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溫經(jīng)湯出自仲景《金匱要略》，是一首著名方劑，但因其“溫經(jīng)”的方名，多被人誤以為只能用于婦科疾患，從而限制了本方的臨床應(yīng)用及發(fā)揮。實(shí)際上，在慢性呼吸系統(tǒng)疾患中，溫經(jīng)湯多有應(yīng)用機(jī)會(huì)。
病案舉隅
案一
孫某，31歲，近3年來(lái)冬季易咳。本次因干咳無(wú)痰1月余就診，遇冷加重，咽癢，口中和，納可，二便調(diào)，無(wú)四逆。但平素易疲乏，月經(jīng)量偏少，小腹涼，無(wú)痛經(jīng)。脈沉細(xì)弱，舌尖略紅，有齒痕，苔薄。
本患者雖以咳嗽為主癥，但臨床診治仍要四診合參，結(jié)合月經(jīng)量少、小腹涼、脈沉細(xì)弱、舌胖大，考慮存在血虛有寒。故而給予溫經(jīng)湯為底方，合入半夏厚樸湯加減。具體處方如下：
吳茱萸9克，當(dāng)歸10克，白芍10克，川芎10克，黨參10克，桂枝10克，阿膠珠10克，丹皮10克，生姜10克，炙甘草6克，麥冬10克，紫蘇子10克，厚樸10克，茯苓20克，清半夏10克，7劑，水煎服。
二診，患者訴服藥5劑，咳嗽基本痊愈，后調(diào)理而安。
案二
李某，女，29歲，慢性咳嗽4年余，夜間咳嗽明顯，平臥則咳嗽，咯少量黃痰，憋氣，聞及油煙則不適。咽癢，咽痛，口干不苦，眠差，無(wú)反酸燒心，月經(jīng)量少，四肢涼，近來(lái)腹涼。小便頻，夜尿4~5行，大便偏溏，脈沉細(xì)弱，舌暗偏紅苔薄膩。輔助檢查：呼出氣一氧化氮輕度增高，肺功能大致正常。
首診給予當(dāng)歸芍藥散合半夏厚樸湯加減，癥狀減輕。三診時(shí)，咳嗽明顯減輕，但四肢涼、月經(jīng)量少、便溏、夜尿頻仍存在，故改為半夏厚樸湯合入溫經(jīng)湯。
四診時(shí)，咳已，月經(jīng)量較前增多，便溏，夜尿頻，以溫經(jīng)湯加減，處方如下：
吳茱萸10克，當(dāng)歸15克，白芍15克，川芎6克，黨參10克，桂枝10克，阿膠珠10克，丹皮10克，麥冬20克，鹿角粉2克，炙甘草6克，生牡蠣30克。
五診，諸癥改善。僅說話多時(shí)則會(huì)咽痛，脈仍偏弱，舌淡苔薄，齒痕已不明顯。繼以上方加入桔梗10克，繼續(xù)溫經(jīng)養(yǎng)血治療。
臨證體悟
溫經(jīng)湯關(guān)鍵著眼點(diǎn)在“亦主婦人少腹寒”，為病機(jī)關(guān)鍵
溫經(jīng)湯出自《金匱要略·婦人雜病》：“問曰：婦人年五十，所病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之。”其方后注曰：“亦主婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來(lái)過多，及至期不來(lái)?！睖亟?jīng)湯方：吳茱萸三兩、當(dāng)歸二兩、川芎二兩、芍藥二兩、人參二兩、桂枝二兩、阿膠二兩、生姜二兩、牡丹皮二兩（去心）、甘草二兩、半夏半斤、麥門冬一升（去心）。
本方關(guān)鍵著眼點(diǎn)在“亦主婦人少腹寒”，為病機(jī)關(guān)鍵。女子以血為先天，女性的虛多表現(xiàn)在血虛。溫經(jīng)湯中以吳茱萸、人參、桂枝、阿膠、當(dāng)歸、川芎、芍藥來(lái)溫經(jīng)養(yǎng)血益氣，半夏、生姜、甘草和胃止嘔，以麥門冬、丹皮滋陰養(yǎng)血、活血祛瘀兼清上熱。
溫經(jīng)湯中蘊(yùn)含當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯
當(dāng)歸四逆湯條文見于《傷寒論》351條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！薄秱摗?52條：“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之?！碑?dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯以桂枝湯為底方，主癥為手足厥寒、脈細(xì)欲絕、內(nèi)有久寒，方中細(xì)辛、通草祛飲，故方證屬于血虛有寒而兼水飲內(nèi)停較為明顯。病在太陰，因桂枝湯治太陽(yáng)表，故經(jīng)方名家馮世綸教授認(rèn)為本方證當(dāng)屬太陽(yáng)太陰合病。溫經(jīng)湯包含有桂枝、白芍、當(dāng)歸、吳茱萸、生姜，故可以看作當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯去細(xì)辛、通草、大棗，加味而成溫經(jīng)湯。溫經(jīng)湯證以血虛有寒為主，而水飲不著，故去細(xì)辛、通草。因此溫經(jīng)湯的臨床病機(jī)包含有當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯方證，即存在手足厥寒、脈細(xì)欲絕、內(nèi)有久寒。
