*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考
主訴：反復(fù)全身多關(guān)節(jié)紅腫疼痛3月余。現(xiàn)病史：患者3月前無明顯誘因下開始出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)紅腫疼痛，先后累及左手小拇指近端指間關(guān)節(jié)、右手大拇指指間關(guān)節(jié)以及右踝關(guān)節(jié)。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院風(fēng)濕免疫科就診，查類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、抗核抗體均陰性，血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）高于正常，診斷為“血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，經(jīng)過治療效果不佳。追問病史并查體，發(fā)現(xiàn)患者頭皮散在紅色皮疹，表面覆有鱗屑。患者追訴有“銀屑病”病史。銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種與銀屑病相關(guān)的慢性炎癥性肌肉骨骼疾病，可累及滑膜附著點(diǎn)和中軸結(jié)構(gòu)。臨床表現(xiàn)分為骨骼肌肉和非肌肉骨骼的表現(xiàn)，后者包括皮膚、指甲及腸道（炎癥性腸病）或眼睛（葡萄膜炎）受累。病情活動的慢性銀屑病患者也常伴有心血管、心理和代謝等合并癥，明顯增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者生活治療，并增加死亡率。銀屑病，俗稱牛皮癬，是一種世界范圍內(nèi)常見的皮膚病，約1%到3%的人罹患銀屑病。雖然中國與日本患病率偏低，但是國內(nèi)部分地區(qū)研究證實(shí)銀屑病的患病率正在增加。銀屑病常表現(xiàn)為紅色斑疹，伴瘙癢，與特發(fā)性皮炎不同，銀屑病瘙癢程度較輕。銀屑病一般累及頭皮、四肢伸側(cè)；其次再累及指甲、手、足、軀干和臀溝。3.皮膚鱗屑覆蓋在斑疹上，鱗屑粘附較牢固，刮去時如刮蠟般，去除后可見針點(diǎn)樣出血，稱為Auspitz征。二、如何早期識別銀屑病關(guān)節(jié)炎？多數(shù)銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的皮膚病變可先于關(guān)節(jié)病變，約15%皮膚病變和關(guān)節(jié)炎同時發(fā)生或者關(guān)節(jié)炎先于皮膚病變，給早期診斷造成了困難。因此，加強(qiáng)對銀屑病及關(guān)節(jié)炎患者的早期篩查和早期診斷可減少銀屑病關(guān)節(jié)炎的漏診、誤診。當(dāng)出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)時，應(yīng)及時風(fēng)濕免疫科門診就診，排除銀屑病關(guān)節(jié)可能：① 手指或腳趾腫脹：臘腸指（趾），表現(xiàn)為一個或多個手指或足趾的完全腫脹，是銀屑病關(guān)節(jié)炎的一種標(biāo)志性的癥狀。② 指/趾甲出現(xiàn)凹陷點(diǎn)或甲分離：甲改變是銀屑病關(guān)節(jié)炎的重要特征，表現(xiàn)為點(diǎn)狀凹陷、白甲、甲半月紅斑和甲破裂、甲分離等改變。③ 腳后跟疼痛：排除其他原因的，不明原因引起的腳后跟疼痛是銀屑病關(guān)節(jié)炎的另一臨床表現(xiàn)。④ 腰背部及臀部疼痛：銀屑病關(guān)節(jié)炎通常累及中軸關(guān)節(jié)，引起腰背部及臀部疼痛不適。與強(qiáng)直性脊柱炎相似，但骶髂關(guān)節(jié)炎是強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而少數(shù)銀屑病關(guān)節(jié)炎可能只有脊柱炎而不伴骶髂關(guān)節(jié)炎。⑤ 有銀屑病家族史：患者訴一級或二級親屬有銀屑病病史。三、銀屑病關(guān)節(jié)炎診斷/分類標(biāo)準(zhǔn)自1973年Moll和Wright最早提出銀屑病關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)以來，出現(xiàn)了Bennett診斷標(biāo)準(zhǔn)、Vasey-Espinoza標(biāo)準(zhǔn)、Gladman標(biāo)準(zhǔn)、歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究（ESSG）標(biāo)準(zhǔn)、McGonagle標(biāo)準(zhǔn)、Fournie標(biāo)準(zhǔn)和2006年的CASPAR分類標(biāo)準(zhǔn)，不同標(biāo)準(zhǔn)在臨床工作中敏感性、特異性不一。目前最常用的是2006年的CASPAR分類標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為91.4%，特異性為98.7%。該標(biāo)準(zhǔn)對存在關(guān)節(jié)、脊柱或肌腱端炎癥性關(guān)節(jié)病的患者進(jìn)行評估，以下5項(xiàng)中得分≥3分者可診斷銀屑病關(guān)節(jié)炎。四、如何鑒別銀屑病關(guān)節(jié)炎和其他關(guān)節(jié)炎？銀屑病關(guān)節(jié)炎早期病變以累及遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)為主。然而，骨關(guān)節(jié)炎患者也可發(fā)生遠(yuǎn)端之間關(guān)節(jié)受累。- 主要累及脊柱、承重關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)
- 關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣骨質(zhì)增生（遠(yuǎn)端之間關(guān)節(jié)出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)，近段指間關(guān)節(jié)可見Bouchard結(jié)節(jié)）
