文章來源：中華消化外科雜志,2017,16(3)
胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤。2016年中國科學院腫瘤醫院的研究結果表明：2015年腫瘤疾病中，胃癌的新發病例和死亡病例均位列全國第2位。以胃癌根治術為主的綜合治療是胃癌治療的總體策略。
近年來，隨著腹腔鏡技術的快速發展，腹腔鏡胃癌根治術的應用也越來越廣泛。消化道重建是腹腔鏡胃癌根治術中的難點與挑戰，還關系到患者術后生命質量。
因此，全腹腔鏡胃癌根治術中如何合理選擇消化道重建方式具有重要探討價值。
一、全腹腔鏡遠端胃切除術消化道重建
遠端胃切除術是全腹腔鏡胃癌根治術中開展最早、應用最廣、技術最成熟的手術方式。
目前臨床開展的消化道重建方式：Billroth Ⅰ式吻合術、Billroth Ⅱ式吻合術、經典Roux－en－Y吻合術、非離斷式Roux－en－Y吻合術。
1.Billroth Ⅰ式吻合術
遠端胃切除術后行Billroth Ⅰ式吻合術由Billroth于1881年首次提出，其優點在于保留患者正常生理結構，食物和消化液得以充分混合，是目前臨床應用較普遍的消化道重建方式。
全腹腔鏡Billroth Ⅰ式吻合術中，Delta吻合術(三角吻合術)應用最多。Delta吻合術最早由Kanaya等于2002年報道，其關鍵步驟為采用直線切割吻合器將殘胃與十二指腸后壁行端端吻合。
Kanaya認為：Delta吻合術安全簡便，尤其對于腹壁較厚及肥胖患者，明顯減少了術后吻合口并發癥(吻合口出血、吻合口漏、吻合口狹窄)。
有學者還提出了Delta吻合術的改良手術方式Overlap吻合術，其技術要點為：在殘胃大彎側開一小口，另一側在十二指腸閉合端開一小孔，采用直線切割縫合器將胃大彎和十二指腸前壁行側側吻合，最后采用手工縫合或直線縫合器關閉共同開口。
有學者認為：與Delta吻合術比較，Overlap吻合術的吻合口張力分布更均勻，更安全可行。
但筆者認為：無論是Delta吻合術還是Overlap吻合術，對于位置相對較高、接近胃體的腫瘤，易出現切緣不夠、吻合口張力較大的問題；對于幽門管部位的腫瘤，需切除更多的十二指腸，十二指腸殘端無法保留足夠長度，兩者均不適合。
2.Billroth Ⅱ式吻合術
Billroth Ⅱ式吻合術由Billroth于1885年首次提出。
該方式主要利用胃后壁或胃大彎側與空腸行側側吻合，其優點是吻合口張力較小，且不需游離過多十二指腸，對腫瘤部位也無特定要求；
但其術后堿性反流性胃炎、食管炎和吻合口潰瘍發生率均高于Billroth Ⅰ式吻合術。
有研究結果表明：與其他消化道重建方式比較，Billroth Ⅱ式吻合術后殘胃癌發生率最高，且增加十二指腸殘端破裂和輸入襻梗阻發生率。
因此，有學者提出了改良Billroth Ⅱ式吻合術即Billroth Ⅱ式吻合聯合Braun吻合術。
Braun吻合術是通過輸入襻和輸出襻間的短路吻合，對膽汁、胰液、十二指腸液等消化液起到一定分流作用，能明顯降低術后膽汁反流發生率。
3.Roux－en－Y吻合術
腹腔鏡遠端胃癌根治術中，若殘胃大小無法完成Billroth Ⅰ式吻合術，可考慮選擇行Roux－en－Y吻合術。
Takaori等于2005年首次報道了腹腔鏡Roux－en－Y吻合術，其關鍵步驟是距屈氏韌帶20 cm左右采用線性吻合器閉合空腸，并采用吻合器行殘胃空腸吻合；
在距吻合口25～30 cm處采用吻合器將近端空腸和遠端空腸行側側吻合，檢查吻合口無出血后，采用手工縫合或吻合器關閉共同開口。
有學者認為：與Billroth Ⅰ式吻合術比較，Roux－en－Y吻合術能降低術后殘胃炎、反流性食管炎發生率，但在保持體質量及改善營養狀況方面并無優勢。
4.非離斷式Roux－en－Y吻合術
Roux－en－Y吻合術雖能有效減少膽汁反流，但術后易引起腹上區不適、惡心、嘔吐等Roux滯留綜合征表現。
非離斷式Roux－en－Y吻合術由Uyama等于2005年首次報道，其不離斷空腸，關鍵步驟是胃大部切除術后Billroth Ⅱ式吻合＋輸入襻阻斷＋Braun吻合術。
非離斷式Roux－en－Y吻合術經典吻合順序為殘胃空腸吻合＋輸入襻阻斷＋空腸側側吻合術，主要步驟：距屈氏韌帶約20 cm處行殘胃空腸吻合，關閉共同開口；
