作者：王鍵， 黃輝， 蔣懷周 校對：卜菲菲 編輯：楊葛巍
新安固本培元派是在明代初中期16世紀(jì)批判濫用苦寒降瀉的風(fēng)氣中異軍崛起的。金元新說競興，劉河間學(xué)派為了糾偏南宋濫用《局方》香燥之流弊，倡導(dǎo)寒涼用藥，尤以朱丹溪滋陰降火說對后世的影響最大，元明一些醫(yī)家膠于滋陰降火，“專事苦寒以伐真陽”，往往傷寒熱病轉(zhuǎn)為陰證、內(nèi)傷雜病漸成虛寒，矯枉過正而形成新的時弊。顯然，溫補成為補偏救弊、挽救危逆的重要方法，首倡者當(dāng)推徽州（新安）汪機(jī)和蘇州薛己、四川瀘州韓懋等少數(shù)醫(yī)學(xué)家。其實早在汪機(jī)之前的明成化年間，徽府歙西槐塘程玠自創(chuàng)“滋陰大補丸”、“秘傳固本牛膽丸”等，組方中即不同凡響地用到了人參、黃芪[1]，明顯有別于朱丹溪等前輩古方，開啟了槐塘程系固本培元應(yīng)用之端倪。汪機(jī)私淑朱丹溪，同時受父親汪渭的影響，亦十分推崇李東垣，精通內(nèi)、外、婦、兒各科，所治之病往往已“遍試諸醫(yī)，歷嘗諸藥”，多為內(nèi)傷雜病久治不愈，或外感陽證轉(zhuǎn)陰，“不得不用參芪以救胃氣”，為此他創(chuàng)說“營衛(wèi)一氣說”和“參芪雙補說”作為立論依據(jù)，提出了“營兼血氣，培元益氣”的學(xué)術(shù)主張，力薦并重用、活用“參芪”益胃氣、補營氣，通過溫補脾胃之氣以化生營衛(wèi)、補氣補陰，申明“寧可用藥柔和，不可過用剛烈”，強調(diào)用藥“罪疑惟輕，功疑為重”、“與其毒也寧善，與其多也寧少”，形成了“固本培元、扶正防邪”的特色治法和重用人參、白術(shù)、黃芪溫補的用藥理念。外感如虛人暑疫喜用李東垣清暑益氣湯靈活加減，而內(nèi)傷雜病的靈活運用特色尤為鮮明，如治脾癉（消渴尿濁）、久痢不止、勞瘧等，甚至外科疾病也“大旨主于調(diào)補元氣，先固根柢，不輕用寒涼攻利之劑”。其《石山醫(yī)案》中，“參芪”培元的臨床驗案極多，包括人參、白術(shù)為君治腸胃虛寒痢疾，人參、黃芪合清熱化濕劑治濕熱瘧，補中益氣湯加減從虛治癇，“參芪歸術(shù)加桂附”治療陽虛寒凝痛經(jīng)，甘溫除熱治夢遺，甚如重用人參、黃芪、白術(shù)佐陳皮治“胸膈痞滿”（氣虛），升陽益胃治脹滿，升陽健脾治陰囊腫脹等。又據(jù)新安江瓘、江應(yīng)宿父子《名醫(yī)類案》所收集的汪機(jī)驗案196案，其中用人參、黃芪者有125案，占64%[18]。而且汪機(jī)培元善用丸膏，治慢性、虛損性疾病或先以湯藥治標(biāo)，再配丸藥調(diào)其本，取其和柔輕緩之性、甘溫少火生氣之勢固本護(hù)胃。現(xiàn)代運用數(shù)據(jù)統(tǒng)計歸納其用藥規(guī)律，《石山醫(yī)案》中汪機(jī)自創(chuàng)方119首，對應(yīng)病證35種，人參、白術(shù)、當(dāng)歸、黃芪用藥頻次最高，且所占百分比都在60%以上，其中人參用量往往占全方的25%～30%[19]；其內(nèi)服煎湯方92首中，人參、白術(shù)、黃芪、甘草四藥的頻次占煎湯方一半之多，且參術(shù)芪三藥的平均劑量尤重，其中白術(shù)出現(xiàn)頻次僅次于人參，但平均劑量遠(yuǎn)低于人參、黃芪[20]。