2019年3月17日，《2019ACC/AHA心血管疾病一級預(yù)防指南》在第68屆美國心臟病學(xué)會科學(xué)年會上正式發(fā)布。
心血管疾病一級預(yù)防，指在未罹患心血管疾病的人群中，為預(yù)防疾病發(fā)生而采取的預(yù)防措施。
此次新指南是對2013年心血管風(fēng)險評估指南、2013年生活方式指南、2013年超重和肥胖指南、2017年高血壓指南、2018年膽固醇指南這5部權(quán)威指南涉及一級預(yù)防內(nèi)容的整合與完善。
新指南中提出的關(guān)鍵建議包括合理膳食、增加運動、避免吸煙、保持體重、管理已知危險因素等，內(nèi)容與現(xiàn)行指南相比沒有太大變化。此外，新指南變化最大的當(dāng)屬對于阿司匹林的推薦，只推薦用于心血管事件高危而出血風(fēng)險較低患者的一級預(yù)防，而且推薦級別僅為IIb級。
小M結(jié)合指南原文、指南制定者以及心血管領(lǐng)域?qū)＜业挠^點為大家進行較為全面的解讀。
動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）預(yù)防工作的總體建議
指南開頭便提到，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是當(dāng)今全球范圍內(nèi)致死、致殘的主要原因，但很大程度上是可以預(yù)防的。本指南是一個全面的ASCVD一級預(yù)防的指導(dǎo)文件。
指南特別強調(diào)生活方式干預(yù)和風(fēng)險評估在預(yù)防ASCVD中的作用。提出以患者為中心的綜合ASCVD預(yù)防方法，強調(diào)團隊協(xié)作，與患者的共同決策和考慮各種社會因素。
針對血管性疾病日益嚴(yán)峻的防控形勢，國內(nèi)學(xué)者也逐漸認識到單個疾病研究和治療的局限性，開始著眼此類疾病的系統(tǒng)性及病理特征的共性，提出了以動脈粥樣硬化為共同病理特征的‘泛血管疾病’這個新的概念。葛均波院士牽頭成立了中國泛血管醫(yī)學(xué)聯(lián)合協(xié)作組，同時ASCVD防治藍皮書、專家共識也發(fā)布在即。從患者整體的角度，開展多學(xué)科全方位的預(yù)防和診治，實現(xiàn)我國心腦血管事件拐點的早日到來。
心血管風(fēng)險評估：摒棄宿命論，防患于未然
新版指南對于危險分層和危險因素的界定，與以往相比有所改變。
以往將10年ASCVD風(fēng)險＜5%定義為低危，5%~10%為中危，＞10%則考慮為高危。
在新版指南中，將10年ASCVD風(fēng)險＜5%定義為低危，5%~＜7.5%為邊緣性風(fēng)險（borderline risk），≥7.5%~＜20%為中危，≥20%為高危。危險分層是按照這種方式進行的劃分。危險分層基于匯總隊列方程（pooled cohort equations，PCE），適用于40~75歲的成年人。
根據(jù)指南，任何預(yù)防首次心血管疾病（即一級預(yù)防）的努力最好應(yīng)從對個人風(fēng)險的全面評估開始——即評估其動脈發(fā)生阻塞從而導(dǎo)致心臟病發(fā)作、卒中或死亡的可能性有多大。所有患者應(yīng)與健康管理團隊討論其當(dāng)前的健康習(xí)慣和心血管疾病的個人風(fēng)險，并根據(jù)當(dāng)前的證據(jù)和個人偏好共同確定預(yù)防心血管疾病的最佳方法。
2019年AHA/ACA心血管疾病一級預(yù)防指南聯(lián)合主席Roger S.Blumenthal博士說：
“我們現(xiàn)在有充分的證據(jù)證明如何通過體檢和詳細的病史來識別高危人群，并且對于那些處于臨界風(fēng)險的人群，有其他方法可以幫助我們確定哪些人處于更高的風(fēng)險中且應(yīng)該通過及時干預(yù)，如早點服用他汀類藥物，來預(yù)防心血管事件。”
“在過去，很多人可能持有一種宿命論的態(tài)度，認為他們遲早會出現(xiàn)心臟問題，但事實上，大多數(shù)心血管事件都是可以預(yù)防的。”
改變生活方式：健康的生活方式使我們終生受益
