作者丨從硅谷墜落到平谷
來源丨醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道
營養(yǎng)不良、肥胖和結(jié)節(jié)性肥胖可能會(huì)惡化肝硬化患者的預(yù)后，降低他們的生存率。因此，營養(yǎng)監(jiān)測和干預(yù)對(duì)慢性肝病患者至關(guān)重要。
01
營養(yǎng)不良，后果很嚴(yán)重！
歐洲肝病學(xué)會(huì)制定的這份臨床實(shí)踐指南回顧了目前在慢性肝病營養(yǎng)學(xué)領(lǐng)域的知識(shí)，并促進(jìn)了對(duì)這一課題的進(jìn)一步研究。研究者對(duì)營養(yǎng)管理的篩選、評(píng)估和原則進(jìn)行了回顧，并在特定情況下提出了一些建議，如肝性腦病、肝硬化骨病患者、肝手術(shù)或移植患者以及危重肝硬化患者。
在肝硬化患者中，營養(yǎng)不良常常是一種負(fù)擔(dān)，發(fā)生率占到20%~50%。雖然營養(yǎng)不良在代償性肝硬化患者中可能不那么明顯，但在失代償性肝硬化患者中卻很容易識(shí)別。20%的代償性肝硬化患者和50%以上的失代償性肝病患者報(bào)告營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良患者脂肪組織和肌肉組織都可能被耗盡；女性患者更頻繁地出現(xiàn)脂肪沉積的減少，而男性則更快地失去肌肉組織。
正如臨床實(shí)踐指南中詳細(xì)介紹的，肌肉質(zhì)量喪失（肌肉減少癥）被視為一種嚴(yán)重營養(yǎng)不良，與感染易感性、肝性腦病和腹水等并發(fā)癥的發(fā)生率較高有關(guān)，同時(shí)也是肝硬化和肝移植患者存活率較低的獨(dú)立預(yù)測因素。
02
指南怎么建議？
為此，歐洲肝病學(xué)會(huì)理事會(huì)要求營養(yǎng)和肝病領(lǐng)域的一個(gè)專家小組制定目前的臨床實(shí)踐指南。
專家小組建議：
對(duì)所有肝硬化患者進(jìn)行快速營養(yǎng)篩查，并完成對(duì)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者的詳細(xì)評(píng)估，以確認(rèn)營養(yǎng)不良的存在和嚴(yán)重程度。
如果BMI<18.5kg/m2或Child-Pugh評(píng)分（它是一種臨床上常用的用以對(duì)肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行量化評(píng)估的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）屬于C級(jí)，則營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)很高。利用營養(yǎng)篩查工具評(píng)估所有其他營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)例。
在肥胖的診斷中(BMI>30kg/m2)，總是考慮液體滯留的混雜效應(yīng)，估計(jì)干體重，盡管準(zhǔn)確性有所降低。
在營養(yǎng)評(píng)估中包括對(duì)肌肉減少癥的評(píng)估。
每當(dāng)進(jìn)行CT掃描時(shí)，用這種方法在圖像上評(píng)估肌肉質(zhì)量。人體測量術(shù)、雙能X線吸收測定法或生物電阻抗法可以作為替代方法，也允許連續(xù)測量。
評(píng)估肌肉功能，在臨床環(huán)境中，使用最合適的工具，如握力和/或短的物理性能電池。
由訓(xùn)練有素的的人員（理想狀況下是懂得肝病管理的飲食學(xué)家）作為團(tuán)隊(duì)成員評(píng)估患者的飲食質(zhì)量。評(píng)估的內(nèi)容應(yīng)包括：食品和補(bǔ)充劑的質(zhì)量和數(shù)量、液體、飲食中的鈉、白天進(jìn)餐的數(shù)量和時(shí)間安排，以及飲食障礙。
圖1 肝硬化患者的營養(yǎng)篩查與評(píng)估示意圖
03
肝硬化患者的營養(yǎng)管理原則
營養(yǎng)學(xué)家建議肝硬化患者在早餐時(shí)食用一些高品質(zhì)的蛋白質(zhì)，在夜間適當(dāng)加餐，以縮短空腹時(shí)間。對(duì)蛋白質(zhì)的需求是基于維持氮平衡所需的最低蛋白質(zhì)攝入量。診斷為肝硬化的患者推薦的蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.5g/kg/d，以防止肌肉質(zhì)量的喪失和逆轉(zhuǎn)肌肉減少癥，最高可達(dá)1.8g/kg/d。
為了更好糾正肝硬化患者肌肉質(zhì)量的逐漸減少，研究者近期對(duì)肌肉萎縮的分子機(jī)制進(jìn)行了研究（見圖2）。
圖2 合成代謝抗性和蛋白平衡失調(diào)導(dǎo)致肌肉減少癥
的機(jī)制及可能的靶點(diǎn)
