《黃帝內經·四氣調神大論》
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四氣調神
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講解：陳遠國
大家好。我們今天繼續研習《黃帝內經》。
我們上堂課探討了四季是天地之氣共同作用形成的。有了這個基本的概念后，再對四氣進行研習就容易理解了。
我們先看下原文：
春三月，此為發陳。天地俱生，萬物以榮，夜臥早起，廣步于庭，被發緩形，以使志生，生而勿殺，予而勿奪，賞而勿罰，此春氣之應，養生之道也；逆之則傷肝，夏為寒變，奉長者少。
夏三月，此為蕃秀。天地氣交，萬物華實，夜臥早起，無厭于日，使志勿怒，使華英成秀，使氣得泄，若所愛在外，此夏氣之應，養長之道也；逆之則傷心，秋為痎瘧，奉收者少，冬至重病。
秋三月，此謂容平。天氣以急，地氣以明，早臥早起，與雞俱興，使志安寧，以緩秋刑，收斂神氣，使秋氣平，無外其志，使肺氣清，此秋氣之應，養收之道也；逆之則傷肺，冬為飧泄，奉藏者少。
冬三月，此為閉藏。水冰地坼，勿擾乎陽，早臥晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就溫，無泄皮膚，使氣亟奪。此冬氣之應，養藏之道也；逆之則傷腎，春為痿厥，奉生者少。
下面我們看春夏秋冬四季的天地之氣的變化：
春三月，天地俱生，萬物以榮；夏三月，天地氣交，萬物華實；秋三月，天氣以急，地氣以明；冬三月，水冰地坼，勿擾乎陽。
春三月，天地俱生，即為“天生生氣，地生春”，天地之木氣均旺盛起來，故鼓動萬物開始生長榮發，體現一派勃勃生機；
夏三月，天地氣交，即為“天生長氣，地生夏”，天地之火氣均旺盛起來，此時地氣上升，天氣下降，“地氣上為云，天氣下為雨”，天地之氣交通最為頻繁，故曰天地氣交，萬物因火氣鼓動而進一步茁壯繁盛；
秋三月，天氣以急，地氣以明，即為“天生收氣，地生秋”，天地之金氣旺盛起來了，天氣以急，金氣肅殺勁急，地氣以明，因地氣之金氣收容的力量，使得秋季天地之間原本彌漫的水汽（因陽氣之蒸騰而產生）都收容凝結（所以秋季早晨會有露水），使得空氣中的水蒸氣減少，空氣體現干燥的特性，也使得天高氣爽，天地間能見度高，故地氣以明；
冬三月，水冰地坼，勿擾乎陽，即“天生藏氣，地生冬”，天地之水氣旺盛起來了，水氣旺盛，陽氣閉藏到地球內部，寒氣旺盛，故水冰地坼，陽氣已閉藏到地球內部，故勿擾乎陽。
如果簡述一年四季春夏秋冬的氣化規律，即為春生夏長秋收冬藏，這既是自然萬物體現的變化規律，也是一年四季氣化的規律，嚴格來講，萬物是在四季的氣化規律主導下完成了生長收藏的四季變化。一年四季生長收藏也是陽氣變化的過程。春夏陽氣逐漸開發壯大，秋冬陽氣逐漸收容潛藏。
一年四季的氣化，互為前因，形成一個完整的循環，年復一年，周而復始。春三月，此謂發陳，春季之生氣是從秋冬天地收藏之氣而來，故為發陳；夏三月，此謂蕃秀，夏季之長氣是春季之生氣榮發而來，故為蕃秀，萬物繁盛秀麗；秋三月，此謂容平，秋三月之收氣，則是春夏天地生長之氣收容平定，故為容平；冬三月，此謂閉藏，冬季將秋季收容的天地生長之氣進一步蟄藏關閉，使之不外泄，故為閉藏。
四季的氣化，也同樣適用于人體。春季應肝，夏季應心，冬季應肺，冬季應腎。春季自然界發陳，人體腎中閉藏的元氣（含五藏六腑的精華）也開始由肝啟動生發；夏季自然界蕃秀，人體心藏火氣旺盛，進一步將元氣散布全身；秋季自然界容平，人體的元氣也在肺藏的作用的下開始內收，冬季自然界閉藏，人體的元氣也在腎藏的作用下閉藏到身體內部。
