腹腔鏡肝切除手術入路合理選擇及評價
劉 榮，王 斐
中國實用外科雜志2017,37:(5):466-468
手術入路的研究是實現腹腔鏡肝切除術發展成熟的關鍵性理論基礎。肝臟手術入路研究以腹腔鏡下處理第一、二肝門為核心技術環節，以減少術中出血和肝臟缺血為主要目標。對門靜脈蒂的控制可分為肝門入路、Glisson蒂入路以及裂隙入路3種方式。肝靜脈控制方式可以劃分為肝實質內途徑和肝實質外途徑兩類。通過合理的肝臟手術入路選擇，可以減少術中出血、減小肝血流阻斷區域和時間，降低手術難度。
作者單位：中國人民解放軍總醫院全軍肝膽外科研究所，肝膽外二科，北京 100853
通信作者：劉榮，E-mail：liurong301@126.com
過去十余年間，腹腔鏡肝切除術經歷探索和創新，逐步發展成為獨立的臨床亞專科，是當代外科發展史上的重要事件。在某些術式上（如肝左外葉切除），腹腔鏡有望取代開腹手術成為新的標準術式。這種巨大變化，與術者的經驗積累、手術器械設備的改進，以及理論和技術方法變革密切相關。其中，腹腔鏡肝切除手術入路的研究是這個重大轉變的理論基礎。
腹腔鏡肝切除手術入路具有兩個層次的內涵：微創手術路徑和肝臟手術入路。微創手術路徑是指通過病人體位靈活變化和穿刺器布局聯合變動，實現腹腔鏡和機器人手術視野下目標區域的良好暴露，以便于手術實施。經胸腹腔鏡肝切除［1］和經腹膜后腹腔鏡肝切除［2］都是肝臟微創手術路徑創新的典型例子。肝臟手術入路研究以腹腔鏡下處理第一、二肝門（或特定肝段的肝蒂和回流靜脈）為核心技術環節，以減少術中出血和肝臟缺血為主要目標，這也是本文討論的重點。
在早期腹腔鏡肝切除術研究中，采用第一肝門全肝血流阻斷的方法來控制出血，平均肝門阻斷時間高達44 min［3］。長時間的肝臟缺血以及隨后的缺血再灌注損傷會產生嚴重并發癥，對合并肝硬化病人更是無法承受。類似研究雖然完成了一些“新手術”，但后期都無法得到推廣。
腹腔鏡肝切除手術入路研究不是孤立性問題，其與肝血流阻斷、肝實質離斷方法等問題密不可分，三者共同錨定于“出血與止血”這個核心問題上，構成腹腔鏡肝切除的完整解決方案。筆者的經驗是，通過合理的肝臟手術入路選擇，可以減少術中出血、減小肝血流阻斷區域和時間，降低手術難度，為精細化肝臟實質離斷贏得時間。而其中蘊含的“以防止出血為主”理念與既往“以術中止血為主” 的肝切除思路是截然不同的。
應強調的是，腹腔鏡肝切除術有其獨立的理論內涵和技術方法，并非對傳統開腹肝切除技術和理論的簡單模仿，開腹肝切除的經驗不能直接“移植”到腹腔鏡肝切除上。只有充分認識到這種差異性，才能真正繼承精髓，回避舊概念陷阱，把握腹腔鏡肝切除手術入路的獨特規律性，使腹腔鏡肝切除得到發展。
對肝臟主要管道控制方式差異是手術入路分類的主要依據（圖1）。主要管道是指門靜脈蒂和肝靜脈根部。同時阻斷門靜脈蒂和肝靜脈，亦即同時阻斷了入肝和出肝血流，形成了經典的“無血”肝切除模式。
通過選擇性的肝血流阻斷和控制，實現待切除肝臟區域內“無血”的同時，保持其余肝臟內血流的正常供應，是腹腔鏡解剖性肝切除理論的基本觀點。作如是觀，可以在保證良好預防出血效果前提下，不再以肝血流阻斷時間為主要技術瓶頸，從既往片面依賴全肝血流阻斷和加快肝臟離斷速度兩個思維定勢當中走出來，發揮腹腔鏡能夠做出比人手更精細分離的優勢，使腹腔鏡能夠高效、安全地完成肝切除手術。
對門靜脈蒂的控制可分為肝門入路、Glisson蒂入路以及裂隙入路3種方式［4］。
肝門入路指在肝十二指腸韌帶與肝門板之間的鞘膜內進行解剖分離。本質上講，因為不涉及肝臟實質的分離，這種入路屬于肝外入路。使用這種入路，可以在肝門處分離出動脈、門靜脈以及膽道的二級分支，并分別予以控制。如果希望繼續分離出三級分支，一般需要進行肝臟實質的分離。肝門入路是一種精細的、技術要求較高的外科操作。由于此區域內肝動脈和膽管存在豐富的解剖變異，如不慎損傷可能會引起嚴重后果。肝門入路在早期腹腔鏡解剖性肝切除術應用較為廣泛。這種技術耗時較多，不易熟練掌握。筆者認為，這種精細的操作可能更適用于肝門淋巴結清掃，而不是肝切除術本身。
