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第三章舌診

第一節舌診概論

考點一:舌診原理與臨床意義

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1.舌診原理

我國最早的驗舌專書是《傷寒金鏡錄》。

舌與臟腑、經絡、氣血、津液有著密切的聯系。

舌為血脈豐富的肌性組織,有賴氣血和津液的濡養,舌體的形質和舌色與氣血的盛衰和運行狀況有關;唾為腎液,涎為脾液,生成輸布離不開臟腑功能,因此,觀察舌苔和舌體的潤燥可判斷體內津液盈虧及病邪性質的寒熱。

舌質候五臟病變為主,側重血分;舌苔候六腑病變為主,側重氣分。

2.舌診的臨床意義

(1)分辨病位淺深。

(2)區別病邪性質。

(3)判斷邪正盛衰。

(4)分析病勢進退。

(5)推測病情預后。

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此考點舌診的臨床意義是2017年考綱新增內容,有可能出Ⅹ型題,考生應重點掌握。

考點二:舌診的方法

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舌診以望診為主,有時還須結合聞診、問診和捫摸揩刮等方法進行全面診察。

1.望舌的體位和伸舌姿勢

望舌時,醫者姿勢可略高于患者,以便俯視口舌部位。患者可以采用坐位或仰臥位,面向自然光線,頭略揚起,自然地將舌伸出口外,舌體放松,舌面平展,舌尖略向下,盡量張口使舌體充分暴露。

2.診舌的方法

(1)望舌的順序是先看舌尖,再看舌中、舌邊,最后看舌根部。

(2)望舌應當先看舌質,再看舌苔。望舌質,主要觀察舌質的顏色、光澤、形狀及動態等。察舌苔,重點觀察舌苔的有無、色澤、質地及分布狀態等。

(3)在望舌過程中,既要迅速敏捷又要全面準確,盡量減少患者伸舌的時間,以免口舌疲勞。

(4)根據臨床需要,還可察看舌下靜脈。

3.必要時應配合其他診察方法

如清·梁玉瑜在《舌鑒辨證》中提出用刮舌驗苔的方法進行舌診。刮舌可用消毒壓舌板的邊緣,以適中的力量,在舌面上由舌根向舌尖刮三五次。若刮之不去或刮而留有污質,多為里有實邪;刮之即去,舌體明凈光滑者,多為虛證。如需揩舌,可用消毒紗布卷在食指上,蘸少許清潔水在舌面上揩抹數次。這兩種方法可用于鑒別舌苔有根無根,以及是否屬于染苔。

4.此外，還可以詢問舌上味覺的情況,舌體是否有疼痛、麻木、灼辣等異常感覺,舌體運動是否靈活等,以協助診斷。

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此考點一般熟悉即可。

考點三:診舌的注意事項

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1.光線影響

望舌以白天充足而柔和的自然光線為佳,如在夜間或暗處,用日光燈為好,光線要直接照射到舌面,避免面對有色的門窗。

2.飲食或藥品影響

(1)飲食及藥物可使舌象發生變化。如進食之后,由于食物的反復摩擦,使舌苔由厚變薄;飲水后,可使干燥舌苔變為濕潤。過冷過熱的飲食及刺激性食物可使舌色發生改變,如剛進辛熱食物,舌色可由淡紅變為鮮紅,或由紅色轉為絳色。過食肥甘之品及服大量鎮靜劑,可使舌苔厚膩;長期服用某些抗生素,可產生黑膩苔或霉腐苔。

(2)某些飲食或藥物,會使舌苔染色,稱為染苔。如飲用牛奶、豆漿、鋇劑、椰汁等可使舌苔變白、變厚;食用花生、瓜子、豆類、核桃、杏仁等富含脂肪的食品,往往在短時間可使舌面附著黃白色渣滓,易與腐膩苔相混;食用蛋黃、橘子、柿子、核黃素等,可將舌苔染成黃色;各種黑褐色食品、藥品,或吃橄欖、酸梅,長期吸煙等,可使舌苔染成灰色、黑色。一般染苔多在短時間內自然退去,或經揩舌除去,與病情亦不相符。如有疑問,可詢問飲食、服藥等情況進行鑒別。

