妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM），PGDM 包括在孕前已確診和妊娠期首次被發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者。據(jù)估計孕婦中 6%～7% 并發(fā)糖尿病，且其中大約 90% 為妊娠期糖尿病。并發(fā)妊娠糖尿病的孕婦其發(fā)生妊娠高血壓、先兆子癇，以及胎兒發(fā)生巨大兒、新生兒低血糖、高膽紅素血癥的風(fēng)險增加。并發(fā)妊娠糖尿病的女性之后發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險是增加的。
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PGDM 與 GDM 的診斷
1. PGDM 的診斷：
（1）妊娠前已確診為糖尿病的患者；
（2）妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦，妊娠期血糖升高達(dá)到以下任何一項
空腹血漿葡萄糖（FPG）≥ 7.0 mmol/L
75 g 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）服糖后 2 h 血糖 ≥ 11.1 mmol/L
伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機(jī)血糖 ≥ 11.1 mmol/L
糖化血紅蛋白（HbAlc）≥ 6.5%（采用美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化項目，NGSP），但不推薦妊娠期常規(guī)用 HbAlc 進(jìn)行糖尿病篩查
2. GDM 的診斷步驟：
（1）在妊娠 24～28 周以及 28 周后首次就診時根據(jù)空腹血糖情況確定是否行 OGTT 試驗：FPG ≥ 5.1 mmol/L，可以直接診斷 GDM，不必行 OGTT；FPG<4.4 mmol/l，發(fā)生="" gdm="" 可能性極小，可以暫時不行="" ogtt；4.4="" mmol/l="" ≤="" fpg＜5.1="" mmol/l="" 時，應(yīng)盡早行="">
（2）OGTT 試驗：OGTT 試驗前連續(xù) 3 天正常飲食，禁食至少 8 h，5 min 內(nèi)口服含 75 g 葡萄糖的液體 300 ml。服糖前及服糖后 1 h、2 h，3 項血糖值應(yīng)分別低于 5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一項血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為 GDM。
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妊娠期血糖控制目標(biāo)
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血糖監(jiān)測
新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測血糖 7 次，包括三餐前 30 min、三餐后 2 h、22：00 血糖（即血糖輪廓試驗）；血糖控制穩(wěn)定者，每周應(yīng)至少行血糖輪廓試驗 1 次，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素用量；不需要胰島素治療的 GDM 患者，在隨診時建議每周至少監(jiān)測 1 次全天血糖，包括 FBG、三餐后 2 h、22：00 血糖共 5 次。
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飲食管理
對妊娠糖尿病孕婦進(jìn)行飲食治療的目標(biāo)是使其血糖正常化、預(yù)防酮癥發(fā)生、保持適當(dāng)?shù)捏w重增加，并對胎兒的健康有所貢獻(xiàn)。
1. 基于孕前體質(zhì)指數(shù)推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體質(zhì)量增長標(biāo)準(zhǔn)如下
注：妊娠所需能量（kcal/d）= 能量系數(shù)（kcal/kg）×理想體質(zhì)量（kg），理想體質(zhì)量（kg）= 身高（cm）-105。多胎妊娠者，在此基礎(chǔ)上每日增加 200kcal 能量攝入。
2. 營養(yǎng)結(jié)構(gòu)
推薦飲食碳水化合物攝入量占總能量的 50%～60%，優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物且應(yīng)盡量避免食用蔗糖等精制糖；飲食蛋白質(zhì)攝人量占總能量的 15%～20%；脂肪攝人量占總能量的 25%～30%；膳食纖維推薦每日 25～30 g；維生素及礦物質(zhì)量均有所增加。每日食物種類盡可能多樣化，如不同顏色蔬菜 5～8 種，水果 2～4 種，堅果 1～2 種，有計劃的增加粗糧、薯類、牛奶、雞蛋、精瘦紅肉、海魚、橄欖油及新鮮水果、蔬菜、藻類食物等。
3. 餐次的合理安排
