)候可以導(dǎo)致生命的危險(xiǎn)。這些在我們學(xué)習(xí)后世的著作的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)引起注意。病后遺留下來的這些問題，比方說病后又出現(xiàn)了發(fā)熱，仲景提出了一個(gè)執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的一個(gè)非常好，也非常實(shí)用的方法，那就是看他的脈，脈明顯浮的，就用發(fā)汗的方法，用桂枝湯；脈明顯沉實(shí)有力的，用瀉下的方法，用大柴胡湯；脈既不浮又不沉的，這個(gè)范圍較為廣泛，那你就通通的用小柴胡湯。所以小柴胡湯是解熱的一個(gè)極好的方子，它治療往來寒熱，治療頭痛發(fā)熱，治療嘔而發(fā)熱，治療發(fā)潮熱、治療差后復(fù)發(fā)熱，所以小柴胡湯在臨床上是經(jīng)常用于解熱，解熱時(shí)要注意柴胡的量要在15 克以上，疏肝時(shí)柴胡10 克就可以了，升陽(yáng)的時(shí)候柴胡用5-6 克就行了，甚至3 克就可以了。至于病后遺留下來的一些水熱邪氣，留滯下焦，出現(xiàn)了腰以下水腫的，《傷寒論》提供了牡蠣澤瀉散來清熱利水。牡蠣澤瀉散是一個(gè)泄下逐水的方劑，我們應(yīng)當(dāng)注意它和十棗湯、大陷胸丸、大陷胸湯相鑒別，遺留下來寒飲的問題，象396 條所提到的“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸”。這提到了兩太陰虛寒、飲邪不化、寒飲邪氣留滯胸中隔上的問題，在這里用理中丸主要是溫兩太陰、溫脾陽(yáng)、溫肺、化痰飲。對(duì)于吐咸沫，對(duì)于喜唾，我們歸納前面所講內(nèi)容，吳茱萸湯可用于治療干嘔、吐涎沫；四逆湯可治療胸中膈上有寒飲，胸中膈上有寒飲也可見吐涎沫，吐大量的清稀的唾液。因此當(dāng)我們見到一個(gè)吐大量的吐清稀的唾液病人時(shí)，根據(jù)《傷寒論》的治療思路，我們就要進(jìn)一步區(qū)別：他是是脾陽(yáng)不足，寒飲內(nèi)生，我們就用理中丸；他是胃中寒勝、寒飲上逆或者肝胃兩寒、寒飲不化我們就用吳茱萸湯；他是脾腎兩虛或者是以腎陽(yáng)虛為主或者是脾腎兩虛，飲邪不化，胸中膈上有寒飲，那我們就用四逆湯。至于病后形氣兩傷，余熱未盡用竹葉石膏湯，這是我們剛剛講過的。最后一條，病后節(jié)飲食、慎起居，這是應(yīng)當(dāng)在病后的護(hù)理上特別要注意重視的。這樣才能夠使病情減少?gòu)?fù)發(fā)，使病人盡快完全康復(fù)。“差后病篇”就提供了這么多內(nèi)容。
到此為止，《傷寒論》10 篇的內(nèi)容，我們把它叫做“潔本”，398條，112 方子，其中的主要的內(nèi)容我們就算談完了，我們大體也就是講了300 多條左右的條文，其中有100 多條是一級(jí)重點(diǎn)，必須掌握的，剩下的內(nèi)容呢，就是一般的了解的或者一般的熟悉的，我們整個(gè)回憶一下，整體回憶一下《傷寒論》的主要內(nèi)容。