3.口腔對舌象的影響

牙齒殘缺,可造成同側舌苔偏厚;鑲牙可以使舌邊留有齒痕;睡覺時張口呼吸者,可以使舌苔增厚、干燥等。這些因素所致的舌象異常,都不能作為機體的病理征象,臨床上應仔細鑒別,以免誤診。

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此考點一般熟悉即可,重點部分是染苔,有出題的可能性。

考點四:舌診的內容

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此考點雖然比較簡單且未出過考題,但內容非常重要,重點在于望舌質舌色的意義及其內容,有出題的可能性。

考點五:正常舌象及生理變異

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1.正常舌象的主要特征是“淡紅舌,薄白苔”。

2.舌象的生理變異

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此考點雖未出過考題,但有些內容很重要,如先天性的裂紋舌、齒痕舌、地圖舌,女性月經周期時舌尖偏紅。出題的可能性比較大。

第二節望舌質

一、舌神

考點一:望舌神的表現和臨床意義

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舌神主要表現在舌質的榮枯和靈動方面。

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此考點主要掌握望舌神的內容包括榮枯和靈動兩方面。榮、枯的表現與臨床意義對比理解一下即可,考研出題的可能性不大。

二、舌色

考點一:淡紅舌、淡白舌(表現和臨床意義)

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這是一個非常重要的考點,重點在于淡紅舌、淡白舌、枯白舌臨床意義,其中淡白舌是歷年考題最容易出的部分。

考點二:紅舌、絳舌、紫舌(表現和臨床意義)

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此考點歷年來反復出題,屬于高頻考點。應重點掌握紅舌、絳舌、青紫舌的臨床意義。如下表所示:

真槍實練

1.我國現存最早的驗舌專書是（單選）

A.《傷寒金鏡錄》

B.《傷寒觀舌心法》

C.《舌胎統志》

D.《辨舌指南》

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答案與解析:A。本題旨在考查考生對舌診專著的掌握程度。《傷寒金鏡錄》系元代杜清碧增補的敖氏《傷寒金鏡錄》,是我國現存最早的驗舌專書;《傷寒觀舌心法》和《舌胎統志》分別由明代的申斗垣和清代的傅松元所著;《辨舌指南》為民國曹炳章所著

2.下列與淡白舌最無關的主證是（單選）

A.氣血虧虛

B.陽虛

C.亡陽

D.陰虛

E.寒實

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答案與解析:D。血虛不能充養故氣血兩虛可見淡白舌;若陽虛或亡陽,則生血或推動血液運行之力失職,亦見淡白舌;寒邪凝滯,影響血液運行于舌面,也可能見到淡白舌。但陰虛生內熱,鼓動氣血,使舌體脈絡充盈,故可見紅舌

3.紅舌常見于（多選）

A.陰虛證

B.氣虛證

C.實熱證

D.真寒假熱證

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答案與解析:AC。此題旨在考查紅舌的主證。血得熱則循行加速,舌體脈絡充盈,故紅舌主熱證,包括實熱證和陰虛導致的虛火上炎證。B選項氣虛證多見舌質淡嫩,D選項真寒假熱證多表現為舌淡苔白

4.舌絳少苔而潤,屬于（單選）

A.陰虛火旺

B.營血有熱

C.表熱證

D.血瘀證

E.氣分熱盛

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答案與解析:D。絳是比紅色更深的舌質,主熱入營血,陰虛火旺、血瘀。舌絳少苔而潤者,則為血瘀;陰虛火旺可見舌絳少苔或無苔,或有裂紋;營血有熱可見舌絳有苔;表熱證可見舌色稍紅,或僅舌邊尖略紅;氣分有熱可見舌色鮮紅。

5.熱入營分的常見舌象是（單選）

A.舌紅苔黃

B.舌絳苔灰

C.舌絳少苔

D.舌紫苔黑

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答案與解析:C。此題旨在考查舌診的內容。詳細解析參見考點擊破。[提示:此題目的答案不是很嚴謹,熱入營血的常見舌象是舌絳有苔。舌絳少苔或無苔,或有裂紋,多屬久病陰虛火旺,或熱病后期陰液耗損所致。]

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