該指南強調(diào)健康的生活方式是預(yù)防心臟病的基石，并在最新研究的基礎(chǔ)上提供實用的建議。
Blumenthal博士以及約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院心臟病學(xué)教授Kenneth Jay Pollin說：
改變生活方式可以預(yù)防超過80%的心血管事件，但在實施這些策略和控制其他風(fēng)險因素方面常常會遇到困難。
◆健康飲食
指南建議多攝取進蔬菜、水果、豆類、堅果、粗糧和魚類等：
同時限制鹽、飽和脂肪、油炸食品、加工肉類和甜味飲料的攝入：
在飲食計劃方面，可采用地中海飲食、短跑飲食和素食飲食等特定飲食計劃。
◆運動和定期鍛煉
目前，只有一半的美國成年人得到了足夠的鍛煉。
指南建議每周至少進行150分鐘的中等強度運動或75分鐘的高強度有氧運動，如快步走、游泳、跳舞或騎自行車。
對于那些不愛運動的人來說，即使做不到推薦的運動量，任何小的活動都比一直坐著不動要好，每天忙碌的生活中可以適當(dāng)進行10分鐘的高強度活動。久坐可以抵消鍛煉帶來的獲益。
◆控制體重
新版指南主要側(cè)重于超重和肥胖的生活方式干預(yù)，強調(diào)減肥干預(yù)措施應(yīng)謹慎實施，注重個性化，特別是在老年人中，以避免產(chǎn)生肌肉量減少或營養(yǎng)缺乏等有害影響。
對于超重或肥胖的人來說，通過全面的生活方式干預(yù)，只要減掉5%到10%的體重就能顯著降低罹患心臟病、卒中和其他健康問題的風(fēng)險。
◆避免吸煙及接觸二手煙
幾乎1/3心臟病死亡歸因于吸煙或接觸二手煙，即使少量吸煙也會增加急性心肌梗死的風(fēng)險。
因此應(yīng)該根據(jù)每個人的情況制定個體化的戒煙方案，和/或使用經(jīng)批準(zhǔn)的戒煙藥物嘗試戒煙。此外，指南還提出電子煙可能會增加心血管和肺部疾病風(fēng)險。
保護血管，預(yù)防“三高”
新指南中關(guān)于降糖、降膽固醇、降壓方面的推薦建議，與現(xiàn)行指南無太大差別。
◆降糖
2型糖尿病是心血管疾病最嚴(yán)重的危險因素之一，可使心血管風(fēng)險增加約2倍。
對于患有2型糖尿病的成年人來說，改變生活方式（如改善飲食習(xí)慣和增加運動）的建議是至關(guān)重要的。如果需要藥物治療，二甲雙胍仍被推薦為一線降糖藥物，然后考慮鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑或胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑。
◆降脂
新指南從2018年美國降膽固醇治療臨床實踐指南中摘選了部分內(nèi)容。
指南建議對于低密度脂蛋白膽固醇升高（≥190 mg/dL）、年齡在40~75歲的糖尿病患者，以及經(jīng)臨床醫(yī)生與患者風(fēng)險討論后確定有足夠高ASCVD風(fēng)險的患者，他汀類藥物治療是一級預(yù)防的一線治療方案。
◆降壓
新指南中關(guān)于血壓管理的推薦建議摘自2017年美國高血壓臨床實踐指南。
指南強調(diào)對所有血壓升高或高血壓的成年人進行非藥物干預(yù)。對于需要藥物治療的患者，目標(biāo)血壓一般應(yīng)<130/80 mmHg。
關(guān)于阿司匹林的應(yīng)用：下調(diào)推薦等級引波瀾
關(guān)于阿司匹林的應(yīng)用，是新指南中最值得關(guān)注的內(nèi)容。
幾十年來，阿司匹林已成功用于ASCVD的二級預(yù)防，并得到廣泛推薦。但由于較高的出血風(fēng)險和預(yù)防心臟病發(fā)作的證據(jù)不足，阿司匹林在心血管病一級預(yù)防中的作用一直存在爭議。隨著2018 年 ASCEND 研究、ARRIVE 研究和 ASPREE 三項研究結(jié)果的相繼公布，使得阿司匹林在一級預(yù)防中的應(yīng)用價值受到更大挑戰(zhàn)。
最新薈萃分析的發(fā)表，也對阿司匹林在一級預(yù)防中的作用不利。
在年齡大于70歲或65歲人群的一級預(yù)防中，阿司匹林與安慰劑組相比并不明顯降低ASCVD事件，但卻顯著增加了出血和死亡率：
