NMN_2015
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二
同治九年四、五月間持續了二十多天的痛苦經歷并不是曾國藩一生中經歷過的唯一一次眩暈發作，但是其持續時間之長，癥狀之嚴重卻令曾本人刻骨銘心，以至于我們看同治九年以后的《曾國藩家書》，無論是寫給兄弟曾國荃，還是寄給兒子曾紀澤，中間總會提到諸如“眩暈、疝氣等病未發，惟目光昏蒙如常”之類的句子，可見眩暈、疝氣、眼疾，是困擾曾國藩晚年的三大痼疾。
提到頭暈，可能讀者最先想到的一個病就是腦血管疾病。有這樣的想法是很正常的。因為對于時年60歲的老人曾國藩，突發頭暈癥狀，如果放在當下來我們醫院看病的話，我們也首先要給他排除急性腦血管事件。那么，這一次頭暈發作究竟是不是腦血管事件呢？
我們再來總結一下曾國藩這次頭暈發作的幾個特點：第一，發病很急，凌晨起病；第二，癥狀是發作性的，每次發作持續時間并不長；第三，頭暈的發作伴隨明顯的旋轉感；第四，頭暈發作和體位的改變關系密切，每次頭暈發作都是在體位變化之后；第五，沒有明顯的其他伴隨癥狀如麻木、力弱、走路不穩及言語障礙等。
在《閑話頭暈那些事》里面，我們曾經詳細介紹過“頭暈”和“眩暈”的概念和常見病因。對于曾國藩這種明顯伴有旋轉感的頭暈，就是我們所說的眩暈。而眩暈癥狀，與一個叫做前庭的解剖結構密切相關。前庭在哪？通俗地說，中樞前庭位于腦子里面，是維持平衡功能的司令部，小腦和腦干中特定的神經核團，就是司令部里面的指揮官；周圍前庭位于腦子外面，主要位于內耳，是維持平衡功能的前沿陣地，里面的幾條戰壕叫做迷路，戰壕里面還有縱橫交錯的引水渠，叫做半規管，里面流動的水叫做內淋巴，戰壕通向后方的聯絡站叫做前庭神經，前線還有軍墾區叫做鼓室，生產的糧食叫做“聽覺”，向后方運送糧食的通道和軍事聯絡站并駕齊驅，叫做聽神經。周圍前庭的功能也很復雜，就像士兵分步兵、騎兵、炮兵、工兵一樣，對于水平運動、加速減速、旋轉運動，都有特定的結構負責特定的功能，構成了前庭系統的整體功能。這些環節中，任何一環出了問題，比如司令部指揮失靈了，前線自然旗倒兵散；前線吃了敗仗，后方更會一片狼藉。上述這些結構出現問題，就會引起眩暈癥狀。而曾國藩日記里面“床若旋轉，腳若向天，首若墜水”的記錄就生動地描述了前庭性眩暈的特點。
剛剛提到，曾國藩的眩暈發作和體位改變關系密切，“每登床則眩暈，每起眩暈。若睡定、坐定之后，卻不眩暈”，我們醫學上把這種眩暈發作叫做“位置性眩暈”。在臨床上，最常見的位置性眩暈就是耳石癥引起的“良性發作性位置性眩暈”，可以占到位置性眩暈的80%-90%。
什么叫做耳石癥呢？在臨床上，常常有病人問我們，“耳石癥是不是就是耳朵眼里面的耵聹？”答案是“NO!”耵聹者，耳屎也，非耳石也。何為耳石？（怎么忽然想起了馮小剛那句名言“何為尼布楚？”）耳石通俗地說就是位于半規管（周圍前庭的一部分）內的一些碳酸鈣之類的鹽結晶。它們通常黏附在半規管的壺腹部，但是由于各種原因脫落進入了半規管，漂在里面就會影響內淋巴液的流動。我們知道，半規管里面的感受器通過頭部旋轉運動時內淋巴的流動來調節頭的平衡感覺，如果流動不暢，自然就會引起眩暈的癥狀。因此，耳石癥的病人在起臥或翻身過程中轉頭、低頭、抬頭時都會有頭暈的癥狀。同時，耳石癥是一種良性自限性疾病。什么意思呢？就像病毒性感冒一樣，即使不治療，自己慢慢也會好起來。耳石的碎片會慢慢隨著淋巴液的流動落回壺腹宅在里面不再出來，也就不會漂在外面擾亂社會秩序了，發作性眩暈癥狀自然也就逐漸緩解了。
曾國藩的本次頭暈發作究竟是不是耳石癥呢？從臨床癥狀和病程特點上看，的確很像。但是，所謂位置性眩暈，除了耳石癥引起的“良性發作性位置性眩暈”外，還有一種叫做“中樞性位置性眩暈”，它是由于位于腦干和小腦的前庭中樞病變造成的，原因包括腦梗死、腦出血、炎癥、腫瘤等。
那么，我們的男主有如此嚴重的頭暈癥狀可以除外“中樞性位置性眩暈”特別是腦血管疾病嗎？從目前獲得的臨床信息來看的確證據不足。首先說腦干病變，腦干體積很小，也就比我們大拇指甲蓋大不了多少，別看地方小，卻擠滿了重要諸多神經系統的“相關職能部門”，就像我們醫院門診食堂二樓的聯合辦公區一樣。管感覺的、管運動的、管神志的、甚至管心跳管喘氣的，這些職能部門擠在狹小的空間里，常常是“城門失火，殃及池魚”。前庭神經核一共有四個，無論幾個出了問題，通常都會牽連到它們周圍的摩肩接踵的鄰居們。再說小腦病變，小腦是維持我們身體平衡協調功能的重要工具，小腦病變除了頭暈外，還會引起明顯的肢體活動不協調，醫學術語叫做共濟失調，主要癥狀包括走路不穩、辨距不良甚至語調變化等。我們從曾國藩日記描述的癥狀來看，這次癥狀除了孤立的頭暈外，沒有伴隨其他的局灶功能的缺損，因此我們還是認為腦干和小腦病變導致“中樞性位置性眩暈”的證據不足。
也許看到此，您會有種付費點播了滿是插入廣告的肥皂劇的感覺：這文章題目叫做“奪命頭暈”，你說了半天，又是“耳石癥”，又是“良性發作性位置性眩暈”，合著老曾之死跟這頭暈沒有半毛錢關系，你這不是忽悠人嗎？拉黑！差評！
且慢！有道是，老鼠拉木锨，大頭在后邊。偉大領袖教導我們說，有比較才有鑒別，之所以前面做鋪墊，是為了后面上硬菜！您別看男主這次頭暈發作折騰得如此“天翻地覆慨而慷”，論起危險性來卻不及數年前另一次頗不起眼的頭暈發作，說他不起眼，是因為他持續的時間很短，還不到一個時辰（2個小時）。但是，“不比不知道，一比嚇一跳”，這次發作是一個頗為危險的不祥之兆。
那是距離這次嚴重的頭暈發作四年以前的事情。四年前的那天晚上究竟發生了什么？為什么短短的一次發作卻像一顆定時炸彈埋下了深深的隱患？
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