溫經(jīng)湯中蘊(yùn)含吳茱萸湯
仲景論吳茱萸湯的條文共4處?！秱摗?43條：“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。”《傷寒論》309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！薄秱摗?78條：“干嘔吐涎沫、頭痛者，吳茱萸湯主之?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病》：“嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之?！眳擒镙菧剿帪椋簠擒镙?洗)一升、人參三兩、生姜(切)六兩、大棗(擘)十二枚。故可以看作吳茱萸湯去大棗，加味而成溫經(jīng)湯。吳茱萸湯證為太陰病，陰寒內(nèi)盛、水飲上逆而致嘔吐、吐利、頭痛等主癥，且4條條文均有嘔、吐的癥狀，且溫經(jīng)湯在吳茱萸湯的基礎(chǔ)上，加入半夏增強(qiáng)和胃止嘔。因此可以推測(cè)溫經(jīng)湯亦多有嘔、吐的消化道癥狀。
溫經(jīng)湯中蘊(yùn)含麥門冬湯
麥門冬湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”方藥組成為：麥門冬、半夏、人參、甘草。故可以看作麥門冬湯去粳米、大棗，加味而成溫經(jīng)湯。麥門冬甘寒滋陰潤(rùn)燥，當(dāng)有火逆上氣的癥狀，多表現(xiàn)為口干，故溫經(jīng)湯條文有“手掌煩熱，唇口干燥”的癥狀。當(dāng)理解為血虛血瘀日久則多伴有郁熱，所以溫陽(yáng)養(yǎng)血的同時(shí)，合入麥門冬湯。麥門冬甘寒生津潤(rùn)燥，丹皮涼血活血，若血虛郁熱明顯，麥門冬量可適當(dāng)增大。溫經(jīng)湯病屬厥陰上熱下寒，其中本方的清上熱主要在麥冬、丹皮，麥冬甘寒滋潤(rùn)，量大可以清熱，如后世增液湯。因熱為虛熱，并非實(shí)熱，故仲景并不加入柴胡、黃芩、石膏、知母之類。
本方重在溫經(jīng)養(yǎng)血
女子以血為先天，女性的虛，多體現(xiàn)在血虛上，臨床多表現(xiàn)為脈細(xì)弱，月經(jīng)量少或月經(jīng)不調(diào)，或痛經(jīng)，或腹涼，多有手足涼，甚則手足厥寒等。因此本方重在溫經(jīng)養(yǎng)血。溫經(jīng)湯除蘊(yùn)含有上述方劑外，亦可認(rèn)為方中蘊(yùn)含有炙甘草湯、當(dāng)歸芍藥散方義。亦可看做炙甘草湯去干地黃、火麻仁，加味而成溫經(jīng)湯。因方中有當(dāng)歸、芍藥、川芎，也可看作含有一半的當(dāng)歸芍藥散。
溫經(jīng)湯方藥藥味較多，但從其方中包含有當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、吳茱萸湯、麥門冬湯、炙甘草湯、當(dāng)歸芍藥散等，可以看出其歸屬于半表半里陰證的厥陰病，病機(jī)為血虛內(nèi)寒而伴有郁熱，從而表現(xiàn)為上熱下寒，下寒常見癥狀有四逆、舌淡脈沉細(xì)弱等為表現(xiàn)，在女性多見月經(jīng)量少、小腹涼等，上熱則多有口干或心煩。若口干等上熱明顯，可增大麥冬劑量。
總之，整體觀念與辨證論治是中醫(yī)學(xué)兩大基本特點(diǎn)，在呼吸系統(tǒng)疾患的診治中，雖以咳痰喘等為主訴，但臨證時(shí)仍要四診合參，整體辨治，強(qiáng)調(diào)整體治療基礎(chǔ)上注重呼吸系統(tǒng)癥狀的改善。慢性呼吸系統(tǒng)疾患如慢性咳嗽等，多存在內(nèi)傷（里虛），需要重視內(nèi)傷疾患的解決。而女性的里虛多表現(xiàn)在血虛有寒，所以女性的慢性咳嗽等疾患，多有溫經(jīng)湯的應(yīng)用機(jī)會(huì)。方名為溫經(jīng)湯，但本方并不僅僅用于婦科疾患，男性患者若有適應(yīng)證，同樣可以應(yīng)用。
*文中方藥應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用
作者：馬家駒首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
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