那么，四季的氣化及物化清楚了，人如何調整身心以適應四季變化呢？
先看一下四季適應天時之作息。
春三月，夜臥早起；夏三月，夜臥早起；秋三月，早臥早起，與雞俱興；冬三月，早臥晚起，必待日光。
春季夏季陽氣升發，故人也可晚點睡，早點起，秋季陽氣回收，故人也需早點睡，也可早點起，雞日落則棲，稍有蒙蒙日光時就開始活動了，秋季天蒙蒙要亮的時候即可起床；冬季陽氣閉藏，寒氣重，故人需早點睡晚點起，等太陽出來再起床。
關于何時為早睡，何時是夜臥，我們看中國文化，將戌時（晚上七點到九點）稱為黃昏，亥時（晚上九點到十一點）稱為人定，也就是說黃昏之后人就該停止活動，需要“入定”去了。所以春夏睡眠時間稍微晚一點，也不要晚于晚上十點，秋冬早一點，九點左右適宜。
現在由于生活節奏的不同，一般都較晚睡覺，但也不要晚于晚上十點半。子時（晚上十一點到凌晨一點）稱為夜半，已經是夜已至半，子時是人體心腎相交的時刻，依現代的語言來講，是人體充電最重要的時刻。如果此時人體處于深睡眠狀態，就很容易能量得到補充。如果此時仍在活動，心腎就不容易相交，水火就不容易既濟，就會體現耗水生火，人體就容易透支，長此以往，逐漸身體就會腎陰虛火旺，以后想要調整睡眠，想早點休息都睡不著了。
至于早晨幾點起床，最好是早晨起床后感覺神清氣爽，精力充沛。但現在對于都市人來講，幾乎是很少的了。依《黃帝內經》而言，春夏秋需早起，寅時（凌晨三點到五點）平旦，太陽光在地平線下逐漸透出光亮來，卯時（早上五點到七點）日出，如若早起，五至六點即可。當然，如果是黃昏即臥，寅時一般自然也能醒轉了，寅時起也可以的。睡眠重在子丑時分。如果是冬季，則需要卯時日出時起床。這點估計都市生活的人也較難以做到。但有些老年人，冬季也起的很早，天還未有光亮的時候，就去爬山，遛公園之類的，實際這樣是不利于身體健康的。冬季太陽未出，陰氣很重，太陽未出前活動老年人更容易感受陰寒之氣，從而損傷身體陽氣。
《內經》中對于睡眠時間要求均是要人體適應一天中陽氣的變化，一天陽氣的變化也同四季生長收藏，故人也應如此。
除了睡眠，我們繼續看一下身心其它方面如何調整以適應四時之氣化的。
春三月，……廣步于庭，被發緩形，以使志生，生而勿殺，予而勿奪，賞而勿罰，此春氣之應，養生之道也。
春季，陽氣生發，故廣步于庭，早晨起床要活動活動，舒展下筋骨。被發緩形，頭發披散開，身形放緩，不要束縛得太緊，心理上也放輕松，做事不要急急忙忙，這樣才有利于陽氣的生發。以使志生，此處志為情志，以便讓情志舒展。中國有句俗語“一年之計在于春”，春季陽氣上升，人也會心境舒展，開始謀劃一年的事業，而“廣步于庭，被發緩形”則是以形體的運動以配合陽氣，從而會使心理上也心情振奮，朝氣蓬勃。這同時也說明了身體是會影響心理的。心理的健康同時也需要身體的和調。當然，后續《黃帝內經》中也同樣會揭示，心理也同時是影響身體的，兩者相互影響，在某些情況下，都可能成為致病的主因。
春三月，生而勿殺，予而勿奪，賞而勿罰，春三月萬物發生，促其生而不殺害，多給予而不掠奪，重獎賞而不懲罰。所以古禮有秋獵春不獵，“勸君莫打三春鳥”之說，皆是促進萬物生長之道，故適應當春發生之氣，為“養生之道”。
夏三月，……無厭于日，使志勿怒，使華英成秀，使氣得泄，若所愛在外，此夏氣之應，養長之道也。
夏季晝永，陽氣上騰，人易生厭煩，易生恚怒，故心理上需自我調節，“無厭于日，使志勿怒”。使華英成秀，萬物花發葉茂，榮盛秀美，當促其長，而不可過伐花草林木。使氣得泄，因夏季陽氣開發，身體內部的陽氣也需從腠理皮膚透發而出，故曰使氣得泄。夏季陽氣外發，情志順應陽氣外發，故若所愛在外。這是順應夏季陽氣外發之“養長之道”。
