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急性心肌梗死：是心肌缺血壞死在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈急劇下降或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致的心肌壞死。其病變大多數(shù)為冠狀動脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變，如急性冠狀動脈栓塞。

冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動脈內(nèi)膜下出血或動脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時，如該動脈與其它冠狀動脈間側(cè)枝循環(huán)原先未充分建立，即可導(dǎo)致該動脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血。一小時以上即可致心肌壞死，在粥樣硬化的冠狀動脈管腔狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生心排血量驟降（出血.休克或嚴(yán)重的心律失常）或左心室負(fù)荷劇增（重體力活動.情緒過分激動.血壓劇升或用力大便時）

也可使心肌嚴(yán)重持久缺血，引起心肌壞死飽餐（特別是進(jìn)食多量脂肪時）血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，是冠狀動脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死，心肌梗死即可發(fā)生于頻發(fā)心絞痛的病人，也可發(fā)生在原來并無癥狀者中。

半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗

約1/3病人突然發(fā)病，無先兆癥狀。2/3病人發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有胸部不適、活動時氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中已初發(fā)型心絞痛或原有心絞痛惡化最為嚴(yán)重。

1、疼痛：最常見，也是最先出現(xiàn)的癥狀，性質(zhì)可與過去曾發(fā)生過的心絞痛相似，但程度較前嚴(yán)重，難以忍受，大汗，有瀕死感；疼痛持續(xù)時間長，一般大于30分鐘；休息或口含硝酸甘油不能緩解。少數(shù)不典型者可表現(xiàn)為上腹痛，易誤認(rèn)為急腹癥：部分病人可放射至下頜、咽部、牙齦、頸部，常被誤診為相應(yīng)的其他疾病

2、全身癥狀：可有發(fā)熱，T38℃左右，持續(xù)約一周，白細(xì)胞增高、血沉增快，一般發(fā)病在24~28小時出現(xiàn)，為壞死物質(zhì)吸收所致。

3、胃腸道癥狀：上腹痛可以是首發(fā)癥狀和主要癥狀，也可以是放射痛的表現(xiàn)，伴有惡心、嘔吐等；多見于下壁心肌梗死，一般認(rèn)為是壞死心肌對迷走神經(jīng)的刺激。

4心律失常：可以有多種類型的心律失常頻繁發(fā)作，以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出現(xiàn)室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，而前壁心肌梗死出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，是梗死范圍廣泛的表現(xiàn)。

5心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首發(fā)或唯一表現(xiàn)，主要是急性左心衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫甚至心源性休克；下壁心肌梗死時，若合并右室梗死，可出現(xiàn)急性右心衰竭。

6、低血壓、休克：低血壓比較常見，當(dāng)心肌損傷范圍廣泛，可發(fā)生心源性休克；右室心肌梗死時可出現(xiàn)右心衰竭及嚴(yán)重的休克。

7、少數(shù)病人已心律失常或心力衰竭為首發(fā)癥狀，可稱為“無痛心肌梗死”，多見于老人、有腦血管病變或糖尿病病人。

通常沒有特異性體征，可完全正常；也可出現(xiàn)心率增快、心尖部S1減弱，血壓普遍下降。如出現(xiàn)并發(fā)癥可有相應(yīng)體征。

乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。

心臟破裂起病一周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3~4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。

栓塞見于起病后1~2周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。

心室壁瘤多見于左心室。左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。

心肌梗死后綜合癥發(fā)生率約10%，與心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀。可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)過敏。

包括休息、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路等。無禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改為75-150mg每日一次，長期服用。

對癥處理解除疼痛可選用以下藥物：

(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時1-2小時內(nèi)再注射一次。以后每4-6小時可重復(fù)使用

(2)疼痛較輕者可用可待因肌注或口服。

(3)硝酸脂類：硝酸異山梨醇脂或膠囊5-20mg每日三次。

(4)β-受體阻滯劑：美托洛爾25-50mg每日2次；緩釋片100-200mg每日次；阿替洛爾12.5-25mg每日1次。

(5)抗血小板凝集：低分子肝素鈉、有呼吸困難和發(fā)紺者通過鼻導(dǎo)管或面罩給予間斷或持續(xù)給氧。

在起病12小時內(nèi)使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓，可使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到灌注。瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使梗死范圍減少。常用藥物：

