本文原載于《中華胃腸外科雜志》2017年第1期
自從2009年德國學Hohenberger提出完整結腸系膜切除（complete mesocolic excision ，CME）以來，CME逐漸成了右半結腸癌根治術的要求和標準[1]。CME的核心是：在臟層及壁層腹膜之間進行銳性分離，擬切除血管進行高位結扎切斷，以及確保最大范圍的淋巴結清掃[2]。CME的核心理念與標準的D3清掃事實上是相同的。按照腸系膜淋巴結引流規律以及日本指南建議[3]，右半結腸癌D3根治手術要求清掃右半結腸滋養血管根部周圍淋巴結，即需要裸化腸系膜上動脈（superior mesenteric artery ，SMA）并清掃其右側區域淋巴結，這與胃癌、直腸癌等胃腸腫瘤的淋巴結清掃原則是一致的。然而，由于擔心SMA裸化的手術難度以及可能帶來嚴重腹瀉、乳糜漏等并發癥，目前國內外學術界普遍將右半結腸癌清掃范圍的內側界局限于腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV ）。為探討以SMA中線為內側界右半結腸癌根治術D3淋巴結清掃的安全性及有效性，本中心于2016年1月至2016年10月應用'動脈優先入路'法行腹腔鏡右半結腸癌根治術22例，取得了良好的效果，現報道如下。
一、病例選擇
病例納入標準：（1）經術前檢查證實為進展期右半結腸癌，且腫瘤評估為可切除，并無遠處轉移的患者；（2）術前多學科評估無明顯手術禁忌者；（3）接受腹腔鏡手術的患者。排除標準：（1）因各種原因行急診手術的患者，但不包括術后因并發癥行急診手術者；（2）合并梗阻患者，或者梗阻行腸內金屬支架植入術患者；（3）既往有腹部手術史者；（4）術中因各種原因未行右半結腸切除者，但不包括中轉開腹患者；（5）術前因各種原因行放化療患者。根據上述標準，廣東省中醫院胃腸外科2016年1—10月連續收治的右半結腸癌（腫瘤位于回盲部及升結腸）22例患者入組，其中男性9例，女性13例，年齡39~ 83（中位65）歲，體質指數18.3~ 37.7（中位24）kg/m2。腫瘤位于回盲部7例升結腸15例；根據AJCC第七版TNM分期系統[4]，術前臨床分期Ⅰ期3例，Ⅱ期13例，Ⅲ期6例。
二、手術方法
術前常規準備，患者取平臥分腿位，根據術中情況隨時調整體位為頭高位及右側高位，氣腹壓力約12 mmHg，于臍下2 cm放置12 mm Trocar。腹腔鏡探查判斷腫瘤為可切除后，于臍水平線上2 cm與左腋前線交界處放置術者主操作12 mm的Trocar，反麥氏點處放置術者輔助12 mm的Trocar，麥氏點、右側腋前線肋下3 cm處各放置助手5 mm的Trocar。助手、術者及扶鏡手分別站位于患者右側、患者兩腿中間和患者左側。按照以下步驟進行腹腔鏡操作。
1．淋巴結清掃：
于右半結腸系膜與小腸系膜的交界的自然皺褶處切開系膜前葉，進入右結腸系膜后間隙，見圖1；然后向SMA尾側方向切開臟層腹膜，顯露回結腸動脈根部及SMA尾側，再沿SMA投影向SMA根部切開腹膜，打開SMA血管鞘，裸化SMA右側壁、右結腸動脈和腸中動脈，根部結扎、切斷右結腸動脈和結腸中動脈右支，清掃No.213和No.223淋巴結，見圖2。打開SMV血管鞘，裸化SMV主干、回結腸動靜脈、胃結腸干和結腸中靜脈。根部結扎、切斷回結腸動靜脈、結腸中靜脈，整塊清掃No.203、No.213和No.223淋巴結，見圖3。
2．右半結腸及其系膜游離：
