診/療/規/范
風濕性疾病的發病機制、分類標準、靶向治療、妊娠管理等方面進展日新月異，亟待將診療規范更新和統一。由中華醫學會風濕病學分會編寫的《風濕病診療規范》正式出版。
骨關節炎診療規范
診療要點
1. OA是最常見的關節炎，是老年人致殘的首要原因。OA發病率逐年增高。
2. OA不只是“關節軟骨磨損”導致的疾病，而是一種累及全關節的疾病，導致受累關節疼痛、僵硬、腫脹和功能障礙。
3. OA最常受累的關節部位包括膝關節、手的遠端指間關節、近端指間關節和第一腕掌關節、髖關節等。
4. OA臨床診斷主要依賴典型臨床表現和關節X線，無特異性實驗室檢查。
5. 目前還沒有公認的阻止OA疾病進展的藥物。患者教育、體質量管理、運動鍛煉及物理治療等是OA的核心治療措施。非甾體抗炎藥是OA藥物治療的一線用藥。
五、診斷
OA一般依據關節活動時疼痛、短暫的晨僵以及關節功能障礙等癥狀，骨擦感、關節壓痛、骨性肥大等體征和X線檢查，排除其他炎性關節炎可診斷。甚至在有典型臨床表現的高危年齡組中，不需要X線和/或實驗室檢查也可獲得診斷。
1986～1995年ACR發布了膝、髖、手OA的分類標準（表1、表2、表3），對OA的診斷具有較高的靈敏度和特異度，可結合患者的具體情況進行參考。亦可參考2010年EULAR提出的膝OA的診斷的10條推薦。臨床上更需要早期OA分類標準來識別疾病早期階段的患者，以便早期治療。但目前還沒有公認的早期OA的診斷標準。
表1 ACR 手OA分類標準（1990年）
表2 ACR 膝OA分類標準（1986年）
表3 ACR 髖OA分類標準（1991年）
六、治療方案及原則
目前尚沒有已知的手段可以干預OA的自然病程。治療的目的是緩解關節疼痛，改善關節功能，預防或減緩關節的結構變化，提高患者生活質量。應盡可能根據患者的臨床亞型及綜合病情評估的結果制定個體化治療方案，治療包括一般治療、藥物治療和手術治療。
（一）一般治療
包括患者教育、體重管理、運動鍛煉、物理治療及輔助器具等，這些治療措施是OA治療的核心措施。
01 患者教育
患者教育是優化OA管理十分重要、不可或缺的手段。對每一位患者要詢問易患因素，考慮可能的病因，以便針對導致疼痛的可改變的因素進行管理，如是否存在關節力線不良、肌肉無力，超重或肥胖以及合并焦慮抑郁情緒等。OA患者應減少長久的站位、跪位和蹲位，以及上下樓梯等不良姿勢。還應與患者詳細討論現有的治療選擇及其獲益及風險。醫生對患者生活方式的改變的意義和重要性往往強調不足，導致患者治療依從性差。應使治療以患者為中心，并鼓勵患者主動參與自身疾病的管理。
02 體重管理
體重管理是髖、膝OA的核心治療方案。負重活動時髖、膝關節會承受較大的負荷，保持理想的體重對保護關節結構和改善癥狀十分重要。身體質量指數（Body Mass Index，BMI）每增加 5 kg/m2，膝關節OA的風險增加35%。而且研究表明體重變化的百分比與關節癥狀改善具有量效關系，體重減少10%以上時癥狀改善更明顯，而且只需減輕體重一項，即可減輕25%～50%膝OA癥狀。體重管理是一項系統工程，患者的依從性差是主要問題。肥胖的患者減重方法建議為限制膳食熱量聯合體育鍛煉。需要注意的是限制熱量可能導致去脂體重減輕和肌力減弱，尤其是老年人，因此應同時進行力量訓練。
03 運動鍛煉
運動是OA治療的基石。OA患者無論年齡、并發癥、疼痛嚴重程度還是功能障礙程度，均應將運動鍛煉作為核心治療方案。運動可以增強肌肉力量，更好地保護關節；軟骨沒有血液供應，需要通過運動擠壓從關節液獲得營養，長期不運動的人關節軟骨更容易退變；運動對全身器官如心、腦、肺等都有益處。因此提升OA患者的運動功能是OA防治的關鍵，意義重大。但臨床上常OA有運動會導致關節磨損加重，一旦罹患OA就不能運動的誤區。眾多的研究亦證實運動能有效治療OA。而且運動本身就是體重管理的一項重要措施。