銀屑病關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)手指腫脹，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動期時可以表現(xiàn)為手指關(guān)節(jié)腫脹壓痛。多關(guān)節(jié)受累的銀屑病關(guān)節(jié)炎與典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較難鑒別。但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病特征如下：- 多以近段指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主
銀屑病關(guān)節(jié)炎除四肢外周關(guān)節(jié)病變外，還可累及脊柱，稱為中軸（脊柱）關(guān)節(jié)炎型銀屑病關(guān)節(jié)炎，約占5%，男性患者為女性患者的3-5倍，年齡大者多見。其與銀屑病關(guān)節(jié)炎之間常難鑒別，特別是在銀屑病皮疹未出現(xiàn)時。此時多關(guān)節(jié)受累、遠(yuǎn)端之間關(guān)節(jié)受累、臘腸指（趾）、指（趾）甲病變、銀屑病家族史、CT提示單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎和跳躍性椎體骨贅有助于銀屑病關(guān)節(jié)炎的診斷。銀屑病關(guān)節(jié)炎是高異質(zhì)性的疾病，不同患者外周關(guān)節(jié)炎、中軸關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指（趾）炎、皮損、甲病變和關(guān)節(jié)外共病的表現(xiàn)及輕重程度不同，對治療的反應(yīng)也不同，應(yīng)個體化分層治療。銀屑病關(guān)節(jié)炎常用藥物及非藥物治療皮損、甲病變：可給予局部治療以及甲氨蝶呤（MTX）、環(huán)孢素或生物制劑治療；
中軸關(guān)節(jié)：可選用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、物理治療、生物制劑治療；
外周關(guān)節(jié)：可選用NSAIDs聯(lián)合改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARD）、關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素、生物制劑治療；
指（趾）炎：可選用NSAIDs、關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素、生物制劑治療；
附著點(diǎn)炎：可選用NSAIDs、生物制劑治療。
銀屑病關(guān)節(jié)炎如何選擇生物制劑？目前有多種作用不同的生物制劑上市，通常認(rèn)為腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi）、白細(xì)胞介素17抑制劑（IL-17i）和白細(xì)胞介素12/23抑制劑（IL-12/23i）對銀屑病關(guān)節(jié)炎外周關(guān)節(jié)受累均有效；TNFi和IL-17i也可用于中軸關(guān)節(jié)受累。通常而言，TNFi優(yōu)于IL-17i、IL-12/23i、阿巴西普或托法替布；IL-17i優(yōu)于IL-12/23i、阿巴西普及其他生物制劑。銀屑病關(guān)節(jié)炎活動期伴特殊共病① 克羅恩病：選擇單克隆抗體型TNFi優(yōu)于口服小分子化合物（OSM）與IL-12/23i。研究表明單克隆抗體TNFi對于克羅恩病有效，而受體融合蛋白類TNFi和IL-17i對克羅恩治療無效。對于存在TNFi禁忌證或希望減少用藥頻率的患者，可選用IL-12/23i。② 糖尿病：推薦使用除MTX以外的OSM優(yōu)于TNFi。研究表明在這類人群中使用MTX出現(xiàn)脂肪肝及肝毒性的發(fā)生率更高。TNFi可考慮用于存在嚴(yán)重銀屑病的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者，或者糖尿病控制良好的患者。③ 既往嚴(yán)重感染：推薦OSM而非TNFi作為一線治療，因?yàn)閷τ诩韧鴩?yán)重感染的患者使用TNFi在說明書上是黑框警告。與之前給出的大部分推薦不同，針對存在既往嚴(yán)重感染的患者，推薦選用IL-17i、IL-12/23i優(yōu)于TNFi。銀屑病關(guān)節(jié)炎是一組以關(guān)節(jié)炎、肌腱端炎、指（趾）炎、脊柱炎和銀屑病皮損為主要表現(xiàn)的疾病，臨床表現(xiàn)和疾病存在高異質(zhì)性。部分銀屑病發(fā)生在關(guān)節(jié)炎之后，這給臨床診斷增加了難度。銀屑病關(guān)節(jié)炎獲得充分治療的時間越晚，患者發(fā)生不可逆的關(guān)節(jié)損傷及其他心血管、代謝方面疾病的可能性越大。因此，注重對銀屑病關(guān)節(jié)炎的早期篩查、早期診斷及早期治療至關(guān)重要。
[1]中國關(guān)節(jié)病型銀屑病診療共識(2020)[J]. 中華皮膚科雜志, 2020,53(08):585-595.[2]陸超凡, 冷曉梅, 曾小峰. 《2018年ACR/NPF銀屑病關(guān)節(jié)炎治療指南》解讀[J]. 中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志, 2019,13(01):5-10.[3] Singh J A, Guyatt G, Ogdie A, et al. Special Article: 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis[J]. Arthritis Rheumatol, 2019,71(1):5-32.為了能更好地為大家提供有趣、有用、有態(tài)度的內(nèi)容，醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道歡迎大家動動手指完成以下的調(diào)研，只要五秒鐘哦！
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點(diǎn)擊舉報。
