導讀
自身免疫性肝病是臨床上常見的疾病類型，主要是指由于自身免疫介導的肝臟炎癥性病變，包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原發性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis，PBC）和原發性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）。
本文主要圍繞自身免疫性肝病的臨床表現、診斷、并發癥、治療方法進行簡要介紹。
?AIH：臨床表現多樣，一般表現為慢性、隱匿起病，但也可表現為急性發作，甚至引起急性肝功能衰竭。部分AIH患者沒有任何癥狀，多因體檢發現轉氨酶水平升高而就診。部分患者可能出現疲勞、關節疼痛、惡心、腹瀉、食欲不振等癥狀，體檢可發現肝大、脾大、腹水等體征，偶見周圍性水腫。急性起病者可出現急性肝衰竭、重度黃疸和凝血酶原時間延長。
?PBC：早期患者大多無明顯臨床癥狀，但是大多數無癥狀患者會在５年內出現癥狀。最常見的臨床表現為乏力和皮膚瘙癢。PBC患者還可能出現膽汁淤積癥相關表現，如骨代謝異常、脂溶性維生素缺乏、高脂血癥等。疾病后期，患者可發生肝硬化和門靜脈高壓的一系列并發癥。
?PSC：臨床表現多樣，15%-55%的患者診斷時無癥狀。出現癥狀的患者最常見的表現可能為乏力，但無特異性。其他可能出現的癥狀及體征包括體質量減輕、瘙癢、黃疸和肝脾腫大等?；颊哌€可伴有反復發作的右上腹痛，酷似膽石癥和膽道感染。
?AIH：診斷主要基于一系列典型的臨床特征。AIH的一個診斷標志是存在自身抗體，根據自身抗體還可將AIH分為兩型：1型呈抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）、抗平滑肌抗體（anti-smooth muscle antibody，ASMA）或抗可溶性肝抗原（soluble liver antigen，SLA）陽性，2型呈肝腎微粒體抗體１型（liver-kidney-microsomal 1，LKM1）和/或肝細胞質抗體１型（liver cytosol 1，LC1）陽性。后者較少見，主要見于兒童人群。
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?PBC：當堿性磷酸酶（alkaline phosphate，ALP）升高至少為正常值上限的1.5倍，抗線粒體抗體（anti-mitochondrial antibody，AMA）陽性時，可診斷為PBC。AMA對PBC具有較高的診斷準確性?？筭p210和抗sp100在PBC診斷中具有高度特異性，但靈敏度較低。5%-10%的PBC患者PBC特異性抗體檢測呈陰性或滴度較低，需要進行肝活檢。
?PSC：在排除繼發性硬化性膽管炎證據后，PSC的診斷通常基于肝功能慢性膽汁淤積指標（ALP）異常，伴有典型的膽管造影結果（內鏡下逆行膽管造影或磁共振膽管造影顯示多灶性狹窄引起的肝內和/或肝外膽管“串珠樣”改變）。肝穿刺活檢病理的典型特征為“洋蔥皮樣”纖維化，但是較少出現。
急性AIH進展為暴發性肝衰竭是一種不常見但預后不良的并發癥。慢性AIH、PBC和PSC可在數年內進展為肝硬化，肝硬化可進一步并發門靜脈高壓和肝細胞癌。在罕見情況下，由于炎性浸潤壓迫肝小靜脈，PBC可在肝硬化前發生門靜脈高壓。PSC也可出現獨特的并發癥，包括細菌性膽管炎、膽管癌、膽囊癌和炎癥性腸病相關性結直腸癌。
?AIH：治療的總體目標是獲得肝組織學緩解、防止肝纖維化的發展和肝功能衰竭的發生，提高患者的生存期和生存質量。治療主要是通過糖皮質類固醇激素（最常用的是潑尼松）誘導緩解，以及通過免疫調節劑[如硫唑嘌呤（一線藥物）或嗎替麥考酚酯]維持緩解。類固醇在數周至數月內停藥。臨床緩解后對于免疫調節劑的停用需要極其謹慎。
?PBC：熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid，UCDA）是PBC公認的一線治療，可減緩大多數患者的疾病進展。當UCDA應答不佳時，奧貝膽酸是獲批的輔助治療，或當UCDA不耐受時，奧貝膽酸可作為單藥治療。需要注意的是，不推薦將奧貝膽酸用于失代償性肝病患者，因為不適當給藥有肝功能失代償和死亡的風險。貝特類藥物（如非諾貝特、苯扎貝特等）可能是PBC的其他潛在療法，但在正式使用之前，還需要進行更大規模的試驗。抗組胺藥、考來烯胺、利福平或舍曲林可用于治療PBC瘙癢癥。
?PSC：目前已經在PSC患者中測試了幾種藥物治療（如UCDA、免疫調節劑和抗生素）的效果，盡管其中許多藥物顯示出改善肝酶的能力，但還缺乏這些藥物降低死亡率或阻止疾病進展的有力證據。目前歐美的PSC指南均不推薦使用UCDA治療PSC。鑒于目前肝移植治療在我國廣泛使用尚存在困難，因此《原發性硬化性膽管炎診斷和治療專家共識（2015）》建議可以對PSC患者嘗試進行UCDA經驗性治療，但不推薦高劑量。
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