又有從其治療脾氣虛證72首方中，優(yōu)選出最佳組合方（人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、麥冬、白芍、陳皮、甘草），實驗研究證明該優(yōu)選方能改善消化系統(tǒng)功能低下，提高機(jī)體免疫力，具有良好的治療脾氣虛的作用；又有從用藥頻率、功效歸類等分析其脾氣虛發(fā)熱方藥，得出以人參、黃芪為君，其他補氣藥和補血藥為臣，清熱、理氣、補陰為佐，調(diào)和藥為使的配伍規(guī)律，并優(yōu)化優(yōu)選出相似的組合方（即上方另加黃柏、黃芩），實驗研究證明具有明顯的解熱作用，能提高機(jī)體免疫力、改善消化系統(tǒng)功能低下證，具有良好的防治脾氣虛發(fā)熱的作用[21]。“汪機(jī)主補中，其術(shù)傾郡”，“行醫(yī)數(shù)十年，活人數(shù)萬計”，其“參芪”培元的學(xué)術(shù)經(jīng)驗“足開后世醫(yī)家處方用藥的妙諦”[22]，拉開了溫補培元派的序幕。
汪機(jī)
wangji
所謂培元，主要是培中焦元氣，其親傳弟和門人后學(xué)均宗其治法用藥理念。弟子陳桷為其整理《石山醫(yī)案》，183案中汪機(jī)親診者171案；弟子程廷彝則明確倡言《病用參芪論》，認(rèn)為“諸病兼有嘔吐泄瀉、痞滿食少、倦怠嗜臥、口淡無味、自汗體重、精神不足、懶于言語、惡風(fēng)惡寒等證，皆脾胃有傷之所生也，須以參芪為主”，治血病亦“或用參芪”，指出“病宜參芪，有用之而反害者，非參芪之過，乃用者之過也”；族侄汪宦著《證治要略》，強調(diào)惜元氣、重根本，認(rèn)為有火則元氣雖損而猶有根基，無火則元氣頹敗而根基無存，臨證善用參芪救治氣衰諸證，適當(dāng)配伍肉桂、附子、干姜，徐春甫從其學(xué)；弟子汪副護(hù)“祖東垣老人”，專以扶元培補為宗，自號培元子，著《試效集成》闡發(fā)“參芪”補元的經(jīng)驗，“行醫(yī)四十余年，全活甚眾”；弟子黃古潭“治病每有超見”，傳術(shù)于孫一奎。歙縣吳洋曾受業(yè)于汪機(jī)，“生平治病以補中氣為本”，臨證重用人參、黃芪，他在《論醫(yī)匯粹》中比喻說：“中氣尤水也，水不足則舟不行，非參芪則不能足之”，又具體舉例說“虛人胃氣虛弱，又加作熱，若用芩連涼劑，大便必然作瀉”，必須重用人參、黃芪以固其本，再加黃芩、黃連于內(nèi)則不作瀉；尤善用人參、黃芪治痰喘，《論醫(yī)匯粹》載有其治療氣喘痰嗽病案4則，均以補中氣為主，自云“常治痰多之人，治痰不效，只與補中氣，久之痰自消，此百發(fā)百中”，認(rèn)為“脾胃中氣不足，不能運行，故雖能食而不能化，痰積滯而不移，須補中氣，氣盛而能運行，痰亦自散”，并指出“喘亦有不足者，尤宜大補”，中氣虛不能健運則痰滯，須大補“而肺氣流通，痰因之流利，而喘由是定矣，此治本之法也”；還認(rèn)為凡偏枯半身不遂之癥，大抵本于氣虛，“宜用參、附大補為主，以行痰藥佐之，久服自然服效”。