消化道憩室病
憩室病是胃腸道（消化道）任何一部分向外的囊狀突起。憩室最常發生的部位是大腸。數個憩室同時存在，稱為憩室病，這是常在中年后發生的一種病理狀態。如果憩室發生炎癥，稱為憩室炎。
一、食管憩室:食管憩室是食管管壁全層或部分向腔外呈囊袋樣的病理性膨出,屬臨床較少見的食管良性疾病,但在某些病人可表現出突出的臨床癥狀和嚴重的并發癥,亦有發生惡變的可能。
臨床上按部位不同分為:
(1)咽食管憩室（Zenker憩室）,發生于咽食管結合部的食管憩室。是食管黏膜自咽下縮肌與環咽肌之間的薄弱區膨出形成。常位于下咽縮肌與環咽肌之間的左后方。病因目前因尚不完全清楚，多數學者認為解剖上的薄弱點與本病有關。咽食管憩室多為膨出型，憩室的囊壁缺乏正常的食管肌層，僅由食管私膜層和少許肌纖維的戮膜下組織構成，其外側通常被稀疏結締組織圍繞，僅在憩室的頸部有部分牽起的肌肉組織。此病初期多無癥狀或僅有輕度咽部異物感、瞬間的食物停滯感，隨著憩室的增大和不易排空，內容物分解腐敗，癥狀逐漸明顯，典型表現為吞咽障礙、咽異物感、反流、口臭、誤吸、復發性肺炎、營養不良或反流出未消化的食物及粘液。
(2)食管中段憩室,患者多為牽出性真性憩室,為全層膨出,多為獲得性。由于氣管隆突下淋巴結結核或其他炎癥病變與食管前壁產生粘連，牽拉食管全層所致，,常位于肺門水平的食管左側。多數患者無癥狀,少患者有咽下困難,憩室過大可出現食物返流,并發憩室炎時有胸骨后疼痛,個別患者可穿破食管壁引起縱隔炎、食管-支氣管瘺,肺膿腫、心包炎。偶有穿孔或食管及氣管瘺等;
(3)膈上憩室(食管中下段憩室),較少見,緊靠裂孔近端,可能為先天性損害,因不斷增大而于中年發生癥狀，多數病人在50歲以上；也可能與或食管下段-賁門運動功能失調有關。常伴食管痙攣、賁門痙攣、返流性食管炎或食管裂孔疝。
診斷：①食管X線鋇餐造影:是診斷食管憩室的重要依據。患者吞鋇后通過透視與攝片(須拍攝食管正,側位片)可以明確憩室的位置、大小、憩室頸的粗細與排空情況以及憩室與食管軸的關系。食管鋇餐造影顯示憩室多表現為一個向外突出的半球形囊袋影，憩室內壁一般光滑規則。由于粘膜炎癥變化,內壁可出現輕度的不規則陰影;若有明顯的內壁或對側壁不規則或伴有充盈缺損,應考慮囊內有異物或合并腫瘤的可能,須進一步檢查。②食管鏡檢查可見食管粘膜伸入憩室內,如伴炎癥時可有充血、水腫和糜爛之改變;食管鏡雖可直視下檢查憩室的大小及其并發癥等情況,但有穿孔的危險,不宜列為常規措施。
治療：①保守治療。憩室早期或較小時，癥狀輕微或年老體弱不宜手術者，可采取保守治療觀察，包括飯后清水沖洗，改變體位或頸部局部按摩可促使憩室排空，防止食物儲留、腐敗，形成憩室炎。②手術治療。手術適應證:憩室巨大,有穿孔、出血傾向;憩室呈囊袋狀下垂,囊內存留食物不易排空;癥狀明顯,反復繼發肺部感染等嚴重疾患;合并癌變可能等情況時,應積極手術治療。手術方式：憩室切除術、憩室內翻縫合術、對有食管功能異常者行憩室切除加憩室下肌層切開術。凡存有胃食管反流疾病時,抗反流手術應列為常規;對伴有賁門失弛緩癥或Ⅱ型食管裂孔疝者行憩室切除加Heller和Nissen術;如果憩室合并食管癌或賁門癌,應按腫瘤的治療原則進行,行食管切除術或賁門癌根治術。對多發性食管憩室主要視憩室的部位、數量及大小而采用相應的手術方式。對于多發性較大食管憩室病人術前禁食,口服配以抗生素的生理鹽水清洗食管,并通過靜脈營養行全身營養支持治療。