這里談到一個泄字。中醫上有泄，也有瀉，對這兩個字的內涵需要廓清一下認知。如我們常用的詞，泄露不能寫成瀉露，一瀉千里不能寫成一泄千里。這兩個字有明確的區別。泄的力量是從中往外的方向，可以是上泄，也可以是下泄，也可以是從中間往四面八方泄，它的重點是從內往外，從中往外。而瀉的力量不可以指向四周向上，瀉的力量是向下的。瀉的另外一個意思，瀉與補相對，增加謂之補，減少謂之瀉。這里的“使氣得泄”則是指身體的陽氣從身體的腠理皮膚通透出去，方向是從內而外。
秋三月，……使志安寧，以緩秋刑，收斂神氣，使秋氣平，無外其志，使肺氣清，此秋氣之應，養收之道也。
秋氣肅殺，陽氣下降，情志需安寧清凈，神氣內斂而不外放，以防秋氣束縛克伐而使情志抑郁，這樣人體肺氣才更容易清肅下降，陽氣才更容易回收。這是順應秋季收肅之氣的“養收之道”。
冬三月，……使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就溫，無泄皮膚，使氣亟奪。此冬氣之應，養藏之道也。
冬季陽氣潛藏，情志宜內藏不宜外露，情志內斂，故“使志若伏若匿，若有私意，若已有得”。去寒就溫，冬季需防止寒氣侵入，故應去寒就溫，但也不能溫度過高，以使陽氣不藏而泄，故曰“無泄皮膚”，若是溫度過高，身體氣機轉藏為泄，則寒氣更易侵入，侵占陽氣的散布范圍，故會“使氣亟奪”。
有人學習《黃帝內經》這段內容，拿“無泄皮膚”作為依據，認為刮痧、拔罐是瀉，冬季應該藏不應該瀉，所以認為冬季不可以刮痧，拔罐。這樣的觀點實是只明其一，不明其二。
先談一下《內經》文中的含義，冬季閉藏，是要收藏陽氣，但冬季寒氣重，身體容易被寒氣侵襲，人反而會生病，故需去寒就溫，但這個“就溫”，不能使溫度太高，若是溫度太高，人體的陽氣則由潛藏轉為外泄了。這個泄，同上面“使氣得泄”的泄字同意，是指陽氣外泄，不是補瀉之瀉。
另外，刮痧拔罐雖然是瀉法，但也不是瀉除的人體陽氣。有人認為冬季刮痧，就把陽氣泄出去了，這個觀點實在有欠考慮。一是一般上來講，刮痧并不會泄除人體的陽氣，而是溫度達到一定的高度，人體的陽氣才會從藏的狀態轉為泄的狀態。二是冬季陽氣是內潛的，體表反而是容易被寒氣侵入的，陽在內寒在外，一旦刮痧，怎么可能會出現刮一下，外在的寒氣未動，內里潛藏的陽氣反而泄露了？如果要達到泄露陽氣的程度，也需要先把外寒去掉才有可能。
所以，拿“無泄皮膚”作為依據，認為冬季刮痧、拔罐會泄人體的陽氣，在醫理上是說不通的。
冬季閉藏是閉藏的陽氣，不是閉藏的寒氣。有些人身體弱，冬季陽氣內潛了，寒氣也同樣隨之深入了。我們一般都有這樣的經驗，在每年的小寒大寒時節，天氣最冷的時候，往往是老人過世最多的時候。為什么？陽氣衰弱，寒邪侵入，會使得心火減弱，血液流通減弱，各種疾病發作均會加重，故此時老人過世的最多。原因何在？寒氣侵入則是至關重要的外因。
所以，越是冬季，越需要“去寒就溫”，刮痧拔罐艾灸以祛除寒氣，是冬季養生保命的重要舉措。
當然，冬季刮痧拔罐，也需要注意，不能在寒冷的環境下直接就刮痧拔罐了，那樣的確容易刮痧拔罐后再次受寒，需在溫暖的環境下刮痧拔罐，以防止再次受寒。另外，刮痧拔罐也不可過度。刮痧拔罐后，身體的氣血的確會有部分充布到刮痧拔罐的部位，若是過度的刮痧拔罐，身體調動的氣血太多，則不利于冬季陽氣的收藏。
四季氣化春生夏長秋收冬藏，氣化正常，人體也不容易生病，四季氣化失常，人體也易隨之生病。我們看此篇原文介紹:
