「主任查房」第9期，一起來看一個病例。
作者丨武漢市中醫醫院內分泌科主治醫師 徐乃佳
來源丨醫學界內分泌頻道
今天要說的病例，有三個關鍵詞：口干，多飲，多尿。也許你的第一反應是，糖尿病癥狀？這只說對了一部分。
來，聽聽主任查房怎么說的吧！
患者男，58歲，因“口干、多飲、多尿1月”入院。
既往“頸椎病”病史，否認糖尿病、高血壓病等病史。1月來無明顯誘因出現口干、多飲、多尿，且喜冷飲，每天飲水量約6000～7000ml，尿量約3500ml（夜尿5～6次），在外院查空腹及餐后血糖正常，體重、視力無變化，遂來我院進一步就診。
查體：血壓95/74mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，皮膚略干燥，甲狀腺無腫大，雙肺、腹部未及異常，下肢無水腫。
神經系統未見異常。初步檢查多次尿比重1.005，甲狀腺功能、肝腎功能、血常規、風濕免疫全套、腫瘤標志物正常，尿滲透壓132.1mOsm/kg·H2O，血漿滲透壓295.5 mOsm/kg·H2O，血鈉145.08mmol/L↑，血氯110.25 mmol/L↑，血鉀正常。
問： 患者需要考慮哪些可能的診斷？
答：該患者24h尿量＞2500ml，屬于多尿癥群，要考慮三大類疾?。?/strong>
①引起水攝入過多的疾病，包括精神性煩渴（與精神心理因素有關）、藥物性多飲（如氯丙嗪等）和下視丘疾??；
②引起水排出過多的疾病，主要與抗利尿激素，即精氨酸血管加壓素（AVP）有關，包括AVP缺乏所致的中樞性尿崩癥，AVP對腎小管無作用的腎性尿崩癥；
③引起腎臟對溶質吸收不良的疾病，包括糖尿病、使用利尿劑等。
患者無相關用藥史，血糖正常，可除外③，以及①中的藥物因素。
問：接下來患者需做何種檢查？該檢查原理何在？
答：患者口渴、喜冷飲、尿量大，持續低比重尿，夜尿多，尿滲透壓＜200 mOsm/kg·H2O，血鈉處于正常高限，需高度懷疑尿崩癥。
尚需進一步鑒別中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥，以及渴感中樞異常、精神性煩渴引起的多尿，因此還要做禁水加壓試驗。
禁水加壓試驗其實是兩個試驗，即禁水試驗和加壓試驗。原理為——
正常人禁水后血漿滲透壓升高，循環血量減少，刺激AVP釋放，于是尿量減少，尿滲透壓和尿比重升高，血漿滲透壓變化不大，即使注射AVP，上述指標亦無明顯變化。
問：禁水加壓試驗具體如何進行？試驗前要作何準備，試驗時要注意什么？
禁水試驗為禁水6～16h，中等程度多尿者可以在夜間進行，重度多尿者應在白天、醫生觀察下進行。
試驗前，測定患者體重、血尿滲透壓、尿比重。試驗開始后，每小時測定體重、血壓、尿滲透壓及尿量。
當連續兩次尿滲透壓、尿比重變化不大，尿滲透壓變化＜30mOsm/kg·H2O，或體重下降3%，皮下注射血管加壓素5U，注射后1小時測定前述指標。
精神性煩渴因長期大量飲水，抑制垂體神經垂體儲存的AVP的釋放，禁水加壓后，外源性AVP作用明顯，尿滲透壓明顯升高，這與尿崩癥患者禁水加壓后表現類似，不易鑒別。
所以禁水加壓試驗前，最好主動限水1～2周，在條件允許的情況下，將日飲水量控制在3000～4000ml甚至更少，以減少對AVP的抑制，這樣使真正缺乏AVP的中樞性尿崩癥被甄別出來。
試驗時要密切觀察患者脫水情況，一旦精神明顯萎靡、血壓下降明顯、體重下降＞3%，需立即停止試驗。
輔檢回報：患者夜間禁水，9:00注射垂體加壓素5U進行加壓試驗結果如下——
表1. 患者加壓試驗結果（點擊可查看大圖）
上述禁水加壓試驗如何解讀，診斷如何確定，后續治療方案是怎樣的，且看下篇分解！