少量多餐、定時定量進(jìn)餐。3 頓正餐加 2～3 次加餐，早、中、晚三餐的能量應(yīng)控制在每日攝入總能量的 10%～15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占 5%～10%，有助于防止餐前過度饑餓。
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合理運動
對于沒有運動禁忌證的孕婦，每周應(yīng)保持 150 min 及以上的中等強(qiáng)度運動， 對于既往沒有規(guī)律運動的孕婦，運動持續(xù)時間可從 10 min 逐步延長至 30 min，頻率為 3～4 次/周。為了防止低血糖的發(fā)生，建議進(jìn)食 30 min 后運動，保持心率＜120 次/min，有先兆流產(chǎn)或合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者不適于運動。當(dāng)血糖＜3.3 mmol/l 或＞13.9 mmo/l 時，應(yīng)停止運動。運動可選擇有節(jié)奏的項目，如散步、上肢運動等，避免劇烈運動。
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藥物治療
胰島素為妊娠期間血糖控制的一線用藥，美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的胰島素類似物有門冬胰島素、賴脯胰島素、地特胰島素；我國目前推薦使用且通過我國國家食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）批準(zhǔn)的胰島素類似物為門冬胰島素與地特胰島素。
1. 妊娠期胰島素的治療方案
（1）基礎(chǔ)胰島素治療：空腹血糖高的孕婦，選擇中效胰島素睡前皮下注射；睡前注射中效胰島素后空腹血糖已經(jīng)達(dá)標(biāo)但晚餐前血糖控制不佳者，可選擇早餐前和睡前 2 次注射，或者睡前注射長效胰島素。
（2）餐前超短效或短效胰島素治療：餐后血糖升高的孕婦，進(jìn)餐時或餐前 30 min 注射超短效或短效人胰島素。
（3）胰島素聯(lián)合治療：即三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。是目前應(yīng)用最普遍的一種方法。由于妊娠期餐后血糖升高顯著，一般不推薦常規(guī)應(yīng)用預(yù)混胰島素。
2. 妊娠期胰島素應(yīng)用的注意事項
（1）懷孕最初的 3 個月里，由于孕婦胰島素敏感性改變不明顯，所以胰島素使用量比較小，胰島素初始使用應(yīng)從小劑量開始，0.3～0.8 U/（kg·d）。胰島素分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調(diào)整后觀察 2～3 d 判斷療效，每次以增減 2～4 u 或不超過胰島素每天用量的 20% 為宜，直至達(dá)到血糖控制目標(biāo)。
（2）胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理：夜間胰島素作用不足、黎明現(xiàn)象和 Somogyi 現(xiàn)象均可導(dǎo)致高血糖的發(fā)生。前 2 種情況必須在睡前增加中效胰島素用量，而出現(xiàn) Somogyi 現(xiàn)象時應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。
（3）妊娠過程中機(jī)體對胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠 32～36 周胰島素需要量達(dá)高峰，妊娠 36 周后稍下降，應(yīng)根據(jù)個體血糖監(jiān)測結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量。
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胰島素注射及心理治療
胰島素注射優(yōu)先選擇的部位是腹部，在距肚臍 3～5 cm 兩側(cè)的一個手掌的距離內(nèi)注射；至 26 孕周時因子宮不斷增大，皮下脂肪減少，在腹部注射胰島素時可能傷及腹內(nèi)胎兒，此時可選擇大腿的前面或外側(cè)面、手臂外 1/4 處和臀部。注射部位應(yīng)經(jīng)常輪換，以免反復(fù)注射引起皮下脂肪增生和硬結(jié)。妊娠期間應(yīng)個體化治療的同時還要關(guān)注患者的心理，對于病情的過度擔(dān)心可能造成睡眠不佳、焦慮等心理精神問題，更加不利于血糖控制，應(yīng)及時給予心理治療。
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產(chǎn)后及早母乳喂養(yǎng)及定期復(fù)查
母乳喂養(yǎng)可減少產(chǎn)婦胰島素的應(yīng)用, 有助于預(yù)防兒童肥胖、2 型糖尿病等，鼓勵母乳喂養(yǎng)。妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)高血糖者應(yīng)在產(chǎn)后 6～12 周行 OGTT 評估代謝狀態(tài)，即使產(chǎn)后評估血糖正常，該類人群未來發(fā)展為糖尿病及心血管疾病等的風(fēng)險仍然較高，以后至少每 3 年復(fù)查 1 次。