1）尿激酶(uk)150-200bu30分鐘內(nèi)筋脈滴注。

2）鏈激酶(sk)150bu靜脈滴注在60分鐘每滴完。注意：溶栓治療后必須聯(lián)合應(yīng)用肝素抗凝治療，否則血管早期再閉塞率較高。

3）瑞替普酶

目前臨床上尤其是基層醫(yī)院應(yīng)用最多的仍然是溶栓治療，瑞替普酶是人類組織型纖溶酶原激活物的一部分，在大腸桿菌內(nèi)合成屬于第三代溶栓藥物，具有溶栓作用強(qiáng)、再通率高、起效迅速、不良反應(yīng)小的特點。

病人入住搶救室或重癥監(jiān)護(hù)病房，常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜治療，嚴(yán)格臥床休息;建立靜脈通路，嚼服阿司匹林片0.3g，口服硫酸氯吡格雷片300mg，在使用瑞替普酶前皮下注射低分子肝素鈣4100U，之后予以瑞替普酶10MU+10MU，分2次間隔30min緩慢靜脈注射，每次2min～5min，并予阿司匹林片300mg口服3d，以后改為100mg，每天1次，硫酸氯吡格雷片75mg口服，每天1次。

①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無心律失常發(fā)作;溶栓后2h內(nèi)每30min描記心電圖1次，觀察ST-T回降情況;

②嚴(yán)格按時間采血，監(jiān)測心肌酶酶峰變化;

③觀察有無出血征象，包括皮膚黏膜出血點、血尿、便血、嘔血、鼻出血及病人意識情況。

①心電圖抬高的ST-T于溶栓后2h內(nèi)回降，在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)回降≥50%;

②胸痛于溶栓后2h內(nèi)基本消失;

③于溶栓開始不久出現(xiàn)再灌注心律失常;

④血清肌酸磷酸激酶峰值提前到發(fā)病14h以內(nèi)。

①立即置病人于搶救室，保持相對安靜，專人護(hù)理，床邊備多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引裝置、呼吸機(jī)，均處于備用狀態(tài)，急救車內(nèi)備齊各種搶救藥品和物品。②消除病人的緊張情緒，恰當(dāng)應(yīng)用語言和非語言溝通，要求護(hù)士沉著冷靜，動作有條不紊，適時用鎮(zhèn)定和藹的語氣囑病人絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。③迅速建立兩條以上靜脈通路，一條選用靜脈留置針，另一條靜脈通路可以根據(jù)血管情況選擇，因瑞替普酶與肝素存在配伍禁忌，不能經(jīng)同一輸液管路同時給藥，同時也方便多渠道補液及隨時應(yīng)用搶救藥物，以備病情變化時能夠得到及時的治療，提高搶救成功率。

④吸氧：采用鼻導(dǎo)管吸氧，流量4L/min～6L/min，吸氧對休克或心功能衰竭的病人特別有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于減輕疼痛。

⑤心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)進(jìn)行心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸的監(jiān)測，密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，必要時每15min～30min記錄心電圖1次，并固定各導(dǎo)聯(lián)位置，以便觀察溶栓前后ST-T的動態(tài)演變，為治療方案提供客觀資料。

⑥積極準(zhǔn)備藥物，正確配制藥液，保證用藥劑量準(zhǔn)確。⑦遵醫(yī)囑立即采血化驗血細(xì)胞分析、血凝系列、肌鈣蛋白、心肌酶等，及時取回結(jié)果。⑧遵醫(yī)囑應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，以預(yù)防消化道出血。