關于何種運動方式、強度、持續時間和頻率最佳，目前尚無有力證據。在臨床實踐中，通常根據患者的具體表現個性化制定運動處方。建議進行低強度有氧運動（如步行、騎自行車或固定腳踏車、太極拳、八段錦、低沖撞的有氧舞蹈等），采用正確合理的有氧運動方式可以改善關節功能，緩解疼痛。進行關節周圍肌肉力量訓練，既可改善關節穩定性，又可促進局部血液循環，還應注重關節活動度及平衡(本體感覺)的訓練。常用方法包括股四頭肌等長收縮訓練、直腿抬高加強股四頭肌訓練、臀部肌肉訓練、靜蹲訓練和抗阻力訓練。關節功能訓練主要指膝關節在非負重位的屈伸活動，以保持關節最大活動度。對患者的鍛煉建議應該側重于患者的偏好和可獲得性和可負擔性。運動處方的重大挑戰是長期的依從性。
04 物理治療及輔助器具
物理治療主要通過促進局部血液循環、減輕炎癥反應，達到減輕關節疼痛的目的。常用方法包括水療、冷療、熱療、按摩、針灸、脈沖超聲療法和干擾電流電刺激療法等，可能有效。患者必要時應在醫生指導下選擇合適的行動輔助器具，如手杖、拐杖、助行器、關節支具等。推薦使用夾板來治療拇指基底部OA，選擇平底、厚實、柔軟、寬松的鞋具輔助行走。外側脛股關節OA伴膝外翻的患者可使用內側楔形鞋墊改善疼痛。
（二）藥物治療
OA大多累及老年人，常有共存疾病，如果嘗試非藥物干預措施后沒有獲得滿意的疼痛緩解，可同時或在之后給予藥物治療。
01 緩解疼痛的藥物
非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs）既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一類控制OA癥狀的藥物。外用NSAIDs的全身吸收少，副作用小。因此對于病變僅限于膝關節或同時累及手部的輕度OA患者，考慮到關節的位置較表淺，建議外用NSAIDs。在外用藥物劑型選擇方面，外用軟膏只有10%～20%的藥物能透過皮膚進入體內，而經皮貼劑可以通過添加促滲劑的方式提高生物利用度，患者依從性也更好。也可局部使用辣椒堿，辣椒堿是一種從紅辣椒中提取的物質，它可能通過下調疼痛感覺神經元上的辣椒素受體活性以及消耗P物質來緩解疼痛。最常見的副作用為局部燒灼感，發生率超過50%。
外用藥物無法緩解的患者可以口服NSAIDs。應使用最低有效劑量，短療程，藥物種類及劑量的選擇應個體化。常用的NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和環氧化酶2（Cyclooxygenase，COX-2）選擇性抑制劑。表4列舉了常用NSAIDs。NSAIDs主要不良反應有胃腸道反應、肝腎功能損害、可增加心血管不良事件發生的風險等。高胃腸道風險患者盡量選用COX-2選擇性抑制劑，如存在高心血管疾病風險和/或腎功不全，慎用NSAIDs。對乙酰氨基酚因療效甚微，不良反應多，尤其是潛在肝臟損害的風險，已不推薦作為OA止痛的首選藥物。NSAIDs不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時，可考慮用弱阿片類藥物如曲馬多等，這類藥物耐受性較好而成癮性小。強阿片類藥物僅短期用于等待關節置換的重度疼痛患者。長期使用可能成癮，尤其是老年患者應盡可能避免使用。對部分伴有神經病理性疼痛特點的患者可給予抗抑郁藥物如度洛西丁等。
表4 常用非甾體抗炎藥的用法與用量
關節腔注射糖皮質激素：對于急性發作的劇烈疼痛、夜間痛、關節積液的嚴重病例，關節內注射激素能迅速緩解疼痛癥狀，療效持續數周至數月，長期多次應用有加速關節軟骨量丟失的風險，因此同一關節不應反復注射，注射間隔時間不應短于3個月。OA屬中醫的“骨痹”范疇，中醫的辨證治療具有一定的效果。壯骨關節膠囊、祛風止痛膠囊、骨龍膠囊和仙靈骨葆膠囊等中成藥可以減輕膝OA患者的疼痛，改善關節功能。