并深有體會地說：“凡服參芪，初胸中即覺脹悶，便按摩以助其行，并于饑時服之，或空心服之，令人緩緩按摩，隨即消散，不致脹悶。服之既久，則氣健流通，胸脹亦暢快矣。此須久方知之。”堪稱善用“參芪”培元者經(jīng)驗之談。明代徽郡歙籍文學(xué)家汪道昆在《太涵集》中稱“郡人（引者注：指徽州府治所在地歙縣）服習(xí)參芪，則自洋始”[16]。歙西余傅山以儒通醫(yī)，臨證疑惑常請正于吳洋，嘗曰：“凡元氣虛者，雖有別癥，且先顧元氣，本氣一旺，諸癥漸除。”并提出“寒邪入里，統(tǒng)歸脾胃”的見解。《論醫(yī)匯粹》載有其醫(yī)案2則，一為霍亂誤治，三易醫(yī)治，病情復(fù)雜，證勢險惡，其以大劑“參芪”組方而終治愈；一為“產(chǎn)后多防氣脫，難產(chǎn)婦人，用力過多，必耗氣血”，“須防元氣虛脫，宜用大補元氣之劑，而急甚者可加附子，以行參芪之功，使氣易于復(fù)原”。余午亭師從堂兄余傅山，亦曾受醫(yī)于汪宦，臨床重視脾腎的調(diào)護(hù)，認(rèn)為土為萬物之母，氣血賴之以生；而人之有腎，猶樹之有根，水之有源。治療強調(diào)“扶正氣、益脾胃”，認(rèn)為體弱氣虛“而后風(fēng)邪中之”，又在《諸癥析疑·腫脹鼓脹癥不同論》中云，得蠱脹者“當(dāng)大補真元為主”。臨證數(shù)十年，危疑之時每能審視主次，以大補真元化險為夷。歙西澄塘吳崑從余午亭學(xué)醫(yī)3年，學(xué)術(shù)上提出“針?biāo)幈Ｔ闭f，強調(diào)“用藥以元氣為重，不可損傷，故峻厲之品不輕用，恐傷元氣也；用針以元神為重，不可輕壞，五臟之俞不可輕刺，恐傷元神也。”
汪機(jī)再傳弟子孫一奎，學(xué)出多源，創(chuàng)“命門動氣說”、“三焦相火（正火）說”，以命門動氣為元氣，以三焦為“相火之用”、“元氣之別使”，認(rèn)為疾病的發(fā)生多由命門元氣不足，三焦相火衰微，釜底有水無火，不能自然蒸化，病變在上表現(xiàn)為氣不上納、在中表現(xiàn)為水谷不化、在下表現(xiàn)為清濁不分，臨證重視命門、三焦元氣的溫補，將汪機(jī)的“參芪”培元與薛己的溫補下元有機(jī)結(jié)合起來，既擅用補中益氣湯提補三焦元氣，更擅以人參、黃芪合附子、肉桂、干姜等，甘溫益氣與辛熱溫陽兼用，脾腎并治。其《生生子醫(yī)案》載398案，以命門元氣之生生不息為根本，下焦元氣虛寒之治案多多，諸如氣虛腫脹、中滿、虛勞、腎消、癃閉、遺溺、小便失禁、痿證等。如消渴一證，自古多認(rèn)為陰虛為本、燥熱為標(biāo)，以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津為基本治則，而時醫(yī)更拘泥于滋陰降火，偏用苦寒，多有反傷脾腎陽氣、日久遷延不愈者，其《醫(yī)旨緒余》專列“治腎消”一篇，舉其族兄為例：屢更醫(yī)、盡用苦寒而成壞癥，孫一奎急急更以金匱腎氣丸加味，“半月而除，十年無恙”，后因故觸發(fā)，諸醫(yī)又以滋陰之劑，終致腫滿而斃；故《生生子醫(yī)案》力薦使用腎氣丸，載有多例“桂附”大補下元的成功治案。