①瑞替普酶每次用量為20MU，我科常用的為5MU1支;溶栓時每次取瑞替普酶10MU溶于10mL生理鹽水中，溶解時不可劇烈振蕩,以免使活力降低并產(chǎn)生大量的泡沫,使藥液難以抽盡,影響劑量準(zhǔn)確,溶藥及從安瓿內(nèi)抽吸藥液時應(yīng)采用斜面背側(cè)加壓法;2min～5min緩慢靜脈注射完畢，間隔30min后再取10MU同上法注射，不需按體重調(diào)整劑量。

②準(zhǔn)確記錄用藥開始和完畢時間，同時觀察穿刺部位有無滲出。

③嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)情況，當(dāng)缺血心肌經(jīng)溶栓得到血流再灌注時，由于心肌細(xì)胞成活程度不同，很容易發(fā)生心律失常，應(yīng)備好除顫儀和急救藥品。

（1）嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、血壓變化，并詢問病人胸痛緩解程度。溶栓完畢立即采血化驗?zāi)盗小?/p>

（2）嚴(yán)密觀察有無出血傾向：

①內(nèi)臟出血,包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;

②淺表或體表出血,主要有穿刺或破損部位。

（3）靜脈溶栓療法是治療急性ST-T抬高性心肌梗死的常規(guī)療法，瑞替普酶是一種高效安全的溶栓藥，其半衰期長，適合靜脈注射。出血仍是本藥的主要副反應(yīng)，也是溶栓的重要并發(fā)癥。護(hù)士要做好溶栓前的護(hù)理評估及藥品、物品準(zhǔn)備，按醫(yī)囑盡快準(zhǔn)確用藥，溶栓過程中密切觀察病情變化，準(zhǔn)確收集判斷溶栓成功與否的各項指標(biāo)，同時做好心理護(hù)理及生活護(hù)理。

1、疼痛疼痛是最突出的癥狀，程度較重難以忍受，并出現(xiàn)煩躁冷汗，恐懼或瀕死感，與心肌缺血低氧有關(guān)。

2、恐懼感由于持久而難以忍受的劇烈疼痛，對設(shè)備及治療方法不了解，以及現(xiàn)實的或設(shè)想的對自身健康的威脅，病人常有恐懼瀕死感。

3、心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關(guān)。

4、自理缺陷和活動無耐力與急性疼痛，心律失常及心輸出量減少有關(guān)。

5、便秘與緊張恐懼、臥床、體虛無力、飲食不合理有關(guān)。

6、潛在并發(fā)癥心律失常、心源性休克、心力衰竭。

7、知識缺乏對疾病防治、病情復(fù)發(fā)的認(rèn)識不足，缺乏自我休健意識。

1、臥床休息護(hù)理第一周內(nèi)絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。進(jìn)食、洗漱、大小便等，一切生活有護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行，盡量避免增加勞力，第二周除低血壓外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等輕微運動或四肢被動運動，防止靜脈血栓形成。第3-5周如病情穩(wěn)定，可逐漸離床，在室內(nèi)逐步走動，運動次數(shù)視自身感覺而定，并因人而異逐漸恢復(fù)體力，有并發(fā)癥者，臥床時間應(yīng)適當(dāng)延長。

2、飲食護(hù)理應(yīng)給與低鹽、低脂、低膽固醇、多維生素、少刺激性、清淡易消化的半流質(zhì)，如稀飯。面條湯等，并少食多餐，每餐進(jìn)食后不宜有飽脹的感覺，避免因過飽而加重心臟的負(fù)擔(dān)，忌煙、酒，對下壁急性心肌梗死者常伴有惡心、嘔吐，對頻繁嘔吐者可暫禁食。體重超重者可控制總熱量，伴有糖尿病者應(yīng)控制碳水化合物攝入量，并有心力衰竭者應(yīng)適當(dāng)限制食鹽。

3、小便護(hù)理發(fā)病后第3天仍未排便者，可適當(dāng)使用緩瀉劑，有便意時應(yīng)用開塞露塞入肛門內(nèi)或用石蠟油灌腸，注意排便時不能屏氣用力。有的患者因在床上不適應(yīng)，排便困難，如心律、心率和血壓平穩(wěn)，無并發(fā)癥者可在床邊椅子上排便。有尿潴留者，可采用按摩腹部、聽流水聲、針刺穴位等，若以上方法無效，可尊醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。