在SMV右側緣銳性切開右結腸系膜后葉，應用鈍性分離和銳性分離相結合的方法，拓展右結腸系膜后間隙，向外結腸側腹膜返折，上方至肝下緣橫結腸系膜根部。在拓展胰頭十二指腸前間隙過程中，可見到胰十二指腸上前靜脈自胃結腸干分出進入胰腺前方，此時應停止拓展間隙，否則極易損傷胰十二指腸上前靜脈導致出血。而應精細解剖胃結腸干及其屬支，結扎、切斷副右結腸靜脈，進入橫結腸后間隙，完全游離右半結腸系膜以及橫結腸系膜右側部分。在血管弓離斷胃結腸韌帶右側2/3，緊貼肝下緣根部離斷橫結腸系膜前葉，完全游離結腸肝曲，見圖4。提起小腸系膜根部，切開小腸系膜與后腹膜、右結腸系膜與側腹膜之間的'膜橋' ，進入Toldt筋膜間隙，并與內側Toldt筋膜間隙會師，完全游離右半結腸及其系膜，見圖5。
3．標本切除：
整塊切除右1/3橫結腸、升結腸、盲腸、15 cm末端回腸及其系膜和大網膜，將末端回腸與左側橫結腸行側側吻合。在SMA、SMV上段及其周圍區域用生物膠水封堵淋巴管，預防淋巴漏，見圖6。沖洗腹腔，腹腔鏡下探查有無出血灶，排列腸管，于肝腎隱窩置引流。將SMV中線左側淋巴結編號為No.D3a，單獨送檢。
三、評價指標
評價指標包括手術情況（手術時間、術中出血量及中轉開腹率等）及患者術后情況（術后病理結果、淋巴結清掃情況、術后患者排氣時間、術后腹腔引流量、術后短期并發癥、術后住院時間和術后30 d再住院率及病死率）。
一、手術情況
患者手術時間145~ 240（中位180）min，術中出血量10~ 300（中位40）ml，術中1例患者損傷回結腸動脈根部導致出血，應用腹腔鏡下用6-0血管縫線縫合血管壁成功止血，術中出血300 ml ；1例患者損傷胰十二指腸上前靜脈出血，行血管夾夾閉止血。1例術中出現皮下氣腫并高碳酸血癥，用疝針縫扎閉合腹膜穿刺孔后減輕并順利完成手術。術中見淋巴漏3例，均來自SMV與SMA之間淋巴管，給予生物膠水成功封堵。無中轉開腹手術病例。
二、術后病理檢測情況
術后病理分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期7例，Ⅲ期3例，與術前臨床分期符合率75.4%。術后病理類型：低分化腺癌2例，中分化腺癌17例，高分化腺癌1例，黏液腺癌2例。淋巴結清掃數目13~ 55（中位26）枚／例，NO.D3a淋巴結清掃0~ 8（中位4）枚，淋巴結轉移1例（1枚）。
三、術后情況
術后患者排氣時間26~ 122（中位36）h，住院時間5~ 20（中位7）d，術后腹腔引流量為150~ 2 800（中位750）ml，腹腔引流管平均留置時間為5 d。1例患者術后排便次數增多，達7~ 11次/d，給予洛哌丁胺口服3 d后逐漸緩解，停藥后排便次數控制在3次/d以下。1例出現術后腹腔感染，經對癥處理后均好轉出院。術后并發癥總發生率9.1%（2/22）。無術后30 d內再住院患者及死亡患者。
自2009年德國的Hohenberger提出完整結腸系膜切除（completed mesocolic excision，CME）以來，結腸癌根治手術的質量擁有了更好的評價指標；研究顯示，CME手術能有效降低腫瘤5年復發率，提高5年生存率[1,2]。CME的手術要點包括：（1）根部高位結扎營養血管，以達到最多的淋巴清掃。（2）銳性分離，尋找并維持胚胎解剖學外科平面，保證臟層筋膜光滑、完整無缺損[5]。按照CME手術原則，右半結腸癌D3淋巴結清掃的內側界應該在SMA中線[6]。但是，結直腸外科學界有關右半結腸癌系膜切除和淋巴結清掃的內側界到底應該在SMA、SMV或者是兩者之間的問題一直沒有定論。因此，建立一套明確規定內側界的右半結腸癌CME標準術式十分必要。