為此，他以“釜底有水，以火暖之，蒸籠濡潤，釜蓋自潤”為喻，認(rèn)為腎消屬“腰腎虛冷”，“病由下元不足”，釜底無火，無水氣升騰于上，故渴而多飲，飲多小便亦多，尿甜則在于氣不化精，當(dāng)“暖補腎氣、溫暖下元”。其《赤水玄珠·消癉門》更強調(diào)，消渴尿多、有膏脂者，“宜多多服黃芪，黃芪乃補氣之要藥”。又臌脹一證，為中醫(yī)四大難治癥之一，孫一奎認(rèn)為“腫滿多因火衰”，“起于下元虛寒”，清氣不升、濁氣不降、水液泛濫，治“宜先溫補下元，使火氣盛而濕氣蒸發(fā)，胃中溫暖，谷食易化，則滿可寬矣”；若惟以通利之藥，疏導(dǎo)太甚，耗損元氣，“服之愈多，而小便愈少，腫脹愈急……下元益虛，真氣益弱，死期且至”。他在《赤水玄珠·脹滿門》中創(chuàng)制有溫補命門元氣的壯原湯（主治膨脹）、壯原丸（主治痿證）等代表方。其中壯原湯由“人參、白術(shù)各2錢，茯苓、破故紙各1錢，桂心、大附子、干姜、砂仁各5分，陳皮7分”組成，人參、白術(shù)分量尤重，稍佐“桂、附、姜”，脾腎同治，使下元溫煦，陽氣上騰，濁陰自降，谷食易化，小便分利，脹滿自消而正氣無損矣；用治“下焦虛寒，中滿腫脹，小水不利，上氣喘急，陰囊兩腿皆腫，或面有浮氣”，并附14種加減法。即使如喘證、痰證、眩暈、中風(fēng)脫證、泄瀉等內(nèi)傷雜病，亦多從下元不足入手，從三焦分治，突出脾腎同治，如補中益氣治中滿，溫補蒸騰化濕氣，大補真元治痰證，納氣歸元治虛喘，甘溫扶陽治血痢，風(fēng)寒濕痹溫腎元，成功治案多多。《赤水玄珠》中稱“歙友仿予用溫補下元之法”（孫一奎為徽州休寧縣人），可見在當(dāng)時新安一地很有影響。元氣關(guān)乎先后天脾腎兩臟，與其先師相比，汪機(jī)以人參、白術(shù)、黃芪為“補脾胃之圣藥”，用以補營氣、胃氣之不足，如其治鼓脹，認(rèn)為系因濕熱而致，病位在脾胃，病機(jī)主要為中氣不足，治當(dāng)健脾固元、清熱利濕，明顯不同于孫一奎；與同門師兄相比，徐春甫固本培元更側(cè)重于后天之本，如其治水腫，認(rèn)為因脾虛不能制水，當(dāng)以人參、白術(shù)補中宮為大法，更有異于孫一奎。孫一奎則以溫補下元為重，先后天并舉并治，固本培元從脾胃元氣擴(kuò)展到命門元氣，充實和完善了固本培元治法，開辟了固本培元的新領(lǐng)域，完成了“固本培元”固先后天之本、培脾腎元氣的遞嬗之變。以此為標(biāo)志，以汪機(jī)、孫一奎為核心，汪機(jī)眾多弟子門生為中堅的新安“固本培元”治法學(xué)派蔚然形成。