04
增加肝硬化患者肌肉質(zhì)量的策略
這些措施包括改善飲食質(zhì)量、增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)量、激素替代療法、降氨策略以及對(duì)潛在的肝臟疾病進(jìn)行有針對(duì)性的治療等。
口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑和支鏈氨基酸（BCAA）補(bǔ)充劑已被用于臨床試驗(yàn)，顯示出一些好處。對(duì)于營養(yǎng)不良和肝硬化患者，他們無法通過正常的口腔進(jìn)食（即使是口服補(bǔ)充劑）達(dá)到足夠的飲食攝入量，因此應(yīng)采用短期腸內(nèi)或腸外補(bǔ)充營養(yǎng)的方法來克服營養(yǎng)攝取量不足。有限但一致的數(shù)據(jù)表明，補(bǔ)充營養(yǎng)如果導(dǎo)致瘦肌肉質(zhì)量的增加，就能提高肝硬化患者的生活質(zhì)量。
增加體力活動(dòng)和鍛煉量也是一種能提高肌肉質(zhì)量和功能的合成刺激方法。耐力或有氧運(yùn)動(dòng)可以提高骨骼肌的功能性能力，但無法增加肌肉質(zhì)量，而抗阻力鍛煉能促進(jìn)骨骼肌質(zhì)量的增加。
也有研究者提出使用激素（生長激素或睪酮）替代療法，但它們并不是一貫有效。此外，在使用睪酮時(shí)需要謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@可能會(huì)增加患肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)。
臨床前模型中的一些報(bào)道表明，高氨血癥會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成受損和自噬作用的增加，這兩者都會(huì)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量的喪失。長期降低氨的策略可能會(huì)增加肌肉質(zhì)量和收縮強(qiáng)度，但這些數(shù)據(jù)是從臨床前的動(dòng)物研究中得出的，需要在人體研究中加以驗(yàn)證。
05
肥胖肝硬化患者的營養(yǎng)攝入及管理
有研究表明，肥胖在代償性肝硬化患者的發(fā)生率至少和普通人群一樣頻繁，發(fā)生率20%~35%不等。此外，久坐不動(dòng)的生活方式在肝硬化患者中非常普遍，可能被視為一種輔助性因素，導(dǎo)致這一人群體重增加。
來自不同研究的數(shù)據(jù)表明，減輕體重能改善肥胖的代償性肝硬化患者的預(yù)后。這是通過生活方式干預(yù)方案實(shí)現(xiàn)的，其中包括營養(yǎng)療法和在監(jiān)督下進(jìn)行中等強(qiáng)度的體育鍛煉。體重減少5%~10%是一個(gè)適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)，與降低患者的疾病進(jìn)展率有關(guān)。飲食攝入的目的是保證適度的熱量限制和充足的蛋白質(zhì)攝入量。
對(duì)于肥胖的肝硬化患者，目前沒有關(guān)于最適合他們體育鍛煉類型（有氧運(yùn)動(dòng)與無氧運(yùn)動(dòng)；耐力與阻力/力量訓(xùn)練）及其在這個(gè)人群中的持續(xù)時(shí)間的明確數(shù)據(jù)。門靜脈高壓癥患者要避免做對(duì)腹部施加壓力的鍛煉動(dòng)作。運(yùn)動(dòng)需要根據(jù)病人的能力量身定做，從適度的強(qiáng)度開始，長期保持。
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此外，脂溶性維生素（包括維生素A、維生素D和維生素K）缺乏癥在肝病患者中較為常見。要求所有的慢性肝病患者通過口服補(bǔ)充維生素D是合理的，直到血清維生素D的含量在30ng/ml以上。
與酒精和非酒精相關(guān)的肝硬化患者容易缺乏水溶性維生素，特別是硫胺素（維生素B1）。由于肝儲(chǔ)備減少而導(dǎo)致的慢性肝病患者也有可能缺乏維生素B6、維生素B9（葉酸）和維生素B12。
由于維生素含量不易評(píng)估，而復(fù)合維生素補(bǔ)充劑價(jià)格低廉，且基本上沒有副作用，因此，失代償患者口服復(fù)合維生素補(bǔ)充劑是合理的。
低鈉血癥在肝硬化患者中很常見，當(dāng)鈉攝入量低、水?dāng)z入不變或增加時(shí)，更有可能發(fā)生低鈉血癥。因此，患者需要仔細(xì)監(jiān)測鈉和水的攝入量。如果是嚴(yán)重的低鈉血癥，需要慢慢來糾正，以避免發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解的風(fēng)險(xiǎn)。
參考文獻(xiàn)：
EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease，JOURNALOF HEPATOLOGY，2018.