基于這些研究證據(jù)，本指南提出了科學(xué)的指導(dǎo)建議，即阿司匹林不應(yīng)常規(guī)用于幫助那些沒有已知心血管疾病的人預(yù)防心臟病和卒中，下調(diào)了無動脈粥樣硬化性心血管疾病患者中應(yīng)用阿司匹林的推薦力度：
對于年齡40~75歲、CVD風(fēng)險高但出血風(fēng)險不增高的成年人，可以考慮采用低劑量（75~100 mg/d）阿司匹林進行CVD一級預(yù)防（推薦級別IIb，證據(jù)水平A）。
對于年齡70歲以上的成年人，低劑量（75~100 mg/d）阿司匹林不應(yīng)常規(guī)用于ASCVD一級預(yù)防（推薦級別III-有害，證據(jù)水平B-R）。
對于出血風(fēng)險增高的任何成年人，低劑量（75~100 mg/d）阿司匹林不應(yīng)用于ASCVD一級預(yù)防（推薦級別III-有害，證據(jù)水平C-LD）。
Blumenthal博士說：
“臨床醫(yī)生應(yīng)該非常慎重地為沒有心血管疾病的人開阿司匹林處方。與推薦阿司匹林相比，優(yōu)化生活習(xí)慣、控制血壓和膽固醇更為重要。阿司匹林應(yīng)僅限于心血管疾病風(fēng)險很高而出血風(fēng)險低的人群。”
更受打擊的是，阿司匹林被認為在心血管病二級預(yù)防中堅如磐石的地位，也被會議中剛剛揭曉的AUGUSTUS 研究結(jié)果以及GLASSY研究（GLOBAL LEADERS子研究）結(jié)果所沖擊。
AUGUSTUS研究旨在探討伴房顫的急性冠脈綜合征患者的最佳抗栓治療策略。研究共納入4600余例患者，均接受P2Y12受體拮抗劑治療，并在此基礎(chǔ)上將患者隨機分為4組：阿哌沙班聯(lián)合阿司匹林組、單用阿哌沙班組、華法林聯(lián)合阿司匹林組、單用華法林組。結(jié)果顯示，在P2Y12受體拮抗劑治療基礎(chǔ)上應(yīng)用阿哌沙班具有最佳的獲益風(fēng)險比。
GLASSY研究納入接受PCI治療并置入藥物洗脫支架的患者，將其隨機分為兩組，一組應(yīng)用傳統(tǒng)的雙聯(lián)抗血小板（DAPT）治療，另一組先應(yīng)用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療一個月，而后單用替格瑞洛單藥治療。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的DAPT治療組相比，單用替格瑞洛組在降低全因死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中或2年緊急靶血管血運重建方面非劣于傳統(tǒng)DAPT治療組。
那么，這意味著阿司匹林從此走下“神壇”了嗎？對此國內(nèi)心血管領(lǐng)域?qū)＜野l(fā)表了不同的觀點：
顏紅兵教授
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院顏紅兵教授認為，應(yīng)用阿司匹林絕非“有病治病，無病防身”。在一級預(yù)防中，其價值十分有限。在二級預(yù)防中，尤其是在大多數(shù)接受了PCI的患者，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛，有被替格瑞洛單藥治療所取代的趨勢。隨著循證證據(jù)的不斷積累，冠心病抗血小板治療策略可能會從以阿司匹林為基礎(chǔ)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐訮2Y12為基礎(chǔ)的抗栓策略。
郭藝芳教授
河北省人民醫(yī)院
河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授則認為，雖然指南和這些新的研究結(jié)果對于阿司匹林的臨床地位形成進一步挑戰(zhàn)，但這并不意味著阿司匹林開始走下神壇，到目前為止阿司匹林仍然是最為重要的抗血小板藥物，特別是對于臨床上最為常見的穩(wěn)定性冠心病患者以及未接受支架治療的急性冠脈綜合征患者，阿司匹林治療仍將是預(yù)防血栓栓塞事件、改善患者預(yù)后的核心策略。
來源：梅斯醫(yī)學(xué)
