在2016年心力衰竭國際學院成都站活動中，來自四川大學華西醫院祝燁教授帶來了題為“NT-proBNP在心力衰竭中的應用 ”的精彩報告。
引言
B型尿鈉肽(B-type natriuretic peptide, BNP)又稱腦鈉肽(Brain natriuretic peptide)，是繼心鈉肽(ANP)后利鈉肽系統的又一成員,由于它首先是由日本學者Sudoh等于1988年從豬腦分離出來因而得名。
BNP是一種含32個氨基酸的多肽,主要由心室分泌;它具有重要的病理生理學意義,可以促進排鈉、排尿,具有較強的舒張血管作用,可對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統,同ANP一樣是人體抵御容量負荷及壓力負荷過重的一個重要途徑。
利鈉肽（NP）的分子結構
當心力衰竭時,心室由于血容量擴充或壓力過高引起擴展,刺激BNP的儲存型—前BNP(proBNP)分解為無活性的N端前BNP和有活性的BNP,并促進BNP的釋放,起到代償作用。
BNP與NT-proBNP的合成與分泌
NT-proBNP與BNP的區別
NT-proBNP與心力衰竭
◆NT-proBNP與心力衰竭的診斷；
◆NT-proBNP與心力衰竭的預后；
◆NT-proBNP與心力衰竭的監控；
NT-proBNP與心力衰竭的診斷
目前,診斷心力衰竭是通過病史、體格檢查、心電圖、胸部X光檢查以及超聲心動圖來達到的;但診斷的可靠性往往不高,特別是初級保健機構,難以對大量患者都進行超聲心動圖檢查,呼吸困難的表現也可由心衰以外的原因引起,所以常導致誤診。
臨床醫師常應用紐約心臟學會分級將心衰患者按嚴重程度分為Ⅰ—Ⅳ級,而這種分級也具有一定的主觀性;如果有一種血液檢驗能對心力衰竭進行客觀的評價,將會帶來很大的幫助,而NT-proBNP正是這樣一個標志物。
急診室呼吸困難患者的NT-proBNP研究(PRIDE)
（The N-Terminal ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department Study）
[1]
入選患者 (n = 599)
急性CHF(n = 209)占所有急性呼吸困難患者的35%
非心源性呼吸困難、有CHF史（n=35，6%）
就診時未考慮心衰診斷、既往無CHF史（n=335，59% ）
急性心衰患者的NT-proBNP水平顯著高于非心衰的呼吸困難患者
NT-proBNP水平與NYHA分級的關聯性
NT-proBNP水平與LVEF的關聯性
[2]
NT-proBNP 協助臨床診斷（2014中國心衰指南 I類推薦，A級證據）
[3]
NT-proBNP診斷急性CHF的截點在300pg/ml時，有很好的陰性預測值
[4]
如何解讀NT-proBNP值“假性”升高
[5]
NT-proBNP有助于慢性心衰患者的臨床評估
[6]
2014心衰指南推薦血漿NT-proBNP為慢性心衰患者的常規檢查（I類，A級）
可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷
NT-proBNP＜125 ng/L時不支持慢性心衰診斷
敏感性和特異性低于急性心衰時
2008年ESC心衰指南懷疑心衰患者診斷流程
[7]
如何解讀NT-proBNP值HFpEF患者
[8]
NT-proBNP與心力衰竭的預后
自從SAVE研究指出心鈉肽(ANP)水平在老年人群中可以預測心血管疾病死亡率和心衰的危險度,人們就設想BNP水平和心衰病死率也密切相關。最近有多篇報道指出, 血漿中NT-proBNP濃度與心衰患者病死率、再入院率以及發生猝死的風險都明顯相關。
NT-proBNP連續檢測可更好判斷急性心衰預后（2014心衰指南 I類推薦，A級證據）
[9]
住院期間NT-proBNP的變化是死亡或再入院的最佳預測因子
[10]
NT-proBNP用于急性心衰的預后評估（2014心衰指南 I類推薦，A級證據）
[11]
NT-proBNP用于急性心衰的預后評估（2014心衰指南 I類推薦，A級證據）
[12]
NT-proBNP與慢性心衰預后相關
[13]
連續監測NT-proBNP可判斷慢性心衰預后情況
[14]
NT-proBNP與心衰治療監測
傳統治療對心衰患者的長期監控是非常不完善的,常需要住院來治療調節體液的儲留。如果有一個生化標志物,能像血糖對于糖尿病患者一樣來監控心衰,將是非常有益的,這方面NT-proBNP有很大潛力。
NT-proBNP在重癥心衰患者中預后
評估和治療監測中的作用卡維地洛前瞻性隨機累計死亡率研究（COPERNICUS）的亞組研究
NT-proBNP 監測和指導心衰治療:
【研究設計】
[15]
◆69 例患者隨機分組
-(NT-proBNP組n = 33; 臨床組, n = 36)
◆各組間人口統計學特征和左室功能和功能狀態具有可比性
◆治療目標
- 臨床指導組: 根據評分實現心衰代償性
- NT-proBNP組: NT-proBNP低于200 pmol/L
◆如果不能實現治療目標可以進行藥物強化治療
◆隨訪6個月
臨床結果: 心血管事件, 死亡或 心衰
NT-proBNP 監測和指導心衰治療: Results
NT-proBNP指導慢性心衰治療PROTECT 研究
[16]
改善總心血管事件和無事件生存率PROTECT研究
“利鈉肽指導治療”研究的薈萃分析
[17]
與經驗治療相比較，NT-proBNP在心衰治療的監控方面向人們展示了良好的前景，它更加客觀、靈敏，將在循證醫學的層面上為心衰的治療和監控提供更多的依據。
小 結
◆指南推薦血漿NT-proBNP為急性和慢性心衰患者的常規檢查（I類，A級）
◆NT-proBNP是診斷心衰的可靠因子（I類，A級）
——排除急性心力衰竭，推薦 NT-proBNP <300>
按年齡分層提升了NT-proBNP的整體預測性能，推薦使用 ICON 試驗中高效的三界值 450/900/1800 ng/L；
——NT-proBNP＜125 ng/L時不支持慢性心衰診斷。
◆NT-proBNP 是評估急性心衰預后的有力指標
短期預后界值推薦5000 ng/L，長期預后界值推薦1000 ng/L。
◆ NT-proBNP 指導的心衰治療，降低＜75歲患者的死亡率，降低中期（9-15個月）心衰住院風險（IIa類，B級）。
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[17]Felker et al, Am Heart Journal.2009;158(3):422-430
專家簡介
祝燁，男，副主任醫師，教授。畢業于重慶醫科大學本科，四川大學華西醫學中心醫學博士，主要擅長于冠脈介入治療。