春三月，……逆之則傷肝，夏為寒變，奉長者少。
夏三月，……逆之則傷心，秋為痎瘧，奉收者少，冬至重病。
秋三月，……逆之則傷肺，冬為飧泄，奉藏者少。
冬三月，……逆之則傷腎，春為痿厥，奉生者少。
這里提到的是四季氣化不足所產生的藏腑疾病，若是四季氣化過度也同樣會造成不同的疾病。《內經》中后續篇章會有介紹。
春三月，……逆之則傷肝，夏為寒變，奉長者少。
春三月，逆之則傷肝，則是木氣不能正常生發，氣化不足，則肝氣弱，春季人容易生肝膽疾病。比如今年丁酉年中運木運不及，陽明燥金司天，春季則木氣生發力弱，故肇生腹瀉，肩井痛、脅下痛，腹股溝痛等木氣生發無力之病。由于木氣虛，陽氣生發減弱，夏季陽氣不能進一步盛大榮升，故夏季陽氣不足，容易被寒氣侵入，生是長之資，生之氣弱，故奉長者少。
夏三月，……逆之則傷心，秋為痎瘧，奉收者少，冬至重病。
夏三月，逆之則傷心，心氣不能正常明盛發散，長氣不足，則心氣弱，夏季容易生心藏疾病。比如1976丙辰年夏季，雖沒有當年的氣候資料，但76年夏季出生的人大都寒氣也重，心氣也弱，即可說明76年夏季寒氣重，人容易有胸悶、心慌、心悸，手熱心熱等心藏疾病。夏季長氣不足，長氣為收之資，長氣不足，故奉收者少。因心氣弱，故冬至重病，這里的冬至不是指冬至這個節氣，而是冬季到了，寒水嚴重克伐心氣，故冬至重病。其它三季的行文都沒有提到到什么時節重病，唯有夏季逆之而心氣弱提到冬至重病，這是突出保養心氣的重要性。
夏三月，……逆之則傷心，秋為痎瘧。秋為痎瘧，是一個較為難理解的難點。
痎瘧一般解釋成瘧疾的通稱，也有指經久不愈的老瘧。瘧為寒熱休作的疾病，即按時發燒發冷的疾病。
在《素問·瘧論篇第三十五》中有對痎瘧的詳細介紹：“帝曰：何氣使然？愿聞其道。岐伯曰：陰陽上下交爭，虛實更作，陰陽相移也。”這里講到所謂痎瘧是陰陽上下交爭，痎可以解釋成陰陽不僅交爭，且陰陽膠結不開的狀態，瘧則是還沒達到陰陽膠結不開的狀態，僅是陰陽交爭的狀態。
那么為什么夏季心氣不足，秋季易生痎瘧呢？是由于夏季本應火氣旺盛，腠理皮膚通透，陽氣外發，陽氣外發后到秋季陽氣反而容易回收，現在夏季火氣弱，陽氣不能順利外發，則到秋季也不能順利回收，到秋季由于秋氣的力量將陽氣向內回收，但陽氣不能順利回收，則會產生陰陽交爭甚至陰陽膠結的狀態，故秋季易發痎瘧。
秋三月，……逆之則傷肺，冬為飧泄，奉藏者少。
秋季金氣旺盛，將陽氣回收，若是收氣不足，則容易引發肺病，例如咽干，氣短，易咳嗽等問題。如若收氣不足，陽氣不能順利回收，則冬季所藏之陽氣也少，故奉藏者少，冬季內里陽氣不足，故冬季容易產生飧泄的疾病。飧泄，即夕食早上可見，晚上吃的東西沒有消化早上還會拉出來，這是內里陽氣不足，消化力弱的體現。若是冬季陽氣內藏充足，則冬季的消化能力增強，所以有“冬令進補”之說，即因冬季陽氣內藏，消化力強的緣故。
冬三月，……逆之則傷腎，春為痿厥，奉生者少。
冬季水氣旺盛，陽氣閉藏在內，若是陽氣閉藏不足，春季會生發無資。冬季閉藏不足，春季奉生者少，人容易困倦乏力，沒有精神。例如去年冬季，由于在泉厥陰風木生發力量的影響，冬季閉藏能力不足，故逆之則傷腎，腎陰不足，故很多人去年冬季體現失眠、多夢、易醒等腎陰虛癥狀，而到現在春季又生發無力，故又體現身體疲勞，困倦乏力等癥狀。
四時四氣陰陽變化對人影響至關重要，需要細心體會。看似僅僅講述四季養生原則，實則深含治病原則。這些道理明白了，許多疾病治療就有指導原則了。
好，今天就探討到這里，下周繼續研習。
【善濟中醫】