從結腸系膜胚胎發育過程以及淋巴結引流規律來看，右半結腸引流淋巴結分布于腸管滋養動脈周圍[7]，手術的清掃范圍應以動脈為導向，在灌注動脈的根部進行清掃[8,9]。1977年日本結直腸癌學會對結腸引流淋巴結進行了編號，將回結腸動脈根部淋巴結、右結腸動脈根部淋巴結、結腸中動脈根部淋巴結分別命名為No.203、No.213和No.223淋巴結，屬于D3手術的清掃范圍[3]。文獻報道進展期右半結腸癌第三站淋巴結轉移率在0～ 5.8%[10,11]，甚至達到11%[12]。因此，日本的結直腸手術指南規定，右半結腸癌D3清掃必須裸化并根部結扎其灌注血管，整塊清掃周圍淋巴結[3]。按照這個規定，仿照胃癌D2淋巴結清掃、直腸癌全直腸系膜切除術（total mesorectal excision ，TME）的淋巴清掃原則，右半結腸癌CME術的內側界需要到達SMA中線。臨床上，日本、歐洲和美國很多專家均按照此原則進行手術[8,13,14]。然而，SMA的裸化和清掃勢必會損傷腸系膜的部分自主神經，導致嚴重的術后腹瀉以及胃腸功能紊亂，同時也會大大增加淋巴漏的風險。一項日本研究顯示，右半結腸的淋巴引流很少跨越SMV前方向左引流[5]。因此不論SMA在SMV的后方還是SMV的左側，均無需裸化SMA。故目前學術界絕大部分學者仍然將以SMV作為右半結腸癌切除的內側界[2]。顯然，這種做法與結腸淋巴引流的規律是不相符的，也與胃癌、直腸癌等消化道腫瘤的淋巴結清掃原則不一致。另外，有研究表明，即使沒有淋巴結轉移的Ⅱ期結腸癌患者，也能從擴大的淋巴結清掃中獲益[15,16]。
我們認為，右半結腸CME手術應該清掃回結腸動脈根部、右結腸動脈根部、結腸中動脈根部淋巴結，也就是說切除內側界應該為SMA中間，這既符合淋巴結的引流規律，與胃癌、直腸癌的手術原則一致，同時也符合日本、歐洲的指南規定。術后淋巴結清掃方面，平均清掃SMV中線左側淋巴結3.5枚，發現轉移淋巴結1枚，本組術后有效提高了手術的淋巴結清掃范圍以及腫瘤根治程度，從而有望改善患者的預后。在手術安全性方面，本研究顯示，22例患者術中出血僅2例，且在腹腔鏡下成功止血，術中平均出血量55 ml。減少術中出血的關鍵是在裸化血管時要打開血管鞘，系膜分離時要在正確的間隙，應用銳性與鈍性分離相結合的辦法，同時要正確應用超聲刀。我們發現，SMA入路的一個明顯優點是在裸化血管的時候，由于SMA前方一半沒有血管跨越，因此很少會像SMV入路那樣容易損傷前方跨越的血管導致出血。很多學者擔心打開SMA血管鞘清掃容易損傷自主神經導致術后嚴重的腹瀉[5]。本組患者術后發生胃腸功能紊亂僅1例（1/22, 4.5%），通過積極對癥處理后緩解。本組患者術中發現淋巴漏3例，術中應用生物膠水進行淋巴管封堵，術后中位腹腔引流量為750 ml，引流量最大者達2 800 ml，引流量在術后第3天達到高峰，隨后逐漸減少，均無出現淋巴漏的表現。患者術后引流量增多的原因，可能是手術清掃范圍大，手術創面微細管道漏出和滲出所致。同時，反映術后恢復的各項指標如排氣時間、排便時間及住院天數亦未見延長。這些數據提示，以SMA為內側界的CME手術是安全可行的。
綜上，以SMA中線為內側界的右半結腸CME手術符合右半結腸系膜的解剖學理論、淋巴結引流規律以及歐洲、日本的指南建議，有可能成為右半結腸癌的標準化、規范化手術和質量控制標準，從而改善患者的預后。我們的研究初步證實了該手術方式能很好地達到腫瘤根治性切除的目的，同時并不明顯增加手術風險，具備可行性、安全性。后續需要設計大樣本、多中心的臨床隨機對照研究，以進一步驗證其安全性以及對于改善結腸癌治療效果的價值。
參考文獻（略）
（收稿日期：2016-11-28）
（本文編輯：朱雯潔 ）