4、疼痛護(hù)理心肌梗死患者常有劇烈的胸痛，疼痛可使及心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心肌梗死面積擴(kuò)大，因此護(hù)士要密切觀察患者胸痛性質(zhì)，持續(xù)時間、部位，及時告訴醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予嗎啡、硝酸甘油等鎮(zhèn)痛劑，及時解除疼痛。

5、吸氧的護(hù)理在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血癥，可能由于細(xì)支氣管周圍水腫，是小氣道狹窄，增加氣道阻力，氣流量降低，局部換氣量減少。通常在發(fā)病早期用鼻塞給氧24~48h，3~5L/min，

可減輕氣短、疼痛或焦慮癥狀。合并有左心衰竭或休克，肺部疾病的患者，則根據(jù)動脈血氧分壓處理。

6、心理護(hù)理

（1）急性心肌梗死患者常有瀕死感及恐懼感，加上陌生的環(huán)境，急性期臥床休息，床上洗漱，大小便等，改變了往日的生活習(xí)慣，因此產(chǎn)生焦慮不安的情緒。做好心理護(hù)理，緩解患者的緊張情緒，，多關(guān)心詢問患者的自覺癥狀讓其感覺到溫暖和安慰。在發(fā)病的1~2天可應(yīng)用音樂療法，分散患者的注意力。

（2）護(hù)士在護(hù)理操作時動作要輕、準(zhǔn)、穩(wěn)、快，穩(wěn)定患者的情緒，主動關(guān)心患者的起居及做好生活護(hù)理。在解釋和安慰患者時，語言要得體，語氣和藹，體貼和關(guān)心患者，從而融洽護(hù)患關(guān)系，為患者創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)，能主動積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)病情早日康復(fù)。

7、生命體征的監(jiān)測

（1）心電監(jiān)測急性心肌梗死患者并發(fā)心律失常常發(fā)生在24h內(nèi)，以室性心律失常多見，連續(xù)的心電監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)，可作為心室顫動先兆的

任何室性早搏及室性心動過緩，房性心律失常等，及時發(fā)現(xiàn)，及時給予糾治。護(hù)士應(yīng)正確識別各種心律失常的圖形，確保連續(xù)的心電監(jiān)測質(zhì)量，控制惡性心律失常的發(fā)生。

（2）血壓監(jiān)測急性心肌梗死患者的嚴(yán)重并發(fā)癥隨時可發(fā)生，而心源性休克為主要的致死原因之一，及時發(fā)現(xiàn)是爭取搶救時間的關(guān)鍵。因血壓的高低可提示休克的發(fā)生，護(hù)士應(yīng)每15~30min測血壓、脈搏一次，如血壓下降，患者出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢厥冷、煩燥不安、出冷汗等癥狀時，即可判斷患者處于休克狀態(tài)，積極抗休克治療，可使病情轉(zhuǎn)歸。

8、溶栓治療的監(jiān)護(hù)急性心肌梗死患者進(jìn)行溶栓治療時，要嚴(yán)格掌握溶栓治療的適應(yīng)證、給藥途徑、方法、療效及副作用。其中常見的副作用是出血，如腦出血、胃腸道出血及皮膚黏膜出血。故在溶栓治療中，應(yīng)密切觀察患者的神志、瞳孔、血壓變化，注意有無煩躁不安，

神志不清、血壓下降、咯血、嘔血、便血及皮膚黏膜出血，立即與醫(yī)生聯(lián)系，并做好急救準(zhǔn)備，逐漸使病情好轉(zhuǎn)。

1、入院宣教患者入住后，護(hù)士應(yīng)主動細(xì)心主動的接待患者，用和藹可親的態(tài)度向患者介紹監(jiān)護(hù)室環(huán)境，監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備。相關(guān)工作人員幫助患者熟悉環(huán)境，建立良好的護(hù)患關(guān)系。在遵守保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，選擇性的告知患者疾病相關(guān)信息，以穩(wěn)定患者的情緒，以便更好地實施治療和護(hù)理。