距吻合口2 cm處腹腔鏡下行輸入襻空腸阻斷；距吻合口25～30 cm的遠端空腸與距屈氏韌帶10 cm的近端空腸行側側吻合。
與Roux－en－Y吻合術比較，非離斷式Roux－en－Y吻合術未橫斷空腸，保留了小腸電節律連續性，避免了小腸異位電節律的發生，且降低了Roux滯留綜合征發生率。
在行輸入襻阻斷時，存在腸管再通的可能。筆者采用2排縫釘阻斷，1年后腸管再通率約為8%。筆者又嘗試對9例患者采用6排縫釘閉合器閉合腸管，術后1年半未發生腸管再通。
二、全腹腔鏡全胃切除術消化道重建
內容詳見下文《全腹腔鏡胃癌根治術消化道重建方式的選擇及技術要點——全腹腔鏡全胃切除術消化道重建》
三、全腹腔鏡近端胃切除術消化道重建
全腹腔鏡近端胃切除術消化道重建方式分為傳統食管殘胃吻合術和由此演化出來的抗反流手術。
傳統食管殘胃吻合術主要適用于T1期胃上部癌，要求腫瘤直徑<2 cm，且能保留="">1/2的胃；但該方式術后反流性食管炎較為嚴重，因此，演化出多種改良方式，如雙通道吻合術、Double flap術。
1.雙通道吻合術
雙通道吻合術在離斷近端胃后，先行食管空腸Roux－en－Y吻合，然后將殘胃斷端與食管空腸吻合口以遠8～15 cm的空腸行端側吻合。
行該吻合術后，食物通過食管空腸吻合后，可分別從殘胃、空腸兩條通路進入遠端空腸，故稱為雙通道吻合術。
雙通道吻合術在殘胃和食管間間置了長度為8～15 cm的空腸，可減少反流性食管炎的發生。其缺點是操作復雜，吻合口較多，費用較高。
筆者認為：雙通道吻合術可作為殘胃體積較小情況下的優先選擇。
2.Double flap術
Double flap術在離斷近端胃后，于切緣下方3～4 cm切開殘胃前壁漿肌層，形成2個大小約為2.5 cm×3.5 cm的肌瓣，在此'窗口'下緣切開黏膜層，將食管切緣與黏膜吻合，最后將2個肌瓣覆蓋在食管下段及吻合口上層。
Double flap術增加了食管下端壓力，有利于減少反流性食管炎的發生；其缺點是若肌瓣張力過大，會導致吻合口狹窄或梗阻。因此，筆者建議術中應常規行胃鏡檢查吻合口大小及通暢情況。
此外，Double flap術需保留長度≥5 cm的腹段食管，故不適用于侵犯食管下段的腫瘤。筆者對2例胃癌患者施行該手術，手術時間相對較長，難度稍大，但術后患者抗反流效果滿意。
四、全腹腔鏡保留幽門的胃切除術消化道重建
保留幽門的胃切除術由Maki于1967年首次提出，并作為治療胃潰瘍的手術方式，后逐漸被應用于早期胃癌的治療。保留幽門的胃切除術切除中1/3的胃，保留距幽門括約肌3～5 cm的幽門管，以延緩胃內容物排空，防止傾倒綜合征發生，減少膽汁反流。
從技術層面而言，該手術需保留幽門下動脈和胃右動脈的第1分支以維持幽門部血供，同時需保留迷走神經肝支、幽門支以保證幽門功能，這也造成了第5組淋巴結的清掃困難，可能影響腫瘤學安全性。
故保留幽門的胃切除術僅適用于早期胃癌的治療。筆者認為需注意的是：行全腹腔鏡保留幽門的胃切除術，遠端切緣距幽門至少大于5 cm，以方便行腹腔鏡幽門后壁與近端殘胃后壁側側吻合。
目前尚缺乏該手術療效優于傳統遠端胃切除術Billroth Ⅰ式吻合術的高級別研究證據，期待正在進行的韓國KLASS－04研究能為此提供更多信息。
筆者認為：開展保留幽門的胃切除術，需努力提高術前分期準確性，并嚴格掌握其手術適應證。術中探查發現第5或6組淋巴結可疑轉移，應果斷行遠端胃切除術。
五、結語
目前學術界對全腹腔鏡胃癌根治術消化道重建方式選擇仍意見不一，臨床上尚缺乏公認的最佳方式。但對于消化道重建方式選擇原則，筆者認為需遵循以下4點：
(1)吻合口安全是首位，須確保吻合口血運佳，降低吻合口張力，盡量減少吻合口數量。
(2)盡量利用生理路徑，恢復消化道生理連續性，維持食物正常生理途徑。
(3)防止反流性食管炎、反流性胃炎等并發癥的發生，減少術后不適癥狀。
(4)重建消化道存貯功能，延長食物排空時間，增加營養物質吸收。
腹腔鏡胃癌根治術不僅僅追求微創，更應在保證腫瘤根治的前提下提高患者術后生命質量。目前，對于全腹腔鏡胃癌根治術后消化道重建方式選擇依據仍需大規模、多中心隨機對照試驗提供高級別研究證據支持。
參考文獻【略】
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