繼孫一奎之后，歙籍僑居泰州行醫(yī)的羅周彥首創(chuàng)“元陰元陽論”，超脫元氣屬陽的定論，再一次沖決“固本培元”的藩籬。其《醫(yī)宗粹言》首分元氣為元陰、元陽，辨析先天、后天元氣，明確提出“元氣空虛生百病論”，除主以人參、黃芪、白術(shù)配附子、干姜分治先天、后天元陽不足外，又主以當(dāng)歸、地黃、白芍、麥冬等藥，而立補水益元湯、滋陰益元湯二個先后天元陰虛損之基本方。不難發(fā)現(xiàn)，羅周彥元陰元陽論實質(zhì)上是試圖將朱丹溪四物湯等養(yǎng)陰之治納入元氣論之中，是繼孫一奎之后再次開辟固本培元的新領(lǐng)域，即從溫補脾腎陽氣擴(kuò)展到滋陰益元，應(yīng)該說其辨治體系更為全面、系統(tǒng)和完善，對后世醫(yī)家也產(chǎn)生了一定的影響。如張景岳闡發(fā)元陰元陽說，其《新方八陣》將補中益氣湯中的黃芪、白術(shù)改為山藥、熟地，制成補陰益氣煎，以治勞倦傷脾而發(fā)熱之脾陰不足證[26]。到了明末清初，溫疫流行，外感致內(nèi)傷者亦多有之，受溫病學(xué)說的影響，內(nèi)傷雜證亦注重養(yǎng)陰，溫補之治為之一變。僅以新安醫(yī)家養(yǎng)陰之治為例，清代葉天士提出“胃陰虛”說、創(chuàng)“養(yǎng)胃陰”法；程正通偏重補益心腎，善于酸甘化陰；吳澄創(chuàng)虛損理脾陰之說，制理脾陰九方，主以扁豆、山藥等“忠厚和平”之品；孫佑行醫(yī)于蘇州，承繆希雍之學(xué)，用藥逆溫補之論，獨趨甘寒甘平之治；乃至鄭氏喉科之養(yǎng)陰清肺之治，余國佩持“欲作長明燈，須識添油法”之論等，都完全可能受到元陰元陽劃分、從元陰不足論治的啟發(fā)。其實固本培元的始作俑者汪機(jī)，組方用藥就常以當(dāng)歸、白芍、麥冬、生地輔佐人參、白術(shù)、黃芪。新安醫(yī)家雖多主溫補培元但不一味呆補，注意臟腑陰陽并存，治脾關(guān)注脾陰，用藥少用香燥而適量加入白芍、茯苓等以滋脾陰；治腎關(guān)注腎陰，認(rèn)為固本培元之治滋補腎陰也至關(guān)重要，所謂“油乏則燈暗，形贏則身寒”。然而，雖然羅周彥與孫一奎同是在“開疆拓土”，而且元陰元陽的劃分理論上既合乎邏輯又十分完美，但對后世固本培元之治的實際作用卻不可同日而語。由于“元陰不足”與“命門火衰”兩命題之間有所沖突和矛盾，后世在培元上并沒有沿著羅氏所設(shè)計的新路線拓展，培元之治依然強調(diào)溫陽補氣為主為先，對脾陰腎陰的考慮以“陽生陰長”、“扶陽以益陰”為主，養(yǎng)陰滋陰之治則僅僅局限在“陰中求陽”的輔佐用藥上。迄今為止，在疾病的診治上極少有醫(yī)家將陰虛與元氣、養(yǎng)陰與培元聯(lián)系起來，元氣分陰陽在固本培元醫(yī)療實踐中基本未得到后世醫(yī)家的認(rèn)可。也就是說，事實上羅周彥的努力未能將養(yǎng)陰與補陽同等并重地并入培元之治，未能將朱丹溪養(yǎng)陰說收入囊中，其滋陰益元的思路未納入固本培元治療體系之中，反倒促進(jìn)了后世養(yǎng)陰學(xué)說的發(fā)展和新安養(yǎng)陰清潤派的形成，也充實了新安“調(diào)補脾胃”之治的內(nèi)涵。明清新安固本培元在治法方藥上一直保持著高度的一致性，即溫補脾腎為主、“參芪術(shù)配附姜桂”的用藥主線一脈相承，基本上是在汪機(jī)、徐春甫尤其是孫一奎所設(shè)計的軌道上前行，主線從未發(fā)生過轉(zhuǎn)移。