02 改善病情藥物（Disease Modifying Osteoarthritis Drugs, DMORDs）
十分遺憾的是，目前尚未有公認的保護關節軟骨，延緩OA進展的理想藥物。臨床上常用的藥物如硫酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因和關節內注射透明質酸等，循證醫學證據不一致，可能有一定的作用。
硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素作為關節的營養補充劑，對輕中度的OA患者可能有緩解疼痛和改善功能的作用。劑量更大或純度更高的結晶型硫酸氨基葡萄糖(1500mg/d)或軟骨素(800mg/d)與安慰劑相比其緩解癥狀的作用較小，但具有統計學意義。雙醋瑞因是白細胞介素-1抑制劑，能有效地減輕疼痛，改善關節功能，還有研究認為其可能具有結構調節作用。對于輕中度的OA患者，關節腔注射透明質酸，每次2-3ml，每周一次，連續3-5次，稱為粘彈性物補充療法，可減輕疼痛，減少滲出，增加滑液黏彈性，抑制軟骨基質分解，誘導內源性透明質酸生成，激活軟骨組織自身修復過程等。用于早、中期的輕度軟骨損傷病例，或可較長時間的緩解癥狀和改善功能。但關節腔內注射透明質酸對OA患者的治療效果亦存在爭議。
OA的發病機制復雜，易患因素眾多，存在較強異質性，且在臨床研究中有強大的安慰劑效應，未來的研究需要持續關注并繼續探索OA的分型及分類，針對不同亞型及亞類OA的優化診斷及干預措施可能是未來疾病診治的關鍵。
（三）手術治療
全關節置換術是保守治療無效或疼痛嚴重影響生活質量的終末期OA患者成熟且有效的治療方法，能顯著緩解疼痛和改善功能。主要針對膝OA和髖OA。絕大多數置換成功的關節，可滿足日常工作和生活需要；95%假體可使用10年以上。獲得關節置換術良好療效的前提條件是：正確掌握人工關節置換的適應證、選擇最適時機、使用最適人工關節、術者有豐富的經驗以及取得患者與家屬的信任與配合。術后早期預防并發癥至關重要。常見的術后并發癥有：假肢脫位、松動、繼發感染、血管神經損傷、深靜脈栓塞、假體周圍骨折等。對于有神經病理性疼痛特點的膝OA患者，可能術后也不能很好的緩解疼痛。文獻報告高達20%的患者報告術后出現不滿意和/或持續癥狀。
已較廣泛用于治療OA但通常不被指南推薦使用的手術操作還包括：關節腔灌洗、關節鏡下關節清理術、磨削性關節成形術和滑膜切除術。伴有絞鎖癥狀的膝OA可采用關節鏡清理術治療。對于這些手術操作，需要更多地循證醫學證據證實其有效性和安全性。其他保膝手術操作包括自體軟骨細胞移植、關節表面置換、截骨術和單間室置換術等。
七、預后
大多數OA進展緩慢，預后良好。在美國，OA是導致50歲以上男性工作能力喪失的第二位原因（僅次于缺血性心臟病），也是中年以上人群喪失勞動能力、生活不能自理的主要原因。我國尚無大規模的流行病學調查數據。
編寫組：
趙彥萍 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院
林志國 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院
林書典 海南省人民醫院
夏麗萍 中國醫科大學附屬第一醫院
張志毅 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院
編輯組：
耿研、王立、張文、張卓莉、趙巖
中華醫學會風濕病學分會
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