Glisson蒂入路可以分別在肝實質內與肝實質外施行。肝外Glisson蒂入路相對簡單，通常用于半肝切除和肝葉切除；肝內Glisson蒂入路主要用于肝段切除。由于Glisson蒂入路在本質上屬于筋膜外分離，該入路在安全性上較肝門入路為佳，肝門管道損傷性并發癥發生率低［4］。肝外Glisson蒂入路一般被用于肝門附近二級管道的處理。在肝方葉及肝十二指腸韌帶的反向牽引之下，分離肝門板與肝實質之間的Glisson鞘。此時，門靜脈的二級管道匯合部被顯露，易于進一步處理。一種常見的情形是右前和右后門脈蒂匯合部同時顯露。橫斷其中一支二級門靜脈后，可在肝包膜膈面出現明顯的缺血線。肝內Glisson蒂入路主要用于肝段切除，如Ⅱ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ和Ⅷ肝段的切除。當在肝實質外難以控制相應肝段的肝蒂時，應當沿著假定的平面切開肝實質，尋找肝蒂的根部。這一平面既可以通過肝表面標志初步定位，也可以在術中超聲引導下定位，以減少初步肝切面的長度。當肝段的肝蒂被控制后，可沿著缺血線相對精確地完成段切除術。與肝門入路相比較，Glisson蒂入路相對容易操作，更加安全［5］。
裂隙入路主要適用于Ⅲ和Ⅳb段切除。很多時候，無須肝實質分離即可以顯露臍靜脈裂，繼而暴露Ⅲ和Ⅳb段肝蒂。裂隙入路可被視作是Glisson蒂入路的特定形態。
肝靜脈控制方式可以劃分為肝實質內途徑和肝實質外途徑兩類。肝實質外途徑通常需要完整游離肝周韌帶。肝實質內途徑是在離斷肝臟過程中結扎離斷肝靜脈根部，這種方式通常被認為更快速、更簡單，是目前臨床上主要采用的方法［6］。也就是說，一般在斷肝過程中不需要對出肝血流完全阻斷；目前需要阻斷的場合通常是涉及到血管內栓子的一并切除。
筆者于2010年首次提出模式化肝切除（肝左外葉）的技術方法［7］，后期繼續拓寬至左半肝［8］、右半肝［9］的切除，形成了系統化的腹腔鏡模式化肝切除理論。創立這一理論的初衷，旨在設法規避精細的肝門管道解剖分離，繞過了肝門管道復雜的解剖變異帶來的手術障礙，降低管道損傷和大出血并發癥的發生率，在本質上屬于肝外和肝實質內Glisson鞘外解剖法。作為一個新理論，其內涵應通過實踐不斷豐富和深化。
從肝臟手術入路的角度看，模式化肝切除可在不行入肝血流阻斷前提下使用超聲刀離斷肝實質。實現這一步驟的前提，是術前使用經腹超聲（也可通過CT、MRI完成）在擬定的肝切面上測量各項相關數據，量化肝段肝蒂及肝靜脈在擬定斷肝面上的空間分布位置。根據測量數據決定肝實質離斷的深度和長度，使剩余肝斷面組織適用于切割閉合器“集束式”離斷，又不會發生管道損傷，無須第一、二肝門的精細游離解剖即可實現離斷。必要時，也可根據術中變化和術者技術水平隨時改為Glisson鞘內解剖法，具有極高的靈活性和適用性。
模式化腹腔鏡肝切除不是單純的入路創新，而是集成了手術器械研究、臨床解剖學研究和手術學研究的系統性創新。模式化腹腔鏡肝切除克服了既往腹腔鏡肝切除操作繁雜、技術風險高的難題，大幅度降低了手術操作難度，實現了核心技術突破。在計算機手術決策系統輔助下，可進一步縮短計算時間，提高計算精度，推進腹腔鏡肝切除術的普及。
當前腹腔鏡肝切除術發展具有高度不均衡性。一方面，領先的學者已經能夠完成所有Couinaud肝段的精確切除；另一方面，在大多數醫院，腹腔鏡肝切除術依然是具有挑戰性的手術。目前國內腹腔鏡肝切除手術依然主要集中在少數醫院，由少數外科專家完成。
依筆者的經驗，有3個重要因素應當持續重視：合理的適應證選擇、對外科器械設備的徹底掌握以及手術操作流程的標準化。而當務之急，應當在疾病和手術之間架起合理性的橋梁，手術入路研究是這座橋梁的基石。設計合理、療效確切、安全性高是評價新術式的不變標準。而通過技術進步，引領腹腔鏡手術入路的繼續創新，將是一個不斷自我進化的過程，更加須要持續的努力。
（參考文獻略）
（2017-01-27收稿）