二、胃憩室：指胃壁的局限性袋狀擴張或囊樣突出。分為先天性憩室和獲得性憩室，先天性憩室是胃壁肌層先天性薄弱所致,憩室壁包含胃壁的各層組織。先天性胃憩室多發生于賁門下方近小彎側且邊緣光滑,呈圓形或橢圓形,多為真性憩室,憩室內含胃壁的各層組織,因該處縱行肌薄弱形成,不伴有潰瘍、腫瘤、肉芽腫。獲得性憩室是由于胃壁缺乏縱行肌,被擠出或牽拉,使薄弱區逐漸突出形成。后天性多發生于幽門附近,可表現為胃壁的錐狀或幕狀突出,也可呈囊袋狀突出。胃憩室患者癥狀取決于病變部位和憩室口大小,多無明顯癥狀。可有餐后飽脹感或隱痛不適,嚴重者可出現上腹部疼痛、吞咽困難、返流、甚至嘔吐等癥狀。
診斷：主要依靠上消化道鋇餐造影和胃鏡檢查。鋇餐造影表現:表現為胃壁膨出的囊袋狀影,呈圓形或橢圓形,大小不一,長徑一般為2-3cm,甚至可達6cm,在立位右前斜位或臥位右前斜位易于顯示,憩室邊緣光滑銳利,大多數可見胃黏膜進入憩室內,憩室頸可有狹窄,也有的頸部較寬,憩室較大時可出現氣體、液體、鋇劑三層的表現。胃憩室胃鏡下可見胃壁局限性囊樣或袋裝外突,有時其內可見食糜存留,邊緣規則清楚,周圍黏膜完全正常,有時可見憩室口有規律性地收縮。憩室內黏膜一般正常,有時可見憩室充血、水腫甚至潰瘍、出血等。;易發生憩室炎,需與潰瘍穿孔鑒別。
治療：大部分患者無臨床癥狀。一般無需治療。有癥狀者宜進食易消化而少刺激性食物,服用抗分泌藥、胃黏膜保護劑及抗生素。當出現憩室炎和潰瘍、出血等并發癥經藥物和胃鏡治療無效者或出血穿孔甚至癌變者可考慮外科手術,切除憩室治療。
三、小腸憩室：是由小腸壁局限性凸起形成的囊袋，其囊壁可能含小腸壁各層，也可能肌層缺如而僅有黏膜和黏膜下層。根據發病機制憩室可分為獲得性憩室與先天性憩室，獲得性憩室可分為原發性與繼發性，原發性多為腸粘膜從腸壁軟弱性疝出，繼發性多因臨近組織炎癥牽扯。由于憩室囊腔與腸腔相通，憩室內易滯留食物殘渣或其他腸內容物，這些滯留物性質不同，滯留時間長短不一，這些小腸憩室的臨床病理特點必然導致小腸憩室并發癥的發生，若處理不及時，必然留下隱患。
小腸憩室分為一下三類：
(1)十二指腸憩室是小腸憩室中最多見的，絕大多數患者無癥狀，70%的十二指腸憩室發生于十二指腸降部內側壁,尤其是壺腹部周圍,其次是十二指腸水平部、降部和上部,僅4%的憩室發生于十二指腸降部外側壁。十二指腸憩室是黏膜下層通過肌層缺損處形成的,局部腸壁薄弱和腸腔內壓力增高是本病發生的主要原因。腸壁薄弱的原因可能是先天性腸肌發育不全或內在肌張力低下,或因年齡增加致腸壁發生退行性變化所致。90%病例并無癥狀,通常在鋇餐檢查或胃鏡檢查時意外發現而被診斷。僅10%的患者可出現上腹部不適和脹痛,與進食有關,但無規律性,嚴重時可出現惡心、嘔吐,細菌過度生長可導致腹瀉;并發梗阻、穿孔、出血時可出現急腹癥癥狀;并發膽管炎,胰腺炎,膽石癥時可有腹痛,黃疸等相應癥狀。
(2)Meckel憩室是常見的胃腸道先天性畸形,系胚胎期卵黃腸管未閉,在回腸遠端形成的突出腸。90%的憩室位于回腸末端距回盲瓣100cm以內,個別也可達150cm以上,解剖上具有獨立的血液供應,其壁的結構與相鄰的小腸相同。大多數Meckel憩室患者可終生無癥狀，約25%～30%的患者因憩室并發癥出現癥狀而就診。其可能發生的并發癥有憩室出血、憩室炎、憩室穿孔、腸梗阻、憩室腫瘤、Litter疝等。