2、心理保健指導(dǎo)根據(jù)患者的具體情況給予有目的的安慰和鼓勵，使患者消除緊張的恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在疾病的恢復(fù)期要防止過度興奮，保持穩(wěn)定情緒，防止病情反復(fù)。

3、飲食和排便指導(dǎo)急性期給予低脂、低膽固醇、清淡易消化的食物。半流質(zhì)飲食，少食多餐，不宜過飽，不宜進(jìn)食產(chǎn)氣過多的食物，多食富含維生素易消化飲食。忌煙限酒，忌咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物如合并高血壓或心力衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制鈉鹽、水分的攝入量。如合并糖尿病的患者，應(yīng)當(dāng)遵循糖尿病飲食原則。應(yīng)告知患者勿過度用力排便，或在排便時

給于舌下含服硝酸甘油片，預(yù)防心絞痛發(fā)作。必要時給于緩瀉劑或開塞露通便，防止過度用力排便增加心臟耗氧而誘發(fā)心律失常

4、藥物知識指導(dǎo)

（1）使用血管擴(kuò)張劑，主要是減輕左心室是前負(fù)荷，常用藥是靜滴硝酸甘油的注射劑，口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片等。如心絞痛發(fā)作時可予硝酸甘油片1~2片舌下含化，通過唾液溶解吸收。1~2分鐘即開始起效，約30分鐘作用消失。。

（2）長期服用β受體阻滯劑如倍他樂克、氨心聯(lián)胺等，應(yīng)囑患者不能突然停藥或漏服，否則會引起心絞痛發(fā)作或心肌梗死的發(fā)生，為防止延緩此類藥物吸收，應(yīng)在飯前服用，用藥過程中注意監(jiān)測心率、血壓等。

（3）服用抗凝，抗血小板聚集藥物，如：拜阿司匹林、鹽酸氯吡格雷等。應(yīng)囑患者于飯后服用，以防引起腸胃道反應(yīng)，同時注意監(jiān)測出凝血時間。

（4）抗心律失常藥，主要有利多卡因、乙胺碘酮等，用藥時應(yīng)根據(jù)心電圖情況，調(diào)整藥物，注意患者用藥后的效果及不良反應(yīng)。

（5）急性心肌梗死的溶栓療法，在用藥期間及用藥后，客觀注意出血傾向，如有無皮膚黏膜出血點牙齦出血，鼻出血，血尿等應(yīng)及時報告醫(yī)生。

5、康復(fù)期活動指導(dǎo)心肌梗死急性期應(yīng)絕對臥床3~7天，有護(hù)理人員協(xié)助完成一切生活自理，經(jīng)3~7天治療后，如無并發(fā)癥，無新的心肌缺血改變，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)活動。如床上坐起、看書洗漱等。坐起時動作緩慢，防止體位性低血壓。逐漸增加活動量，以不感勞累為原則。

6、出院指導(dǎo)

急性心肌梗死患者出院時，護(hù)理人員應(yīng)對其進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，防止病情反復(fù)。

（1）根據(jù)自身情況，選擇合適的運動方式，適當(dāng)進(jìn)行體力活動和鍛煉，可促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)體力，改變心功能。活動應(yīng)循序漸進(jìn)，如運動過程中出現(xiàn)蒼白、呼吸困難、心悸氣緊、

脈搏增快、胸悶疼痛等不適癥狀，應(yīng)停止活動并及時就診。

（2）合理調(diào)整飲食，以清淡易消化為宜，多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。

（3）養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習(xí)慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因，建議患者家屬積極參加與康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者正確面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

（4）保持大便通暢。過度用力排便使心臟負(fù)荷明顯增加，加重心臟缺氧而容易發(fā)生意外。必要時給予藥物通便。

（5）按時服藥，定期檢查。隨身攜帶硝酸甘油片以備急用，如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無效時，應(yīng)急呼“120”救助及時就診