小編按：2型糖尿病的高患病率有目共睹，這一現象與人口老齡化和生活方式的變遷都有關系，近年來年輕患者也愈發多見。無論在門診抑或病房，無論在任何一個科室，相信都時常會遇到合并糖尿病的患者，因此每一個臨床醫生都需要了解糖尿病的基礎知識，今天，我們就來講講，如何調血糖~
點擊音頻??手把手帶你調血糖
本期主播：閑閑閑兔
控制血糖的目的并不僅限于避免糖尿病急癥，更重要的是為了降低慢性并發癥的風險，延長壽命，提高生活質量。對于大部分患者，使血糖短期達標并不困難，但如何調「好」血糖是一門學問，需要考慮很多因素。
2型糖尿病的管理包括「五駕馬車」：監測、教育、飲食、鍛煉（減重）、藥物，今天我們只談藥物，其他四駕馬車也要齊頭并進。
先給HbA1C定下小目標
一般而言，2型糖尿病患者的長期控制目標HbA1c <7.0%；（傳送門：請點擊HbA1C帶你回顧糖化血紅蛋白的相關知識~）如果患者預期壽命較長，并發癥較少，低血糖風險低，可控制在HbA1c<6.5%。如果患者預期壽命短，并發癥較多，低血糖的風險較高，可以控制在HbA1c <7.5-8.0%。
但在用HbA1c來評價患者血糖控制水平時，需要除外造成HbA1c偏倚的干擾因素。針對住院患者，我們更容易監測的是空腹血糖和餐后血糖[1,2,3]。
降糖武器十二般，你全都知道嗎
糖尿病的藥物治療包括12種：胰島素及其類似物、雙胍類、磺脲類（SU）、格列奈類（GLN）、噻唑烷二酮類（TZD）、α-葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）、胰高血糖素樣肽1受體激動劑（GLP1-RA）、二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i）、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）、胰淀粉樣多肽、多巴胺受體激動劑、膽酸螯合劑[4]。其中，后三種臨床應用較少，SGLT-2i國內未上市。GLP1-RA和DDP-4i價格相對昂貴，且尚未納入醫保范疇。
具體怎么開始治療呢，且看不同治療的推薦：
表1 不同指南對于降糖藥物的推薦[5,6,7]
注：ADA，美國糖尿病協會；EASD，歐洲糖尿病研究協會；AACE，美國臨床內分泌醫師協會；IDF，國際糖尿病聯盟；CDS，中華醫學會糖尿病學分會
藥物特點與個體化治療
降糖藥物機制總結如下：
圖1 不同降糖藥物的作用機制[8]
藥物的選擇應該個體化，需要考慮如下方面[9]：
降糖力度
低血糖風險
藥代動力學（起效時間、作用持續時間）
對體重的影響
副作用和禁忌癥
肝腎損害和心血管安全性
治療方案的維持（價格和服用方法）
上述藥物的特點總結如下：
表格2 不同降糖藥物的特點比較
還覺得不夠？需要病例實戰？不急哦，先來一個病例示范啦！
病例來啦！
病例1 ?心內科 ?
M/87，因突發意識喪失6小時住院，既往有糖尿病、冠心病30余年。目前口服二甲雙胍0.5g tid、阿卡波糖100mg tid控制，未監測血糖和糖化血紅蛋白。
入院監測：空腹血糖10mmol/L，餐后血糖16-20mmol/L；生化: ALT 35 U/L，Cr 70 μmol/L，Glu 18.8 mmol/L；ABG：pH 7.415，Lac 3.5mmol/L。Wt 80Kg，Ht 178cm。
分析
1）雖然二甲雙胍是各大指南推薦的一線首選藥物，且對于心血管有保護作用。但患者乳酸水平升高，雙胍類藥物有增加乳酸酸中毒的風險（尤其是苯乙雙胍）[10]，考慮暫停二甲雙胍治療。
2）患者病程較長，推測胰島功能可能較差，患者年齡偏大，有低血糖的風險，應用胰島素促泌劑（磺脲類和格列奈類）需格外謹慎[11]。
3）無論β細胞功能如何，均可以應用α糖苷酶抑制劑，中國人飲食結構以淀粉類為主，α糖苷酶抑制劑低血糖風險較低，若患者飲食正常，可繼續阿卡波糖100mg tid。
4）患者冠心病病史，年齡較大，TZD類藥物有體重增加、心衰、骨折、水腫的風險，不建議應用[12]。
5）患者應用兩種降糖藥物治療后血糖控制不達標，需強化胰島素治療，可以選擇的方案：
三餐前短效胰島素加睡前長效胰島素；三次預混胰島素；
持續胰島素皮下注射。每日胰島素總量為0.5-1.0 U/kg，基礎胰島素用量占全天總量的50%左右，三餐前胰島素用量占總量50%。
初始餐前胰島素劑量可平均分配，因晨起有皮質醇分泌高峰，可稍增加早餐前胰島素。
建議初始方案：甘精胰島素16U睡前+門冬胰島素8-6-6U三餐前，監測血糖譜（加測0AM、3AM血糖），先調空腹血糖，再調餐后血糖。根據空腹血糖調整睡前甘精胰島素劑量，根據餐后血糖調整餐前門冬胰島素劑量，警惕低血糖。每2-3天調節血糖至達標，每次2U[13]。
更多病例，請見下回哦！
參