(3)獲得性空回腸憩室是由于某種原因使空回腸發生一種兩端痙攣,中間松弛,使局部腸腔內壓力升高,腸黏膜帶有厚薄不等的肌層沿腸系膜血管入腸壁處膨出而形成。本病少見，單個性憩室多無癥狀，多發性憩室內有大量細菌繁殖時，可有消化不良癥狀，如腹痛、脹氣、腹瀉及吸收不良，并出現消瘦、貧血和脂肪痢。空回腸憩室病是引起小腸吸收不良癥的常見原因之一。并發癥少見，有急性炎癥、出血、穿孔、小腸梗阻和憩室內癌腫。
診斷：小腸氣鋇雙重造影檢查是診斷小腸憩室的主要方法。其影像學特征為腸道一側可見囊袋狀龕影,造影劑進入病灶,腸道黏膜延續完整。目前,診斷空腸、回腸憩室的方法有消化道造影、選擇性腸系膜動脈造影、99mTc閃爍掃描等。而Craigie等則更為推崇腹腔鏡檢查,作者認為,腹腔鏡在檢查的同時還可以行憩室切除。近年來,隨著小腸鏡和膠囊內鏡在各級醫院的逐步推廣,小腸憩室的診斷率得到極大的提高。
治療：對于無癥狀的憩室可以隨訪觀察而無需治療,有癥狀的憩室部分可予以內科保守治療。對于合并憩室炎或盲襻綜合征者宜行抗菌治療。在膳食中增加粗纖維素不僅能增加食糜體積,降低腸腔內壓,且能緩解癥狀。藥物治療和飲食控制有助于控制憩室引起的消化不良、腹痛、腹瀉、貧血等。對于并發出血、梗阻、穿孔或經內科治療失敗而臨床癥狀嚴重者應及時行外科治療。手術方法可以采用憩室曠置、內翻縫合、憩室單純切除、小腸部分切除等。
四、結腸憩室：腸壁局部向外膨出形成的圓形囊狀突起。結腸憩室分真性憩室和假性憩室，真性憩室包含腸壁各層結構且屬于先天性的，十分罕見；假性憩室為結腸黏膜黏膜下層穿過肌肉層向外膨出，屬于后天性的，較常見。單純憩室一般不會產生臨床癥狀結腸憩室炎主要是由于憩室中的糞便等刺激物引起出現憩室口黏膜粗大水腫、充血繼而引起憩室出血穿孔。結腸憩室病75％為單純型無并發癥僅少數患者有腹部不適脹痛和排便習慣改變如腹瀉便秘等，10％～25％的病人可發生感染出血、穿孔、內瘺、腹膜炎、膿腫及梗阻等并發癥。
診斷：結腸鏡可準確地診斷結腸憩室已經得到了國內外專家的認同，進鏡時，因結腸憩室表現為圓形或卵圓形開口,且直徑一般小于10mm,這些憩室由于結腸節段性收縮,可被黏膜皺襞所掩蓋,當進鏡時少量注氣,腸內壓力增大可使憩室開口可由半閉合狀態改為半開放狀態,有利于憩室的觀察。退鏡時由于黏膜皺襞收縮或憩室口不能張開,無法充盈,使憩室不易發現。憩室并發憩室炎的患者,表現局部腸壁黏膜充血水腫明顯,注意憩室內有糞石嵌頓可能性大,鏡下表現憩室口常被糞石填塞或突出黏膜表面,觸之較硬,經內鏡下取出糞石后發現一般憩室口小腔大,周邊黏膜水腫。影像學檢查如CT結腸成像等即可明確該病，結腸充盈后可見單個或多個向腸腔外突出的囊袋,多有較窄的頸部和結腸腔相通,有時可見局部腸外瘺道存在。
治療：對于憩室合并出血的患者,一般先行內科治療,給予禁食、減壓、輸液、抗感染、止血等措施多可暫時停止出血;但因再出血率較高,故宜在一般狀態糾正后盡早手術治療。對于內科治療無效和穿孔所致腹膜炎及局部瘺管形成者應手術治療。手術方式有憩室切除術和結腸切除術等,并確保吻合口遠端無病變殘留。
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